O progresso na saúde exige mais do que serviços de saúde de elevada qualidade. Anteriores Relatórios do Desenvolvimento Humano mostraram que a pobreza humana é multidimensional. São muitos os países que têm vindo a entender a necessidade de intervir, simultaneamente, em múltiplas frentes. A Argélia, Marrocos e a Tunísia, por exemplo, regis- taram ganhos notáveis em termos de esperança de vida nos últimos quarenta anos. Entre as possíveis explicações para este fenómeno incluem-se os avanços tecnológicos na área da saúde e dos medi- camentos, a vacinação generalizada, os progressos no domínio das tecnologias da informação, um acesso mais fácil a serviços melhorados de abas- tecimento de água e saneamento, um aumento do aprovisionamento energético e ainda investimentos públicos e privados na saúde.
• Bangladeche. A fim de melhorar as taxas de
sobrevivência infantil, o Bangladeche adotou uma abordagem multissetorial: expansão das oportunidades de educação e de emprego para as mulheres, melhoria do estatuto social das mulheres; aumento da participação política, mobilização social e participação da comuni- dade; divulgação efetiva de conhecimentos em matéria de saúde pública; e prestação de serviços essenciais de saúde eficazes com base na comunidade (caixa 3.7).
A prestação de serviços de saúde orientava-se fortemente para os grupos mais prósperos, que tinham maior probabilidade de aceder facilmente aos serviços públicos e de pagar os serviços priva- dos. Os que tinham maior acesso aos cuidados de saúde eram os trabalhadores do setor formal, que financiavam parcialmente as suas necessidades por via de contribuições anuais. É mais difícil prestar esses cuidados aos trabalhadores do setor infor- mal. Na Índia, por exemplo, não há empregadores do setor formal claramente identificados aptos a contribuir por conta dos estimados 93% da força de trabalho do setor informal.99
Todas as pessoas deveriam poder beneficiar da mesma qualidade de cuidados de saúde, e vários países tentaram fornecer e financiar a co- bertura universal dos cuidados de saúde. Alguns fizeram-no através de serviços de saúde públicos orientados para os pobres. Isto não é desejável nem eficiente, dando geralmente origem a siste- mas de saúde onde os pobres recebem serviços 82 | RELATóRIO DO DESENvOLvIMENTO HUMANO 2013
de qualidade inferior, frequentemente em insta- lações públicas, enquanto os não pobres recebem cuidados de saúde de melhor qualidade no setor privado. Os serviços de saúde orientados para os pobres continuam, em regra, a ser subfinanciados, em parte também porque as pessoas com maior capacidade económica não têm interesse em melhorar o sistema. Para além disso, os regimes especiais de seguros para os pobres não têm a van- tagem de repartir os riscos por toda a população, sendo por isso suscetíveis de se tornaram finan- ceiramente inviáveis, desviando frequentemente recursos dos cuidados preventivos e primários para os cuidados terciários, mais dispendiosos.
Os governos procuram também financiar os sistemas de cuidados de saúde através de taxas de utilização. No entanto, hoje existe um consenso quase unânime quanto ao facto de essas taxas terem consequências adversas, especialmente para os pobres. As taxas dissuadem-nos de utilizar os
serviços e geralmente têm pouco significado em termos de mobilização de recursos.100
A experiência global demonstra que a tributação deveria ser a principal fonte de financiamento dos serviços de saúde universais. A maioria dos países do Sudeste Asiático, por exemplo, abraçou essa ideia. Os governos procuraram reduzir as despesas diretas privadas, aumentar o financiamento cole- tivo da saúde, aumentar a cobertura e a qualidade dos serviços de saúde, muito embora o alcance da cobertura seja variável.101 Identificar e chegar
às populações pobres continuam a ser desafios, e países em desenvolvimento pobres em recursos, como a RPD do Laos e o Vietname, dependeram fortemente de capitais suportados por doadores no domínio da saúde.
• Tailândia. A Lei sobre o Serviço Público de
Saúde de 2002 da Tailândia determinava que todos os cidadãos deveriam ter direito a serviços de assistência médica abrangentes. Em 2009, 76% da população – cerca de 48 milhões de
CAIxA 3.8 Cevdet Yılmaz, Ministro do Desenvolvimento, Turquia
Reforço da proteção social na Turquia
Ainda recentemente, em 2002, estimou-se que 30% da população turca viv- ia abaixo do limiar oficial de pobreza de 4,3 dólares por dia. As despesas públi- cas com a assistência aos pobres representavam apenas 12% do PIB, menos de metade da média de 25% da UE. E as despesas com a assistência social para os pobres representavam apenas 0,5% do PIB, dando azo a críticas que acusavam os sistemas de apoio social da Turquia de fragmentados e insuficientes.
Na última década, porém, o forte desempenho económico da Turquia, uma abordagem das políticas sociais favorável aos pobres e uma assistência orien- tada e dotada de mais recursos contribuíram para acelerar a redução da pobreza. Entre as principais mudanças políticas incluem-se o reforço sistemático dos programas de assistência social, transferências condicionadas de rendimentos, reformas da segurança social e uma transformação ambiciosa do sistema nacio- nal de saúde pública. Só ao abrigo do programa de transferência condicionadas de rendimentos, lançado em 2003, mais de um milhão de crianças receberam cuidados de saúde, e cerca de 2,2 milhões beneficiaram de ajuda em matéria de educação. Desde 2003, os jovens em idade escolar receberam mais de 1,3 mil milhões de manuais escolares ao abrigo de um novo programa de distribuição gratuita de livros escolares, e perto de 1 milhão dispõe hoje de transporte gra- tuito para as escolas.
Em resultado destas e de outras iniciativas, a percentagem da população que vive com menos de 4,3 dólares por dia diminuiu acentuadamente para 3,7% em 2010, e a fração do PIB consagrada à assistência em matéria de redução da pobreza e aos serviços sociais conexos quase triplicou, para 1,2%.
A percentagem de despesas sociais no PIB da Turquia continua a ser infe- rior à média da UE, e os regimes de assistência social não produziram ainda o impacto desejado sobre os índices de pobreza. Para aumentar a sua eficácia, o governo tem vindo a trabalhar em novos métodos de medição da pobreza e de proteção social, em novas abordagens em matéria de prestações pecuniárias e em espécie, em ligações mais fortes com oportunidades de emprego, prosse- guindo as consultas junto das famílias e comunidades visadas.
De igual modo, a expansão e a modernização dos serviços de saúde tiveram um impacto direto e quantificável na saúde pública. O seguro de saúde está ag- ora disponível para toda a população. Ao abrigo do Programa de Transformação da Saúde, lançado em 2003, foram atribuídos médicos generalistas às famílias a fim de reforçar os serviços básicos de saúde, com serviços de saúde primários e de urgência gratuitos. Os resultados foram rápidos e animadores. Pela primeira vez, praticamente todas as crianças recebem regularmente vacinas gratuitas. Sete milhões de crianças em idade escolar recebem diariamente leite a título gratuito. As crianças e as mães recebem gratuitamente suplementos de ferro e vitamina D. As taxas de mortalidade infantil desceram acentuadamente, para 10 óbitos por 1000 nados-vivos em 2003, face a 29 em 2003, de acordo com os números do governo. Esta queda de dois terços no espaço de oito anos ultrapas- sa larga medida a meta de redução definida nos Objetivos de Desenvolvimento do Milénio.
As políticas em prol das crianças não se cingem aos cuidados de saúde e à educação, mas incluem também uma assistência mais vasta às respetivas comunidades de origem. O governo lançou um novo Programa de Apoio Social em 2008, com o objetivo de promover a coesão social e assegurar a integração social, nomeadamente nas regiões menos desenvolvidas do leste do país. Os seus projetos visam aumentar a participação na economia nacional e vida social das pessoas desfavorecidas marginalizadas pela pobreza e exclusão social. Os objetivos visados pelos vários milhares de projetos até à data desenvolvidos ao abrigo deste programa vão para além da criação de emprego nestas regiões com menores rendimentos e incluem também incentivos aos jovens e às mulheres para que se exprimam através de atividades no domínio da cultura, das artes e do atletismo.
Mais importante, contudo, é o que estas melhorias já significam para a vida das famílias comuns na Turquia. Em todo o país, tanto os pais como os filhos podem agora ambicionar a vidas mais saudáveis, seguras e realizadas - objetivo primeiro e grande princípio do desenvolvimento humano.
pessoas – estava registada no Regime Universal de Cuidados de Saúde, que fornece tratamento gratuito em regime de internamento hospitalar ou ambulatório, cuidados de maternidade, cuidados dentários e cuidados de emergência. O regime é integralmente financiado pelo gov- erno, com um orçamento total em 2011 de 34 milhões de dólares – 70 dólares por segurado –, que representa 5,9 % do orçamento nacional.102
• México. Em 2003, o Estado mexicano aprovou
o Seguro Popular, um regime de seguro público que proporciona um amplo leque de serviços de saúde às famílias pobres que anteriormente estavam excluídas do sistema de segurança social tradicional. Os recursos públicos a favor da saúde aumentaram e a sua repartição é agora mais equitativa. O acesso e a utilização dos serviços de saúde aumentaram. Os indicadores de proteção financeira melhoraram. No final de 2007, 20 milhões de pessoas pobres benefi- ciavam deste regime.103 O México ocupa uma
posição dianteira no que toca à rapidez da sua evolução rumo a uma cobertura universal dos cuidados de saúde, graças à adoção de um me- canismo de financiamento inovador.
• Ruanda. O acesso aos serviços de saúde foi
alargado mediante a introdução de um seguro de saúde de base comunitária. Os prestadores de cuidados de saúde receberam incentivos, associando os recursos ao nível de desempenho. Desse modo, os custos dos cuidados de saúde nas zonas rurais tornaram-se mais acessíveis, registando-se manifestas melhorias nos resulta- dos em matéria de saúde. A taxa de mortalidade de menores de 5 anos caiu de 196 óbitos por 1000 nados-vivos em 2000 para 103 em 2007, e a taxa de mortalidade materna desceu mais de 12% por ano entre 2000 e 2008.O Ruanda está no bom caminho para a concretização do Objetivo de Desenvolvimento do Milénio em matéria de saúde materna.
Uma questão preocupante em vários países é a emergência de serviços duais. Mesmo que a prestação pública seja, em princípio, universal, a sua qualidade e acesso podem ser insuficientes e empurrar as pessoas para os prestadores mais onerosos do setor privado.
• China. Grande parte do sucesso da China no
âmbito dos cuidados de saúde verificou-se entre 1950 e 1980, quando o governo estabeleceu um sistema de três níveis, a saber, clínicas médicas
CAIxA 3.9
Programas de transferência condicionada de rendimentos e o programa Oportunidades do México
Os programas de transferência condicionada de rendimentos destinam-se a aumentar os rendimentos dos beneficiários e o seu acesso à saúde e à educação fazendo depender essas transferências de requisitos como as visitas a centros de saúde e a frequência escolar. Os programas visam determinados beneficiários (normalmente indivíduos provenientes de agregados familiares desfavorecidos ou de baixos rendimentos), e asseguram apoio pecuniário em vez de prestações em espécie, estando as transferências sujeitas à prática de atividades relaciona- das com a saúde e a educação. Além disso, os programas podem ser concebidos de forma a permitir uma avaliação de impacto rigorosa. Por exemplo, o programa Tekopora, no Paraguai, revelou ter impactos positivos na alimentação, na saúde, na educação e na redução da pobreza sem ter gerado impactos negativos sobre a oferta de trabalho.
O programa mexicano Oportunidades é um programa de transferência de rendimentos destinado às famílias pobres, cujas prestações estão condicionadas à frequência escolar das crianças e à realização de exames médicos, bem como à participação dos pais em reuniões comunitárias onde recebem informação em matéria de saúde e higiene pessoal. O programa foi concebido para quebrar a transmissão intergeracional da pobreza. Inicialmente denominado Progresa, o pro- grama visa atenuar a pobreza atual e futura proporcionando aos pais incentivos financeiros (dinheiro) para investirem na saúde e na educação dos seus filhos. O programa, que arrancou em 1997, é um dos maiores programas de transferência condicionada de rendimentos do mundo, tendo distribuído aproximadamente 3 mil milhões de euros entre cerca de 5 milhões de famílias beneficiárias em 2012.
As transferências ao abrigo do programa Oportunidades, pagas bimestral- mente às mulheres chefes de família, são constituídas por duas partes. A pri- meira é uma pensão alimentar que é paga a todos os agregados familiares, sob condição de os respetivos membros receberem cuidados médicos preventivos, e destina-se a contribuir para que as famílias invistam em mais e melhor nutrição. A segunda assume a forma de bolsas de estudo e é atribuída sob condição de as crianças frequentarem a escola durante pelo menos 85% do tempo e de não repetirem um ano mais de duas vezes. O valor da bolsa de estudo atribuída a todas as crianças com idade inferior a 18 anos matriculadas na escola entre o terceiro ano do ensino primário e o terceiro (último) ano do ensino médio varia consoante o ano e o género. Esse valor aumenta substancialmente após a con- clusão do ensino primário e é mais elevado para as raparigas do que para os rapazes durante o ensino secundário e o ensino superior. Os alunos beneficiários também recebem dinheiro para material escolar uma vez por ano.
Os programas de transferência condicionada de rendimentos são menos dispendiosos do que as tradicionais ações de assistência social em espécie. O programa Bolsa Família brasileiro e o programa Oportunidades mexicano, os dois maiores programas da América Latina, custam menos de 1% do PIB. Em al- guns casos, foram percecionados como instrumentos destinados a proporcionar acesso a direitos básicos universais como a saúde e a educação, tendo noutros casos, porém, conduzido à exclusão de algumas localidades devido à deficiente oferta de serviços.
Fonte: Hailu e veras Soares, 2008; Ribas, veras Soares e Hirata, 2008.
nas aldeias, centros de saúde municipais e hospi- tais regionais nas zonas rurais, e centros de saúde e hospitais distritais nas zonas urbanas. Porém, desde a década de 1980, o setor da saúde assenta num modelo de “taxa por serviço”. Assim sendo, embora a situação geral da saúde na China tenha continuado a melhorar, as disparidades entre as províncias orientais e ocidentais e entre as zonas rurais e urbanas acentuaram-se. Em muitas zonas do país, os serviços de saúde de qualidade tornaram-se financeiramente inacessíveis para os pobres.
• Chile. Antes de 1980, o financiamento do siste-
ma de saúde do Chile era assegurado pelo setor público através da segurança social e de fundos públicos. Contudo, após a reforma da saúde em 1981, foi introduzido o seguro contra riscos e os mecanismos de mercado começaram a regular os níveis de proteção. Em 2006, estava implan- tado um sistema de cobertura dual. O Fundo Nacional de Saúde, financiado por via das receitas fiscais do Estado federal e de prémios
pagos pelos beneficiários, cobria 69% da popu- lação, mas os seus constrangimentos de ordem financeira impediram-no de assegurar serviços atempados e de boa qualidade. As companhias de seguros de saúde privadas cobriam 17% da população. O Fundo Nacional de Saúde oferece um plano de saúde universal. Este sistema dual tem sido alvo de críticas pelo facto de permitir que as populações de baixo rendimento e de alto risco sejam tratadas sobretudo no sistema público, que dispõe de poucos recursos e que tende, por isso, a prestar serviços de menor qualidade. Em 2004, o Estado, ciente dos riscos, introduziu El Plan de Acceso Universal de Garantías Explícitas, que garante um pacote de benefícios médicos, o qual consiste numa lista prioritária de diagnósticos e tratamento de 56 doenças, assim como a cobertura universal para todos os cidadãos.
