Regulação Assistencial

Neste contexto, os sistemas de regulação são sistemas logísticos que buscam garantir uma organização racional dos fluxos e contrafluxos de informações, produtos e usuários (BRASIL, 2017).

A regulação assistencial na rede de atenção à saúde bucal do estado do Ceará é realizada somente pelos municípios por meio de sistema informatizado nas centrais de regulação. De acordo com diretores de CEO-R, o sistema de regulação assistencial utilizado no estado é o Unisus web e os usuários acessam os Centros de Especialidades Odontológicas Regionais das seguintes formas:

 Primeira vez: apenas os municípios têm acesso à marcação;

 Retorno: o usuário que teve primeira consulta e precisa realizar outras sessões no tratamento. Esta marcação é realizada pelo CEO-R;

 Extra-cota: casos de urgência ou específicos como, por exemplo, algum paciente que não foi atendido por motivo interno ou excepcional;

 Reservado: que é livre para uso de acordo com critérios de cada diretor como, por exemplo, o paciente de ortodontia que necessita colocar separadores, e para não computar uma vaga, registra-se como reservado. Os agendamentos de “primeira vez” são exclusivos aos municípios e as marcações de vagas de “retorno”, “extra-cota” e “reservado” são permitidas aos diretores dos CEO-R para casos de tratamentos com especialidades que requerem mais de uma consulta e casos específicos referentes a protocolos especiais de suspeita de câncer de boca, por exemplo.

Considerando que os profissionais da atenção básica são responsáveis pelo primeiro contato/atendimento com o usuário e pelo encaminhamento aos centros especializados, a figura 09 esquematiza o processo de regulação assistencial no estado, de acordo com os diretores de CEO-R.

Figura 09 – Esquema do processo de regulação assistencial da AB aos serviços dos CEOs Regionais no estado do Ceará, 2018.

Fonte: Elaboração própria do autor, 2018.

De acordo com a figura 09, a partir das vagas de “primeira consulta” disponibilizadas pelo CEO-R no sistema de regulação, baseadas nas pactuações de oferta de serviços por especialidades e por municípios nas regiões de saúde, na etapa 01 cada município regula e agenda os usuários, seguidos por seus critérios de classificação de risco. Na etapa 02, o usuário agendado recebe uma guia de

encaminhamento e o boleto de marcação, que devem ser apresentados para consulta no CEO Regional.

É importante destacar que este processo ocorre de forma intra-regional, ou seja, entre os municípios de uma mesma região de saúde, onde considerando a lógica da regionalização na organização da rede, apresentam-se as equipes de saúde bucal na atenção básica nos municípios e os CEO-R em cada região de saúde do estado.

O processo de regulação da figura 09 sofre alterações em casos de suspeita de câncer de boca, principalmente relacionado ao papel dos CEOs no controle e no diagnóstico do Câncer de Boca definido pela Política Nacional de Saúde Bucal (BRASIL, 2016a), conforme figura a seguir.

Figura 10 – Esquema de protocolo especial para casos suspeitos de câncer de boca no estado do Ceará, 2018.

Fonte: Elaboração própria do autor, 2018.

Como demonstrado na figura 10, os CEO-R trabalham sob uma lógica excepcional nos casos de câncer de boca, ou seja, quando um usuário atendido na unidade básica de saúde tem suspeita de lesão, ele deve ser agendado imediatamente no CEO-R, sem necessidade de entrar em lista de espera ou sistema de regulação (etapa 1).

Para biópsia, o profissional do CEO encaminha o material colhido para o Laboratório de Patologia da Universidade de Fortaleza (UNIFOR), que é parceira da Secretaria da Saúde do Estado para realização dos laudos.

Em diagnósticos positivos de câncer de boca, o CEO preenche uma guia de referência de solicitação para a atenção terciária, que é enviada ao município (etapa 2) e, então, este usuário é encaminhado para o serviço de referência do estado (etapa 3).

Nos casos que os CEO-R reconheçam a necessidade de intervenções de maior nível de complexidade pelos serviços em hospitais com assistência odontológica, a regulação segue a caracterização da figura 11.

Figura 11 – Esquema do processo de regulação assistencial entre AB, CEOs Regionais e Hospitais de Referência no estado do Ceará, 2018.

Fonte: Elaboração própria do autor, 2018.

