A TUBERCULOSE EM SÃO PAULO 

Muito da história da TB encontra-se na trajetória do desenvolvimento do Estado de São Paulo como, por exemplo, a criação da Liga Paulista Contra a TB e de tantas outras organizações não governamentais, além da participação de profissionais de saúde, da sociedade civil e outros que se articulam para controlar a doença.

O Estado de São Paulo implantou, em 1975, o Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE) da Secretaria da Saúde, responsável pela coordenação das atividades de controle da TB junto aos municípios (São Paulo, 2012). A reorganização do atendimento à TB ocorreu em 1980, com a criação do sistema centralizado de controle e vagas, que foi importante para consolidar o tratamento ambulatorial. O Estado apresentou altas taxas de internações por TB, em 2001, que sinalizava a grave situação do diagnóstico tardio da doença, quando 58% dos casos

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eram identificados nas emergências e pronto-socorros (PS). Para tanto, foram desenvolvidos protocolos de atendimento, objetivando o diagnóstico precoce e a continuidade do tratamento, na APS, tendo sido também implementadas medidas de biossegurança e de garantia da continuidade de exames. Constitui-se diretriz da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, busca disponibilizar os resultados de baciloscopia em quatro horas nos serviços de urgência e, em 24 horas na rede ambulatorial. A Unidade Federativa conta com suporte hospitalar, que tem como referência para TB, a unidade do Município de Campos do Jordão, que atende as necessidades de internação de pessoas em situação de rua e/ou de doentes em outras condições de vulnerabilidade (Galesi, Almeida, 2007).

Ao longo dos anos, a TB representa um problema de expressiva magnitude, no Estado de São Paulo, que notifica o maior número de casos anualmente, mas, em termos de coeficiente de incidência da TB não é o maior do Brasil. Na década de 2000 houve importante declínio de 22% na taxa de incidência, e mais de 50% na mortalidade. A explicação para tais mudanças está relacionada à descentralização das ações do Programa e à implantação do TDO, entre outras ações de controle. No entanto, a doença, ainda, tem importante impacto na população paulista e na saúde pública (Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), 2010; São Paulo, 2010a).

De fato, verifica-se que o Estado ainda não conseguiu cumprir as metas estabelecidas pelo Ministério da Saúde, vinculadas ao DOTS que, por sua vez, apresenta aproximadamente 50% de cobertura (São Paulo, 2010a).

Quanto à informatização dos dados sobre a TB e a qualidade das informações, o Estado de São Paulo conta com o sistema EPI-TB, desde 1996. Tal iniciativa foi reconhecida pelo PNCT, que premiou a Unidade Federada por possuir mais de 90% das informações sobre o encerramento dos casos. Este sistema foi substituído, em 2006, pelo TBweb, que permite realizar notificações on line, e garante a utilização de um banco único de dados, minimizando a multiplicidade de registros dos pacientes que se deslocavam para outros municípios, além de permitir maior comunicação entre os diversos níveis de vigilância (Galesi, 2007). Percebe-se que esta ferramenta tecnológica é poderosa alternativa para avaliações mais rápidas sobre o desfecho dos casos.

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O Programa de Controle da Tuberculose (PCT) junto à Coordenadoria de Vigilância em Saúde (COVISA) têm evidenciado esforços para manter o controle da TB, consolidando estratégias, a partir da co-responsabilidade intersetorial, articulada à APS e compartilhada com a sociedade civil. Conforme anteriormente apontado, o DOTS já possibilitou melhora dos indicadores epidemiológicos (Boletim TB Cidade de São Paulo, 2009), além da detecção precoce da doença, através da busca ativa de sintomáticos respiratórios, principalmente, em instituições fechadas e da distribuição de incentivos para otimizar a adesão ao tratamento (São Paulo, 2010b). O PCT evidenciou importante aumento de cerca de 500% no número de exames realizados, entre 2002 a 2010 (São Paulo, 2011c).

Segundo o CVE do Estado de São Paulo, o número total de casos novos e de tuberculose pulmonar, em 2010, foi de 16.603 mil habitantes (Santos, Fukasava, Galesi, 2012), sendo a maioria no Município de São Paulo. Considerando-se suas várias regiões, os coeficientes de incidência variaram de 44,1 a 57,4/100 mil habitantes. Em 2009, a taxa de cura foi de 74,2%, explicada como decorrente do alto índice de abandono do tratamento (16%) (São Paulo, 2011c).

A explicação para tal incidência reside no fato do Município de São Paulo conter cerca de um quarto da população do Estado (Silva, 2004). Além disso, conta com diversidade da população, que difere em relação ao grande contingente composto de imigrantes e pessoas que vivem em situação de rua. Em relação ao expressivo número de imigrantes, a maioria é oriunda de países que apresentam alta incidência de TB, como a Bolívia (Carballo, Nerukar; 2001).

Autores apontam a influência da imigração sobre o comportamento da doença no Município, principalmente, em alguns distritos (Antunes, Waldman, 2001; Lindoso et al., 2008), devido à aglomeração e às condições desfavoráveis de vida e trabalho. A Secretaria Municipal da Saúde e a Pastoral do Imigrante têm promovido algumas medidas nos serviços de saúde para atender essa população, tais como: disponibilização de informativo em espanhol sobre a TB e promoção de medidas para promover o acesso às unidades de saúde (Melo, Campinas, 2010). Quanto às pessoas em situação de rua, a ESF disponibiliza equipe específica para assisti-los, e estes recebem apoio por parte de casas de convivência e albergues (Canônico, 2007).

A situação da TB, no Município de São Paulo, traduz a desigualdade social presente nas grandes metrópoles, o que acaba por repercutir diretamente na

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complexidade da adesão ao tratamento, e na alta taxa de abandono, como se verifica nos dados epidemiológicos. O grande desafio da adesão parece estar posto na carência de uma abordagem ampla sobre a situação de vida e de trabalho dos doentes, que podem trazer implicações no processo terapêutico.

Percebe-se então, a necessidade de desvelar os entraves da adesão ao tratamento, o que pode ocorrer a partir da utilização de guias que direcionem melhores práticas no cuidado aos doentes (Williams et al.; 2007) ou de instrumentos que possibilitem o monitoramento da adesão. Tais iniciativas podem agregar ações de promoção e cuidado, para além da abordagem estritamente biológica e da observação da tomada da medicação.

1.5 A  CONTEXTUALIZAÇÃO  DA  ADESÃO  AO  TRATAMENTO: