A violência conjugal como problema de saúde

O World Report on Violence and Health denuncia a violência como responsável pela perda de 1.8 milhões de pessoas em todo o mundo, com idades compreendidas entre os 15 e os 44 anos. Contudo, acredita-se que este número não traduz a amplitude do fenómeno e que muitas mais pessoas estão sujeitas a sofrimento e a problemas de saúde em consequência da violência. Esta representa custos avultados para a economia dos países essencialmente pelos gastos em saúde, em apoio social, pela perda ou baixa capacidade de produtividade laboral e pelos gastos com o sistema judicial e penal, considerando só os custos directos e quantificáveis. O custo do sofrimento, das repercussões noutros familiares ou pessoas significativas e as mortes prematuras não são passíveis de serem traduzidos em valores. As mulheres agredidas nas relações de conjugalidade são-no muitas vezes em frente aos filhos, aos quais poderá não conseguir assegurar em pleno os cuidados maternais, como essas crianças sofrem consequências ao nível do seu crescimento e desenvolvimento que pode comprometer a sua saúde e o seu futuro. A violência no casal assistida por crianças tem repercussões tão graves quanto a que é directamente dirigida à criança (WHO, 2002).

O mesmo relatório reitera que a violência conjugal ainda é maioritariamente exercida por um homem sobre a mulher, expressa por actos violentos de cariz físico, psicológico e sexual, sendo habitualmente as agressões múltiplas e prolongadas no tempo. Estas agressões são responsáveis por diversas repercussões ao nível da saúde, embora não sejam na sua maioria mortais, causam impacto negativo considerável na vítima, que se prolonga para além do término dos maus-tratos, comprometendo a sua saúde futura. As vítimas de violência sofrem mais problemas de saúde e recorrerem com mais frequência e por períodos maiores de tempo aos serviços de cuidados em saúde, nomeadamente aos serviços de urgência, a consultas, são mais sujeitas a internamentos e a cirurgias e recorrem mais frequentemente a farmácias.

A investigação que tem sido desenvolvida em diversos países revela a existência de uma forte relação entre violência conjugal e repercussões graves na saúde física, reprodutiva e mental das mulheres (OMS, 2005).

A violência doméstica contra a mulher é considerada pela Organização Mundial de Saúde como um problema e uma prioridade de saúde pública que requer uma resposta multissectorial articulada na qual é necessária também a intervenção dos profissionais de saúde ao nível da prevenção, do diagnóstico e do acompanhamento da mulher com alterações de saúde por violência (OMS, 1996; 2001; 2005; WHO, 2002).

Segundo o Conselho da Europa (2002) citado por Pais (2006) “A violência contra as

mulheres no espaço doméstico é a maior causa de morte e invalidez entre mulheres dos 16-44 anos, ultrapassando o cancro, acidentes de viação e até a guerra” (p.1).

Machado & Gonçalves (2002) chamam a atenção para o facto da violência exercida por alguém com quem existem laços afectivos ser passível de provocar lesão física mais grave, do que quando perpetrada por um estranho. A OMS (2005) salienta que o risco da mulher ser violentada por pessoas das suas relações afectivas é superior ao risco de o ser por uma pessoa que lhe é estranha.

As agressões no seio do casal têm socialmente maior visibilidade mas são ainda culturalmente toleradas, não muitas vezes no discurso mas no não agir das pessoas da comunidade e das relações mais próximas do agressor e da agredida.

Muitas mulheres têm medo e vergonha em falar sobre relações conjugais violentas que vão tolerando ao longo de vários anos, com nefastas repercussões ao nível da saúde física e mental, a curto e a longo prazo. A saúde física e mental não são dimensões isoladas mas sim integradas num processo dinâmico em permanente interacção com os factores biológicos, psicológicos, culturais e sociais (Ramos, 2004).

Assim, podemos afirmar que a violência no seio de relações afectivas é um grande factor de risco para a saúde.

2.1. As repercussões da violência conjugal na saúde da mulher

Secundários à violência manifestam-se muitos problemas graves ao nível da saúde das mulheres. Esses problemas de saúde incluem problemas de ordem física mas também mental, em episódios agudos mas que se podem tornar crónicos ou permanentes.

As mulheres maltratadas revelam frequentemente sintomas ou síndromes psicossomáticos que podem ser uma camuflagem de maus-tratos.

