A POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ONCOLÓGICA

A Política Nacional de Atenção Oncológica (PNAO) atualmente é representada pela Política Nacional para prevenção e Controle de Câncer e tem por princípios e diretrizes: a) princípios gerais; b) princípios e diretrizes relacionados à promoção da saúde; c) princípios e

diretrizes relacionados à prevenção do câncer; d) princípios e diretrizes relacionados à vigilância, ao monitoramento e à avaliação; e) princípios e diretrizes relacionados ao cuidado integral; f) princípios e diretrizes relacionados à ciência e à tecnologia; g) princípios e diretrizes relacionados à educação; e h) princípios e diretrizes relacionados à comunicação em saúde.

Para a presente tese, destaca-se os princípios gerais dessa política:

I - Reconhecimento do câncer como doença crônica prevenível e necessidade de oferta de cuidado integral, considerando-se as diretrizes da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do SUS;

II - Organização de redes de atenção regionalizadas e descentralizadas, com respeito a critérios de acesso, escala e escopo;

III - formação de profissionais e promoção de educação permanente, por meio de atividades que visem à aquisição de conhecimentos, habilidades e atitudes dos profissionais de saúde para qualificação do cuidado nos diferentes níveis da atenção à saúde e para a implantação desta Política;

IV - Articulação intersetorial e garantia de ampla participação e controle social; e V - a incorporação e o uso de tecnologias voltadas para a prevenção e o controle do câncer na Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do SUS devem ser resultado das recomendações formuladas por órgãos governamentais a partir do processo de Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) e da Avaliação Econômica (AE) (BRASIL, 2013b).

Assim como, ressalta-se também a importância de se conhecer os princípios e diretrizes relacionados ao cuidado integral aos pacientes:

Art. 12. Constitui-se princípio do cuidado integral no âmbito da Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer a organização das ações e serviços voltados para o cuidado integral da pessoa com câncer na Rede da Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do SUS, com base em parâmetros e critérios de necessidade e diretrizes baseadas em evidências científicas.

Art. 13. Fazem parte do cuidado integral a prevenção, a detecção precoce, o diagnóstico, o tratamento e os cuidados paliativos, que devem ser oferecidos de forma oportuna, permitindo a continuidade do cuidado.

Art. 14. São diretrizes referentes ao diagnóstico, ao tratamento e ao cuidado integral no âmbito da Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer:

I - tratamento oportuno e seguro dos pacientes diagnosticados com câncer e lesões precursoras de forma mais próxima possível ao domicílio da pessoa, observando-se os critérios de escala e de escopo;

II - atendimento multiprofissional a todos os usuários com câncer, com oferta de cuidado compatível a cada nível de atenção e evolução da doença;

III - realização de tratamento dos casos raros ou muito raros que exijam alto nível de especialização e maior porte tecnológico em estabelecimentos de saúde de referência nacional, garantindo-se sua regulamentação e regulação; e

IV - oferta de reabilitação e de cuidado paliativo para os casos que os exijam (BRASIL, 2013a).

De forma, a atender o paciente oncológico em sua integralidade de assistência a saúde, o Instituto Nacional de Câncer (INCA), afirma que no Brasil:

Existe uma rede ampliada de hospitais habilitados no tratamento do câncer. Todos os estados brasileiros têm pelo menos um hospital habilitado em oncologia, onde o paciente de câncer encontrará desde um exame até cirurgias mais complexas. Cabe às secretarias estaduais e municipais de Saúde organizar o atendimento dos pacientes na rede assistencial, definindo para que hospitais os pacientes, que precisam entrar no sistema público de saúde por meio da Rede de Atenção Básica, deverão ser encaminhados (INCA, 2015b, p.1).

É diante das competências, das secretarias municipais e estaduais de saúde e do Ministério da Saúde, regulamentadas por meio de legislação específica (Apêndice A), que os entes federativos devem de modo a atender satisfatoriamente o paciente oncológico em todos os níveis de assistência: atenção básica, média e alta complexidade. Desse modo, cada ente federativo apresenta suas responsabilidades de forma única e solidária com os demais entes, frente a política oncológica, contudo reforça-se que se tratando dessa política e dos objetivos específicos dessa tese, algumas atribuições do Ministério da saúde, dos estados, municípios e de todos eles solidariamente, precisam ser destacadas (Quadro 14).

Quadro 14 – Responsabilidades dos entes federativos frente à Política oncológica.

Entes Responsabilidades

Prefeituras

IV - planejar e programar as ações e os serviços necessários para atender a população e operacionalizar a contratualização dos serviços, quando não existir capacidade instalada no próprio Município;

V - pactuar as linhas de cuidado na região de saúde, garantindo a oferta de cuidado às pessoas com câncer nos diferentes pontos de atenção;

VI - pactuar a regulação e o fluxo de usuários entre os serviços da rede de atenção à saúde, visando à garantia da referência e da contra referência regionais de acordo com as necessidades de saúde dos usuários;

Estados

I - definir estratégias de articulação com as Secretarias Municipais de Saúde com vistas ao desenvolvimento de planos regionais para garantir a prevenção e o cuidado integral da pessoa com câncer; II - coordenar a organização e a implantação dos planos regionais e da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do SUS;

III - coordenar o apoio aos Municípios para organização e implantação das linhas de cuidado de tumores específicos;

IV - apoiar a regulação e o fluxo de usuários entre os pontos de atenção da rede de atenção à saúde, visando à garantia da referência e da contra referência regionais, de acordo com as necessidades de saúde dos usuários;

Ministério da Saúde

IV - definir diretrizes gerais para a organização de linhas de cuidado para os tipos de câncer mais prevalentes na população brasileira;

V - elaborar protocolos e diretrizes clínicas terapêuticas de maneira a qualificar o cuidado das pessoas com câncer;

VI - realizar estudos de ATS e AE, no intuito de subsidiar os gestores de saúde e tomadores de decisões no que se refere à incorporação de novas tecnologias ou novos usos de tecnologias já existentes no SUS;

VII - estabelecer diretrizes e recomendações, em âmbito nacional, para a prevenção e o controle do câncer a partir de estudos de ATS e AE, levando em consideração aspectos epidemiológicos, sociais, culturais e econômicos do local que irá incorporar e implantar as diretrizes e recomendações; e

Entes Responsabilidades

Comum a todos os entes

I - organizar a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do SUS, considerando-se todos os pontos de atenção, bem como os sistemas logísticos e de apoio necessários para garantir a oferta de ações de promoção, prevenção, detecção precoce, diagnóstico, tratamento e cuidados paliativos, de forma oportuna, para o controle do câncer;

II - ter atuação territorial, com definição e organização da rede nas regiões de saúde, a partir do perfil epidemiológico do câncer e das necessidades de saúde;

III - reorientar o modelo de atenção às pessoas com câncer com base nos fundamentos e diretrizes desta Política e da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do SUS;

IV - garantir que todos os estabelecimentos de saúde que prestam atendimento às pessoas com câncer possuam infraestrutura adequada, recursos humanos capacitados e qualificados, recursos materiais, equipamentos e insumos suficientes, de maneira a garantir o cuidado necessário;

V - garantir o financiamento tripartite para o cuidado integral das pessoas com câncer, de acordo com suas responsabilidades;

VI - garantir a formação e a qualificação dos profissionais e dos trabalhadores de saúde de acordo com as diretrizes da Política de Educação Permanente em Saúde, transformando as práticas profissionais e a própria organização do trabalho, referentes à qualificação das ações de promoção da Saúde, de prevenção e do cuidado das pessoas com câncer;

X - promover o intercâmbio de experiências e estimular o desenvolvimento de estudos e de pesquisas que busquem o aperfeiçoamento, a inovação de tecnologias e a disseminação de conhecimentos voltados à promoção da saúde, à prevenção e ao cuidado das pessoas com câncer;

XI - realizar parcerias com instituições internacionais e com instituições governamentais e do setor privado para fortalecimento das ações de cuidado às pessoas com câncer; em especial na prevenção e detecção precoce;

XII - estimular a participação popular e o controle social visando à contribuição na elaboração de estratégias e no controle da execução desta política;

XIII - elaborar e divulgar protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas para os cânceres mais prevalentes, para apoiar a organização e a estruturação da prevenção e do controle do câncer na rede de atenção à saúde;