Segundo a figura 11, em casos de encaminhamentos que passem pelo CEO- R para a atenção terciária em saúde bucal, a etapa 01 identifica que o CEO-R deve contrarreferenciar o usuário para a AB. Na etapa 02 as equipes de saúde bucal da atenção básica encaminham o usuário pela central de regulação, de acordo com seus critérios de classificação de risco. Por último, na etapa 03, o município, através

de sua regulação, realiza o agendamento deste usuário para consultas nos hospitais de referência com assistência odontológica no estado.

As referências em saúde bucal na atenção terciária do estado concentram-se na capital Fortaleza. Este processo, ao contrário do estabelecido entre AB e CEO Regional, exige uma articulação inter-regional, onde os municípios referenciam seus usuários para hospitais nas macrorregiões de saúde, preferencialmente para a capital, considerando o Plano Diretor de Regionalização (CEARÁ, 2014a).

Especificamente sobre a necessidade de contrarreferência para AB e novo encaminhamento, alguns diretores de CEOs pontuaram que, por vezes, este fluxo estabelecido dificulta o monitoramento e o controle dos usuários na rede pelo gestor e profissional dos CEOs, principalmente nos casos de câncer de boca:

“Então assim, o paciente vem da atenção primária para atenção secundária no CEO, eu identifico que ele tem câncer de boca e que ele precisa ir para terciária, mas eu não posso pular da secundária para terciária. Então, eu preciso mandar para primária, para a primária voltar para a terciária. Então eu perco completamente o controle. Antes, nós marcávamos direto. Hoje, a gente perdeu totalmente o controle destas situações.” (D01).

Segundo avaliação dos diretores de CEO-R, ainda que o processo de regulação no estado tenha avançado nos objetivos de organização do fluxo e adoção de protocolos para acesso a procedimentos especializados, questiona-se a baixa adesão aos critérios técnicos de classificação de risco para regulação das vagas:

“É o município quem regula. Aí a gente orienta. A gente criou um critério de quem é que tem que ir primeiro e dá para o município. Mas o município não tem a obrigação. Ele paga pelas vagas dele, então

ele bota quem ele quer. Por isso, a briga no consórcio, ‘eu estou

pagando, eu boto quem eu quero’”. (D01).

Os protocolos clínicos devem ser entendidos como uma linguagem comum entre todos os níveis de atenção e, para isso, reforça-se a necessidade de um alinhamento sobre os critérios para classificação e encaminhamento, assim como a pactuação sobre as modalidades de agendamento (FIGUEIREDO; GOES; MARTELLI, 2016). De acordo com informantes-chave dos CEO-R, os protocolos são bem definidos para todas as especialidades e a realização de reuniões periódicas entre os profissionais da AB e dos CEO-R nos municípios e os processos de

acreditação dos CEO-R foram mencionados como fatores importantes na divulgação e aprimoramento constante destes protocolos na rede.

“A gente tem os protocolos clínicos de todas as especialidades e, com o processo de acreditação, a gente está atualizando em relação a nossa realidade e apresentando a toda equipe.” (D03).

“Nós, inclusive, fazemos reuniões periódicas com o pessoal da atenção básica dos municípios exatamente para estar aprimorando esses protocolos, para todas as especialidades.” (D04).

Para um diretor de CEO-R, dependendo da especialidade, os protocolos clínicos podem ser interpretados de maneira mais flexível, como no caso da endodontia, ou mais rígida, como no caso da ortodontia e prótese:

“Os protocolos são bem definidos, mas muitas vezes a gente acaba fechando os olhos. Por exemplo, para orto e para prótese é protocolo rígido, porque o paciente tem que estar todo adequado ou não começa o tratamento. Já para endodontia, às vezes, a gente fecha os olhos se não tiver, porque essa pessoa foi vista na atenção básica e foi encaminhada para fazer o agendamento. E ela não conseguiu agendamento imediato. Então ninguém vai voltar o paciente. Está descrito como o paciente deveria chegar, mas a gente deixa para lá. Mas para prótese e orto, a gente não abre mão.” (D05).

De certa forma, é possível relacionar a rigidez dos protocolos de regulação com a fila de espera entre as especialidades, onde se pode entender que aquelas que apresentam alta demanda, oferta limitada e tempo de tratamento elevado devem responder por critérios mais rigorosos para agendamento e consulta no CEO.