Pelo processo de observação do trabalho real e frequentação dos dispositivos das redes de pesquisa, mediante as entrevistas com os trabalhadores, percebemos que há uma
interlocução tímida dos CAPS com o entorno comunitário51. Esta situação acontece mesmo que a direção ministerial (prescritiva) seja de que eles façam uma interlocução com a comunidade, um agenciamento comunitário das necessidades dos pacientes, por mais simples ou complexa que seja a rede de saúde mental em questão.
A compreensão maior que tivemos é de que os CAPS têm apresentado uma força enorme de atração centrípeta de trabalhos para si. Lá onde a rede apresenta seus furos, os CAPS se presentificam, não somente porque os trabalhadores se antecipam, mas, também, há uma procura espontânea dos próprios pacientes e familiares.
É importante clarear que há encaminhamentos exitosos de pacientes dos CAPS para a rede de saúde mental, inclusive mediante conversas por telefone, onde o paciente sai do CAPS com a consulta marcada no Centro de Saúde/Unidade básica de sua região. Mas a tendência dos CAPS é se manter no lugar da centralização. Por um lado, pela falta concreta de rede básica em saúde mental. Por outro lado, por questões individuais, singulares dos trabalhadores que pouco confiam no trabalho da rede básica. Alega-se que os casos voltam muito rapidamente. Daí surge o seguinte entendimento: CAPS-Total/Rede-Frágil.
A fala de trabalhadores é que o CAPS, por ser porta aberta (não escancarada, como muitos dizem), não pode dizer não aos acolhimentos, mesmo que estes sejam para trocas de receitas médicas.
A questão toda é que o CERSAM é fácil, o atendimento aqui é fácil. O atendimento aqui é fácil de se conseguir. De certa forma, é rápido, então, muitas vezes, a população prefere recorrer ao CERSAM, mesmo que seja, vamos dizer, um problema de complexidade menor e que poderia ser atendido na unidade básica, até mesmo pela... pelo generalista, pelo psicólogo e tudo... num atendimento ambulatorial, eles recorrem ao CERSAM. “Ah, não, tá demorando demais minha consulta”. Alguns vêm pra cá. (Psiquiatra 22, grifos nossos)
A seguinte fala é significativa de repensamento da PD como um espaço terapêutico nesse contexto de inter-relação com a rede. Ela desenha o CAPS no lugar de “Geni”: aquela que acolhe tudo/todos e, ao mesmo tempo, recebe pedras e que sustenta seu trabalho mesmo que pelo viés da exclusão social.
O CERSAM recebe essa demanda de todos os lados, do social, da família, etc... pra que
certas pessoas que tão lá fora não cabendo, vem pra cá dentro pra caber. Então, isso é
muito frequente, independente do adoecimento ou não, tem uma piadinha que eu falo... que é a Geni, a Geni central, porque aqui, o CERSAM se oferece pra cuidar de pessoas que, às
51 Fato este que vai contra uma determinação prescritiva para os CAPS, vide o caderno SAÚDE MENTAL NO SUS (2004b): “Os CAPS, assumindo um papel estratégico na organização da rede comunitária de cuidados, farão o direcionamento local das políticas e programas de Saúde Mental: desenvolvendo projetos terapêuticos e comunitários, dispensando medicamentos, encaminhando e acompanhando usuários que moram em residências terapêuticas, assessorando e sendo retaguarda para o trabalho dos Agentes comunitários de Saúde e Equipes de Saúde da Família no cuidado domiciliar” (p. 12).
vezes, são apontadas igual no poema do Chico Buarque mesmo: “o seu corpo é dos
errantes, do cérebro dos retirantes, que não tem mais nada...”. Aquela coisa assim,
qualquer coisa que não cabe... é... muitas vezes, a Psiquiatria é convocada a arrumar um lugar praquela situação, pra dar um jeito naquele conflito, pode ser um briga conjugal, até uma pessoa errante, um alcoolista na sarjeta, ele tem essa proposta. Aí, eu tenho essa impressão, eu
não sinto que a resposta boa é a permanência-dia, como recurso da internação (...)