A prestação de cuidados de saúde universais e de pelo menos nove anos de ensino obrigatório exige do Estado um forte empenho, envolvimento
CAIxA 3.10 Michael Bloomberg, Presidente de Câmara, Cidade de Nova Iorque
O que levou a Cidade de Nova Iorque a olhar para o Sul em busca de aconselhamento sobre políticas de luta contra a pobreza
Em Nova Iorque, trabalhamos com vista melhorar a vida dos nossos habitan- tes em muitos aspetos. Continuamos a melhorar a qualidade do ensino nas nos- sas escolas, melhorámos a saúde dos nova-iorquinos, combatendo o tabagismo e a obesidade, e valorizámos a paisagem da cidade, dotando-a de ciclovias e plantando milhares de árvores.
Procurámos também reduzir a pobreza, encontrando novas e mais adequa- das de promover a autossuficiência e de preparar os nossos jovens para um futuro risonho. Para nortear este esforço, criámos o Centro de Oportunidades Económicas, cuja missão consiste em identificar estratégias que ajudem a que- brar o ciclo da pobreza através de iniciativas inovadoras em matéria de educa- ção, saúde e emprego.
Nos últimos seis anos, o Centro lançou mais de 50 programas-piloto em par- ceria com órgãos municipais e centenas de organizações de base comunitária. O Centro desenvolveu uma estratégia de avaliação específica para cada um destes programas-piloto, a fim de acompanhar o seu desempenho, comparar resultados e identificar as estratégias com maior êxito na redução da pobreza e expansão de oportunidades. Os programas que produziram bons resultados são apoiados por novos fundos públicos e privados. Os que não produzem bons resultados são suspensos, sendo os recursos reinvestidos em novas estratégias. As conclusões do Centro são, posteriormente, partilhadas por todas as agências governamen- tais, responsáveis políticos, organizações parceiras sem fins lucrativos, dadores privados e todos os colegas, no país e em todo o mundo, que procuram igual- mente novas formas de pôr fim ao ciclo da pobreza.
Nova Iorque tem a sorte de poder contar com algumas das mentes mais brilhantes do planeta nas suas empresas e universidades, embora reconhecendo que há muito a aprender com programas desenvolvidos noutros locais. Essa a razão por que o Centro iniciou o seu trabalho, levando a cabo um levantamento à escala internacional das estratégias promissoras em matéria de luta conta a pobreza.
Em 2007, o Centro pôs em marcha o programa Opportunity NYC Family Rewards, o primeiro programa de transferência condicionada de rendimento adotado nos Estados Unidos. Baseado em programas semelhantes em curso em mais de 20 outros países, o Family Rewards contribui para a redução da po- breza, proporcionado às famílias incentivos na área dos cuidados preventivos de saúde, da educação e da formação profissional. Na conceção deste programa, baseámo-nos na experiência do México, do Brasil e de dezenas de outros países. Findo o nosso projeto-piloto, ao cabo de três anos, ficaram evidentes os elemen- tos positivos e negativos do programa para a Cidade de Nova Iorque, uma infor- mação que agora se revela útil para o desenvolvimento de uma nova geração de programas à escala mundial.
Antes do lançamento do Opportunity NYC: Family Rewards, desloquei-me a Toluca, no México, para observar em primeira mão o Oportunidades, programa federal mexicano de transferência condicionada de rendimentos que se tem revelado um êxito. Participámos também num intercâmbio de Aprendizagem Norte-Sul sob a égide das Nações Unidas. Trabalhámos com a Fundação Rockefeller, o Banco Mundial, a Organização dos Estados Americanos e outras instituições e responsáveis políticos internacionais, com vista ao intercâmbio de experiências relacionadas com programas de transferência condicionada de ren- dimentos na América Latina, assim como na Indonésia, África do Sul e Turquia. Os nossos intercâmbios internacionais em matéria de aprendizagem não se limitam a estas iniciativas de transferência de rendimentos; incluem também abordagens inovadoras relacionadas com transportes urbanos, novas iniciativas na área da educação e outros programas.