XVII - desenvolver estratégias de comunicação sobre fatores de risco relacionados ao câncer;

XIX - realizar a articulação interfederativa para pactuação de ações e de serviços em âmbito regional ou inter-regional para garantia da equidade e da integralidade do cuidado;

XX - realizar a regulação entre os componentes da rede de atenção à saúde, com definição de fluxos de atendimento à saúde para fins de controle do acesso e da garantia de equidade, promovendo a otimização de recursos segundo a complexidade e a densidade tecnológica necessárias à atenção à pessoa com câncer, com sustentabilidade do sistema público de saúde. Fonte: Elaboração própria.

De acordo com o quadro 14, percebe-se que a definição de diretrizes gerais para a organização da linha de cuidado do câncer é do Ministério da saúde, assim como a realização de estudos de avaliação tecnológica em saúde (ATS) e avaliação econômica (AE) e estabelecimento de diretrizes e recomendações no âmbito nacional para prevenção e controle do câncer. Porém, reforça-se que é comum a todos os entes federativos, além do

financiamento tripartite, cabe a elaboração e divulgação dos protocolos e diretrizes terapêuticas (PCDT) para os cânceres mais prevalentes, como também a regulação e o estabelecimento do fluxo dos pacientes dentro do SUS.

Para o cumprimento dessas atribuições, frente a política oncológica, faz-se necessário que os gestores públicos apresentem instrumentos capazes de monitorar os resultados dessa política e assim possam implementar medidas que promovam aumento da eficiência e eficácia dos indicadores de saúde envolvendo a oncologia. Nesse sentido, a Resolução Nº 5, de 19 de junho de 2013, traz as regras do processo de pactuação de diretrizes, objetivos, metas e indicadores que os entes federativos podem estabelecer. Segundo essa resolução (BRASIL, 2013d):

Art. 4º Os entes federados que não assinarem o COAP farão o registro, a cada ano, da pactuação das Diretrizes, Objetivos, Metas e Indicadores no sistema informatizado do Ministério da Saúde denominado SISPACTO. § 1º A pactuação regional precederá a pactuação estadual, sendo as metas municipais e estaduais registradas no SISPACTO. § 2º A pactuação seguirá o seguinte fluxo: I - pactuação municipal: a) pactuação em nível regional na Comissão Intergestores Regional (CIR) das Diretrizes, Objetivos, Metas e Indicadores correspondentes à esfera municipal, observadas as especificidades locais; b) aprovação da pactuação pelo Conselho Municipal de Saúde; e c) formalização do processo de pactuação das Diretrizes, Objetivos, Metas e Indicadores pelas Secretarias Municipais de Saúde - mediante registro e validação no SISPACTO, com posterior homologação pela respectiva Secretaria Estadual de Saúde; e II - pactuação estadual e do Distrito Federal: a) pactuação na Comissão Intergestores Bipartite (CIB) ou no Colegiado de Gestão da Saúde do Distrito Federal (CGSES/DF) das Diretrizes, Objetivos, Metas e Indicadores correspondentes, respectivamente, à esfera estadual e do Distrito Federal; b) aprovação da pactuação pelo respectivo Conselho de Saúde; e c) formalização do processo de pactuação das Diretrizes, Objetivos, Metas e Indicadores pelas Secretarias de Saúde dos Estados e do Distrito Federal mediante registro e validação no SISPACTO.

Posto isso, e diante dos princípios e diretrizes relacionados à política pública em questão e a fim de que os mesmos possam ser cumpridos de forma eficaz, evidencia-se a relevância do compromisso não só dos entes federativos, mas também dos prestadores de serviços oncológicos habilitados para atenderem a população, os quais apresentam atribuições e características específicas: UNACON, CACON e Centro de Referência de Alta Complexidade em Oncologia (quadro 15).