Os resultados de qualquer dos tipos de actos de agressão de que a violência conjugal se pode constituir têm impacto negativo ao nível da saúde da mulher. Estas implicações negativas são habitualmente de mais fácil e imediato diagnóstico, quando são provocadas por agressões que deixam marcas no corpo, mas não sendo macroscopicamente visíveis as implicações psicológicas e psicossomáticas são consideráveis (Portugal, 2005).

As consequências físicas, como as diversas lesões em diferentes graus de gravidade são mais imediatas, contudo o sofrimento psicológico tem consequências psicossomáticas e debilita a saúde mental da mulher (WHO, 2002; Ramos, 2004).

A dinâmica da violência conjugal caracteriza-se por acontecimentos traumáticos e consecutivos por motivos arbitrários que a mulher não consegue prever nem evitar. Estes acontecimentos traumáticos incontroláveis e sucessivos, independentes da sua capacidade de controlo, geram altos níveis de stress, de insegurança e provocam a percepção de descontrolo. Desta forma, a capacidade de resiliência da mulher vítima sofre um enfraquecimento que a torna vulnerável e exposta a diversos riscos.

Como salienta Ramos (2004) a resiliência como processo de reconstrução psíquica favorecedora da adaptação e da reconstrução positiva dos indivíduos face a circunstâncias de vida adversas, é um processo complexo e potencial de todos os seres humanos, que resulta de condições internas do indivíduo em interacção com os contextos exteriores de vida. Pode alterar-se ao longo do trajecto e tem associados factores protectores e de risco, nomeadamente:

- Consciência da sua auto-estima e auto-confiança: O sentimento positivo sobre si

próprio e considerar o seu valor pessoal são características do indivíduo resiliente, que favorecem a interacção social e que permitem o equilíbrio e o bem-estar psicológico;

- Consciência da sua auto-eficácia: Capacidade que permite ao indivíduo prever e

planear com confiança e sentir convicção no desempenho das funções que acredita que são necessárias para a obtenção de sucesso.

- Abordagens de resolução de problemas sociais: Para o indivíduo o conseguir são

favorecedoras as relações familiares e extra familiares de qualidade e, as experiências pessoais anteriores positivas. O suporte social é basilar, nomeadamente o apoio emocional que o indivíduo obtém dos seus familiares e das relações entre pares.

O contexto de violência conjugal fere gravemente os factores de resiliência pessoais pela vitimização da mulher e pelo prejuízo que causa no seu ambiente familiar e social. O empobrecimento das relações significativas e a falta de suporte informal e formal não lhe permitem manter a capacidades de resiliência, tornando-a vulnerável e exposta a riscos acrescidos para a saúde, que podem variar conforme a forma como o fenómeno é elaborado psiquicamente (Ramos, 2004).

As vítimas deste tipo de violência apresentam maior número de problemas de saúde tanto no imediato como a longo prazo, com maior número de consultas médicas e de cirurgias, recorrem aos serviços de urgência hospitalar com mais frequência, são mais propensas a comportamentos de risco para a saúde como o tabagismo, o etilismo, consumo de drogas, sedentarismo e apresentam mais vezes baixa por doença, ao longo de toda a sua vida. As consequências são tanto mais devastadoras para a saúde quanto maior a gravidade dos maus-tratos, a sua frequência e a duração. Estes dois últimos factores parecem ser os responsáveis pelos efeitos negativos cumulativos na saúde e permanência do prejuízo do capital de saúde das mulheres vitimizadas que consequentemente sofrem uma degradação da qualidade de vida (WHO, 2002; Wijma et

al., 2007; Humphreys et al. 2011a).

Campbell et al. (2002) verificaram através de um estudo com mulheres vítimas de violência conjugal e mulheres não vítimas, com acesso semelhante aos cuidados de saúde, que as primeiras apresentavam mais problemas de saúde (50-70% mais que as não vítimas) e tinham pior percepção sobre o seu estado de saúde.

Os maus-tratos físicos, sexuais e psicológicos estão directamente relacionados com as repercussões na saúde da mulher. Contudo, as alterações biofísicas (e.g. trauma, infecções) são mais facilmente diagnosticadas por oposição às agressões psicológicas, que são invisíveis aos outros e revestidas da enorme subjectividade individual.