(Psiquiatra 6, grifos nossos)
Ao colocarem a subjetividade em trabalho, os trabalhadores anunciam a entrada de seus próprios sintomas em suas atividades: uma situação comum no mundo do trabalho. Estivemos atentos aos trabalhadores, à forma de indicarem a PD, o pernoite, a hospitalidade noturna, ao encaminharem os pacientes mais precocemente ou não para o ambulatório das redes de saúde mental. Isso diz da forma como os mesmos encaram seus próprios medos e receios, suas (in)seguranças, suas intempestividades, seus perfeccionismos. Trata-se de um exercício grande de colocar de si/“uso de si” e “saída de si” no momento da atividade (CLOT, 2006 & SCHWARTZ, 2007). Por outro lado, escutamos que, no CAPS, ao se dar alta para o paciente, também se escuta com frequência: “(...) já ouvi colegas: “é alta, até breve”. Isso é muito comum. Alta até breve. A gente dá uma alta e a gente já tá esperando ele daqui a pouco tempo de voltar. Justamente por isso! Então a gente já tem essa idéia. Isso é ruim”. (Psicóloga 14).
Uma situação de grande importância para o funcionamento dessa engrenagem referência/contra-referência é a ocorrência de reuniões de microáreas em dois CAPS. Percebe- se que há uma rotina de trabalho no que diz respeito à pavimentação de um caminho a ser trilhado por trabalhadores, agentes comunitários de saúde e pacientes, seja em parceria direta com os Centros de Saúde, seja com as equipes de Programa de Saúde da Família (PSF). Uma relação ainda pouco consistente, mas em fase de aprimoramento, segundo nossa avaliação. Contudo, ao frequentarmos essas reuniões, percebemos o caráter centralizador e questionador dos CAPS, no sentido de apontar os furos da rede mais do que, exatamente, construir juntos tais apontamentos, como se o problema fosse unilateral, enquanto o encaminhamento mostra- se de grande bilateralidade.
Com relação a todos os CAPS estudados, percebemos uma situação de grande estresse para os trabalhadores na lida com as interfaces, ou seja, o encaminhamento de pacientes da Saúde Mental para outras clínicas. Pacientes com comorbidades clínicas dificilmente são atendidos de forma desburocratizada como o fazem os CAPS quando recebem pacientes vindos de urgências de outras clínicas da saúde geral.
Insere-se no contexto de rede e interfaces, o trabalho do matriciamento que os CAPS estão começando a fazer parte, via orientação do Ministério da Saúde52. O assunto também é controverso entre os trabalhadores dos CAPS, que dizem quase não terem tempo para os pacientes de suas permanências-dia, tampouco para a realização desse trabalho. Analisemos a fala abaixo que vem de um trabalhador que esteve por dez anos num CAPS e, recentemente, deslocou-se para trabalhar na rede básica com matriciamento.
Matriciamento vem de matriz, você vai trabalhar com os agentes comunitários de saúde, um trabalho que já tinha sido feito, né? De capacitação... de capacitação em termos de saúde mental. Eles trazem todas as notícias, eles que vão às casas dos usuários, eles é que
estão sabendo de tudo e, toda sexta, isso é discutido, isso atualmente... no ambulatório e, a partir daí, começamos a trabalhar com os PSF’s, mas começando com os agentes comunitários de saúde e as equipes de PSF. É uma política do ministério. (Psiquiatra 13, grifo nosso)
No que se refere à interlocução dos Serviços Residenciais Terapêuticos com os CAPS, notamos uma riqueza de trabalhos e retrabalhos sendo realizados dentro das casas. Mesmo que alguns moradores tenham os CAPS como referência, estes, timidamente, ainda não se apropriaram desse trabalho, não se colocando, efetivamente, nesse lugar de parceria de tratamento.
Contudo, na verdade, parece haver uma problemática bilateral entre os CAPS e todos dispositivos da rede. O que se constata é que pouco se conversa sobre a complexidade dos passos e rumos a serem tomados no que diz respeito ao trabalho e aos limites dos trabalhadores. Estes anseiam pelo desmonte do caráter de centralização que o CAPS tem ocupado nas redes de Saúde Mental.