Quadro 15 – Caracterização dos prestadores de serviços oncológicos. Prestadores de

Serviços Oncológicos

Conceitos e características

UNACON

Ficam definidas as Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON):

Prestadores de Serviços Oncológicos

Conceitos e características

técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência especializada em oncologia, o que inclui consultas e exames para o diagnóstico diferencial e definitivo de câncer e tratamento clínico, cirúrgico e de cuidados paliativos, dos cânceres mais prevalentes no Brasil, no adulto, conforme descrito no Capítulo V desta Portaria;

II - Entende-se por UNACON com Serviço de Radioterapia o hospital habilitado que possua condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência especializada em oncologia, o que inclui consultas e exames para o diagnóstico diferencial e definitivo de câncer, e tratamento clínico, cirúrgico, radioterápico próprio e de cuidados paliativos, dos cânceres mais prevalentes no Brasil no adulto, conforme descrito no Capítulo V desta Portaria.

III - Entende-se por UNACON com Serviço de Hematologia o hospital habilitado que possua condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência especializada em oncologia, o que inclui consultas e exames para o diagnóstico diferencial e definitivo de câncer, e tratamento clínico, cirúrgico e de cuidados paliativos, dos cânceres mais prevalentes no Brasil, incluindo obrigatoriamente neste caso os cânceres hematológicos, conforme descrito no Capítulo V desta Portaria.

IV- Entende-se por UNACON exclusivo de Hematologia o hospital habilitado que possua condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência especializada e exclusiva de oncologia hematológica adulta e pediátrica (crianças e adolescentes), o que inclui consultas e exames para o diagnóstico diferencial e definitivo de cânceres hematológicos e tratamento clínico, cirúrgico e de cuidados paliativos, dos cânceres hematológicos mais prevalentes no Brasil, conforme descrito no Capítulo V desta Portaria.

V - Entende-se por UNACON com Serviço de Oncologia Pediátrica o hospital habilitado que possua condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência especializada em oncologia, o que inclui consultas e exames para o diagnóstico diferencial e definitivo de câncer, no adulto e pediátrico (tumores sólidos e hematológicos no caso de câncer em crianças/adolescentes) e tratamento clínico, cirúrgico e de cuidados paliativos, dos cânceres mais prevalentes no Brasil, conforme descritos no Capítulo V desta Portaria.

VI - Entende-se por UNACON exclusivo de Serviço de Oncologia Pediátrica o hospital habilitado que possua condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência especializada e exclusiva de oncologia pediátrica (tumores sólidos e hematológicos em crianças/adolescentes), o que inclui consultas e exames para o diagnóstico diferencial e definitivo de cânceres infantis e tratamento clínico, cirúrgico e de cuidados paliativos, dos cânceres infantis mais prevalentes no Brasil, conforme descrito no Capítulo V desta Portaria.

Prestadores de Serviços Oncológicos

Conceitos e características

CACON

Art. 2º Ficam definidos os Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON)

I - Entende-se por CACON o hospital habilitado, que possua condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência especializada em oncologia de adultos, o que inclui consultas e exames para o diagnóstico diferencial e definitivo de câncer e tratamento clínico, cirúrgico, radioterápico e de cuidados paliativos de todos os tipos de câncer, abrangendo a hematologia, conforme descrito no Capítulo V desta Portaria e ainda possua certificação de hospital de ensino;

II - Entende-se por CACON com Serviço de Oncologia Pediátrica o hospital habilitado, que possua condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência especializada em oncologia adulta e pediátrica (crianças/adolescentes), o que inclui consultas e exames para o diagnóstico diferencial e definitivo de câncer e tratamento clínico, cirúrgico, radioterápico e de cuidados paliativos de todos os tipos de câncer, abrangendo a hematologia, conforme descrito no Capítulo V desta Portaria e ainda possua certificação de hospital de ensino;

Centro de Referência de Alta

Complexidade em Oncologia

Entende-se por Centro de Referência de Alta Complexidade em Oncologia um CACON que exerça o papel auxiliar, de caráter técnico, ao Gestor do SUS nas políticas de Atenção Oncológica e que possua os seguintes atributos:

I. ser Hospital de Ensino, certificado pelo Ministério da Saúde e Ministério da Educação, de acordo com a Portaria Interministerial MEC/MS nº 1.000, de 15 de abril de 2004;

II. ter uma base territorial de atuação, conforme os seguintes parâmetros: 01 Centro de Referência para até 12.000 casos novos anuais; 02 Centros de Referência para mais que 12.000 e menos que 24.000 casos novos anuais; 03 Centros de Referência para mais que 24.000 e menos que 48.000 casos novos anuais; 04 Centros de Referência para mais que 48.000 e menos que 96.000 casos novos anuais; e 05 Centros de Referência para mais que 96.000 casos novos anuais;

III. participar de forma articulada e integrada com o sistema público de saúde local e regional;

IV. ter estrutura de pesquisa e ensino organizada, com programas e protocolos estabelecidos;

V. ter adequada estrutura gerencial, capaz de zelar pela eficiência, eficácia e efetividade das ações prestadas;

VI. subsidiar as ações dos gestores na regulação, fiscalização, controle e avaliação, incluindo estudos de qualidade e estudos de custo-efetividade; e

VII. participar como pólo de desenvolvimento profissional em parceria com o Gestor, tendo como base a Política de Educação Permanente para o SUS, do Ministério da Saúde.

Fonte: BRASIL, 2005a, 2013f.

A rede de atenção oncológica por meio dos CACONs e UNACONs realizam procedimentos quimioterápicos notificando tais atividades ao Sistema Único de Saúde, por meio do Sistema Ambulatorial do SUS (SIA-SUS), o qual apresenta a APAC, autorização de procedimentos de alta complexidade, que é o documento pelo qual a instituição solicita ressarcimento financeiro aos gestores públicos (BRASIL, 2012c). Ressalta-se que o ressarcimento para as unidades ou centros oncológicos independentes do porte do

estabelecimento ou do tipo de medicamentos utilizados para o tratamento do câncer, visto que o valor repassado é de acordo com o tipo de procedimento, sendo fixo e igual para todas as unidades cadastradas como CACON ou UNACON no Brasil. De acordo com a portaria 346 de 2008 (BRASIL, 2008):

Art. 28 - O valor dos procedimentos de quimioterapia é mensal e inclui os itens abaixo relacionados, das aplicações, fases e ciclos que se repitam dentro de um mesmo mês, para os respectivos tumores:

II - Consulta médica;

III - Medicamentos anti-tumorais (antineoplásicos);

IV - Medicamentos utilizados em concomitância à quimioterapia: antieméticos (antidopaminérgicos, bromoprida, anti-histamínicos, corticóides e antagonistas do receptor HT3), analgésicos, antiinflamatórios, diuréticos, antagonistas dos receptores H2 e outros;

V - Soluções em geral (soros glicosado e fisiológico, ringer, eletrólitos e outros); VI - Material em geral (equipos, luvas, escalpes, seringas, agulhas, dispositivos de microgotejamento, máscaras, aventais e outros);

VII - Impressos;

VIII - Capela de fluxo laminar; IX - Limpeza e manutenção do serviço.

Além disso, independente de qual seja o local de atendimento do paciente com câncer, eles devem cumprir o que estabelece a Lei 12.732 de 2012, conhecida com a “Lei dos 60 dias”:

Dispõe sobre o primeiro tratamento de paciente com neoplasia maligna comprovada e estabelece prazo para seu início (...). Art. 1o _{O paciente com neoplasia maligna}

receberá, gratuitamente, no Sistema Único de Saúde (SUS), todos os tratamentos necessários, na forma desta Lei. Parágrafo único. A padronização de terapias do câncer, cirúrgicas e clínicas, deverá ser revista e republicada, e atualizada sempre que se fizer necessário, para se adequar ao conhecimento científico e à disponibilidade de novos tratamentos comprovados. Art. 2o _{O paciente com neoplasia maligna tem}

direito de se submeter ao primeiro tratamento no Sistema Único de Saúde (SUS), no prazo de até 60 (sessenta) dias contados a partir do dia em que for firmado o diagnóstico em laudo patológico ou em prazo menor, conforme a necessidade terapêutica do caso registrada em prontuário único. (...)§ 2o _{Os pacientes acometidos}

por manifestações dolorosas consequentes de neoplasia maligna terão tratamento privilegiado e gratuito, quanto ao acesso às prescrições e dispensação de analgésicos opiáceos ou correlatos (BRASIL,2012a).

Torna-se notório, nesse sentido, que o não cumprimento do tempo de espera estipulado