O impacto da violência na saúde pode manifestar-se de múltiplas formas ao nível das dimensões física e mental:

Trauma físico – como as queimaduras, as fracturas, os hematomas, as feridas corto- contusas, as lesões anais, genitais, de órgãos que podem, pela sua gravidade, provocar incapacidade física permanente ou mesmo a morte;

Disfunções – como as síndromes de dor crónica, a síndrome do cólon irritável, os problemas digestivos, a fibromialgia e outros transtornos e sintomas físicos diversos sem causa médica detectável, estão frequentemente presentes em estudos de investigação e são ainda mais frequentes do que as lesões por trauma físico;

Alterações na saúde mental – como os sentimentos de culpa e a vergonha, a baixa auto- estima, o consumo de substâncias aditivas, as alterações do padrão do sono e alimentar, a ansiedade, a depressão, as fobias, o transtorno por stress pós-traumático, maior risco de suicídio ou de tentativas;

Alterações sexuais e reprodutivas – como a disfunção sexual, a gravidez não desejada, o aborto espontâneo ou provocado, as complicações da gravidez, os transtornos do aparelho genital e reprodutor, a doença pélvica inflamatória, a esterilidade, as infecções sexualmente transmissíveis (IST), nomeadamente vírus imunodeficiência humana/ síndrome imunodeficiência adquirida (VIH/SIDA). De referir que a mortalidade materna tem uma significativa relação com a violência exercida por um companheiro, ainda que em muitos casos inadvertidamente. A mortalidade por VIH/SIDA é também de salientar já que muitas mulheres são infectadas em relações sexuais não desejadas e por estarem associadas às relações abusivas mais dificuldades na utilização de medidas de contracepção e especialmente para utilizar o preservativo como método de protecção das IST. A violência na gravidez está também relacionada com a vigilância pré-natal tardia, com o parto pré-termo, com a mortalidade perinatal, com as lesões fetais e com recém-nascido de baixo peso (WHO, 2002; Campbell, 2002a; Ramos, 2004).

Ser vítima de abuso sexual e de violência doméstica representa um maior risco de depressão, de abuso de drogas e de álcool, de suicídio e de outros distúrbios psiquiátricos (Heise, 1994; Campbell, 2002a).

Um estudo português:“ (…) identificou a violência física como factor fortemente

associado, nas mulheres, à frequência de consulta de psiquiatria e, embora com menos importância, à frequência de consulta de saúde geral” (Silva & Alves, 2002, p.136).

Um estudo realizado por Lisboa, Vicente & Barroso (Portugal, 2005) com mulheres de 18 anos ou mais, frequentadoras de 18 centros de saúde do continente português revelou:

- A prevalência da violência percepcionada pelas mulheres foi de 33,6%. Mais de metade (50,7%) dos casos aconteceu em casa e na maioria o marido foi o autor (no ano do inquérito 28,6%, nos anos anteriores ao mesmo 32,2%) aumentando o número se juntarmos ex-maridos, companheiros e ex-companheiros (no ano do inquérito 38,3% e nos anos anteriores ao mesmo 53,3%);

- Os tipos de violência sobre essas mulheres distribuíram-se pela violência combinada – 49,5%; violência psicológica – 30,5% e violência física isolada – 12,8%;

- O recurso a serviços de saúde (hospitais e centros de saúde) foi maior em mulheres vítimas de violência, pela maior predisposição a problemas de saúde.

As lesões físicas mais comuns são os hematomas, que podem localizar-se em qualquer parte do corpo mas são mais frequentes na cabeça, e as feridas, que são habitualmente provocadas nos membros superiores. O coma e as hemorragias são situações de maior possibilidade de ocorrência nas mulheres vítimas de violência, bem como as intoxicações, as lesões genitais e a obesidade. Outros sintomas/problemas de saúde que têm sido relacionados com a violência, embora com menor expressão que os anteriores, são: a asma; as queimaduras; as palpitações; os tremores; a colite; as cefaleias; os vómitos frequentes; a sensação de aperto na garganta; as dermatites; a úlcera gastroduodenal; a dificuldade respiratória; a sudação; a sensação de desconforto ou dor na região abdominal.

As consequências de maus-tratos provocam sofrimento às mulheres, com nefastas repercussões ao nível da sua saúde. Nas mentes e corpos destas mulheres, o desequilíbrio provocado pelos maus-tratos continuados, cada vez mais graves e frequentes, instala-se com consequências ao nível das diversas dimensões da saúde. Na integridade física por lesões diversas, de gravidade variável, na saúde psicossomática,

alterações da saúde são o motivo principal do prejuízo da participação laboral (Calvinho, 2007; Calvinho & Ramos, 2008).

As vítimas de violência conjugal têm pior percepção do seu estado de saúde e maior risco de consumos aditivos. A vitimação provoca também diminuição das interacções sociais voluntárias e menor confiança nas pessoas da comunidade. A avaliação do estado de saúde realizada num estudo com 3429 mulheres, nos EUA, entre 1991-2001, revelou que o mesmo era baixo. A avaliação efectuada através da escala SF-36 mostrou que o estado de saúde das mulheres vítimas de violência conjugal do tipo físico e/ou sexual era comparável ao das mulheres com patologia crónica grave como o cancro, a diabetes, a patologia cardíaca e a osteoartrite (Bonomi et al., 2006).

Um estudo de larga escala, transversal, com mulheres dos 18 aos 64 anos, realizado na Nova Zelândia - em Auckland e Waikato - revelou que 33% das participantes de Auckland e 39% das de Waikato tinham vivenciado pelo menos um episódio de agressão física e/ou sexual praticado pelo companheiro. Constataram que existe uma associação estreita entre as situações de violência e o impacto na saúde. As mulheres vítimas de violência tinham recorrido a serviços de saúde duas vezes mais que as mulheres não vítimas, nas 4 semanas prévias ao estudo e nos 12 meses prévios tinham necessitado de internamento hospitalar mais de duas vezes do que as não vítimas. As mulheres vitimadas auto-percepcionavam menos saúde, tinham mais problemas físicos, como por exemplo dores ou desconforto físico, mais dificuldade física na realização de tarefas diárias habituais, dificuldades em caminhar, tonturas, corrimento vaginal, problemas de memória e/ou de concentração, ideias suicidas e tentativas de suicídio. A comparação entre o grupo de mulheres não vítimas com o das vítimas de violência moderada e o das vítimas de violência severa permitiu constatar que a magnitude da violência influência o estado e o desequilíbrio na saúde. As mulheres vítimas de violência moderada tinham 2,5 mais efeitos negativos sobre a saúde que as não vítimas e as vítimas de violência severa apresentavam esses efeitos 4 vezes mais. O estudo revelou que as tentativas de suicídio foram 3 vezes mais frequentes nas mulheres sujeitas a violência moderada e 8 vezes mais nas mulheres que sofriam violência severa (Fanslow & Robinson, 2004).

A associação entre violência física psicológica e sexual e a magnitude das repercussões da violência na saúde surgiu também num estudo realizado na Suécia, transversal e com

uma amostra representativa de mulheres. Destas mulheres, 27,5% relatou diversos tipos de violência: abuso físico 19,4%; abuso sexual 9,2% e abuso psicológico 18,2%.

A generalidade das mulheres vitimadas referiu mais problemas de saúde do que as do grupo de controlo, nomeadamente depressão, somatização e distúrbios do sono no ano prévio ao estudo. Entre as mulheres abusadas foi constatada a existência de impactos diferentes sobre a saúde, relacionados com a gravidade do abuso, sendo que quanto mais severa foi a violência maior o impacto negativo na saúde. De salientar, que os resultados obtidos permitiram concluir que mesmo as mulheres sujeitas a violência de menor intensidade apresentavam pior saúde quando comparadas com as mulheres que nunca tinham sofrido nenhum episódio violento. Desta investigação os autores concluíram que existe uma forte ligação entre a violência conjugal e o empobrecimento do estado de saúde da mulher, que é tanto maior quanto a intensidade da violência. Estas conclusões reiteraram o que tem vindo a ser demonstrado por diversos estudos citados pelos autores como os de Briere; Runtz, 1988; Astin et al., 1993; Walker et al., 1995; Mullen et al., 1996; McCauley et al., 1997; Golding, 1999; Banyard et al., 2001; Bennice et al., 2003 e Spertus et al., 2003 (Campbell, 2002a; Wijma et al., 2007).

Samelius et al. (2010) também constataram, num estudo representativo no mesmo país, que as mulheres vítimas de violência física, sexual e psicológica, apresentavam mais sofrimento e problemas de saúde mental, nomeadamente ansiedade, depressão, somatização e distúrbios do sono.

Humphreys & Lee (2009) através de um estudo longitudinal realizado com 346 mulheres, entre os 40 e os 50 anos, em pré-menopausa, verificaram que 33% das mulheres sofriam violência física ou sexual, que 20% sofriam as duas e que mais de 20% tinha antecedentes de vitimação na infância ou na adolescência. A saúde destas mulheres estava comprometida por mais problemas crónicos e estados depressivos mais frequentes, proporcional e directamente relacionados às agressões repetidas. Verificaram ainda, que o suporte interpessoal de que as mulheres dispunham era inversamente proporcional ao número de agressões sofridas e aos problemas de saúde que apresentavam.

Humphreys; Cooper & Miaskowski (2010) observaram num estudo com participação de 84 mulheres sujeitas a violência e a viver na comunidade que 77% padecia de dor

moderada a severa. Neste grupo de mulheres existiam dificuldades para arranjar emprego, tinham mais sintomas depressivos e de stress pós-traumático e tinham experienciado situações de trauma múltiplas. As mulheres com nível de dor mais alto tinham relações abusivas mais longas do que as mulheres com dor de baixa intensidade.

Tobo et al. (2011) com o objectivo de estudarem o contributo da violência para o aparecimento de dor crónica e dos sintomas depressivos, desenvolveram um estudo descritivo de corte transversal com 150 mulheres, maiores de 18 anos e vítimas de violência pelo companheiro, residentes em Cali, Colômbia. Neste grupo de participantes mais de 50% sofriam de violência associada - psicológica, sexual e física. As autoras identificaram 74% das mulheres com sintomas depressivos e que 42% sofriam de dor crónica.

Heise (1994) afirma, baseada em dados do Banco Mundial, que a violência de género é responsável pela perda de um dia de saúde em cada cinco dias da fase reprodutiva da mulher e Humphreys et al. (2011) refere que a violência conjugal é uma séria ameaça para a saúde das mulheres grávidas. Reportando-se a um estudo de Gazmararian et al. (2000) refere que a violência na gravidez atinge aproximadamente 156.000 a 332.000 mulheres, por ano, nos EUA e que é mais comum do que outras complicações da gravidez como a placenta prévia, a diabetes gestacional ou hipertensão induzida pela gravidez. Também está relacionada com baixo ganho de peso da mulher, anemia, sangramentos e ruptura uterina e recém-nascido de baixo peso.

Kiely et al. (2010) verificaram que mulheres grávidas sujeitas a violência conjugal têm mais riscos para a saúde decorrentes do consumo de álcool, de tabaco e de drogas ilícitas e que apresentam mais depressões. Aspecto que são nefastos para a saúde da mulher e do feto, que são factores de risco para parto pré-termo e para baixo peso à nascença.

Os estudos de investigação sobre as consequências da violência conjugal sobre a saúde da mulher têm vindo a ser realizados por cada vez mais investigadores, com diversas abordagens investigativas, em diversos países e formações académicas, contribuindo para um conhecimento mais profundo sobre o tema.

Humphreys et al. (2011a) investigadora da universidade da Califórnia coordenou um estudo exploratório descritivo sobre o comprimento dos telómeros, que são

componentes dos cromossomas que modulam o envelhecimento celular, partindo da premissa que o stress crónico provoca o encurtamento dessas estruturas e acelera o envelhecimento celular, como tem sido revelado por estudos recentes nomeadamente na área da investigação sobre envelhecimento. Foi estudado o ADN a partir de amostras de sangue periférico colhido a mulheres de dois grupos (n=102). Um dos grupos de mulheres (n=66) sujeitas a violência dos parceiros na fase adulta (com 16 anos ou mais) e que tivessem terminado a relação violenta há pelo menos 1 ano. No grupo de controlo (n=46) as mulheres não tinham sido sujeitas a essa experiência. As mulheres participantes tinham mais de 18 anos, em fase reprodutiva, não fumadoras, e saudáveis. Estas variáveis foram avaliadas através de instrumentos de avaliação específicos pela equipa que também procedeu à determinação dos parâmetros antropométricos. A