Alterações dermatológicas

A incontinência pigmentar é pronunciada, mas a degeneração hidrópica das células basais da epiderme raramente é vista. Os resultados dos testes de imunofluorescência direta e indireta geralmente são negativos (SCOTT et al., 1996).

O teste oral de tolerância à glicose pode revelar intolerância à glicose em 55% dos humanos acometidos pela SVKH, sendo que há melhora nesta intolerância após corticoterapia (CAVALCANTI, 2003).

Realiza-se radiografia do tórax e abdômen para avaliar quanto à presença de micose sistêmica, neoplasia disseminada ou envolvimento de outro sistema de órgãos (HELTON-RHODES, 1998).

7.3.1 Histopatologia epitelial

Para o diagnóstico de doenças cutâneas imunomediadas, a avaliação histológica é o teste diagnóstico mais efetivo. Várias regras devem ser seguidas para uma boa biópsia: colher várias amostras e colocá-las em formalina tamponada a 10%; tentar colher lesões primárias; colher tecidos em área de transição entre normal e acometida; não limpar a região a ser biopsiada (GODOY et al., 2004).

O diagnóstico definitivo baseia-se na história, exame físico e biópsia de pele. Os achados histopatológicos em amostras colhidas de lesões precoces cutâneas (SCOTT et al., 1996) dermatite de interface com padrão liquenóide primariamente. Grandes histiócitos, plasmócitos e pequenas células mononucleares são característicos (GELATT, 2003).

Na pele, ocorre uma infiltração mononuclear (macrófagos, células gigantes, linfócitos e plasmócitos) da junção dérmica-epidérmica (FIGURA 32). Não ocorrem uma acantólise e uma vacuolização. A quantidade de melanina na epiderme e nos folículos pilosos fica enormemente reduzida (TIZARD, 2002b).

Ao exame microscópico, o infiltrado é primariamente granulomatoso com agregados linfóides perivascular proeminentes. Melanófagos estavam presentes em toda a área afetada, e presença de plasma celular espalhado (CARTER et al., 2005).

As lesões de pele são mediadas por linfócitos T e por macrófagos, visto que as lesões oculares eram mais consistentes respondendo com células B e macrófagos (CARTER et al., 2005). Os melanócitos coroidais podem desaparecer e a microscopia eletrônica mostra linfócitos próximos destas células (CAVALCANTI, 2003).

Figura 32: Corte histológico de uma biópsia coletada da periferia da lesão cutânea no plano nasal. Observem infiltração celular e a espongiose da camada basal da epiderme e da derme superior.

Fonte: Tizard, 2002b.

Outras manifestações são a hiperplasia epidérmica irregular com hiperqueratose e a incontinência pigmentar com diminuição do número de melanócitos epidérmicos (GODOY et al., 2004).

O prático veterinário deve manter uma suspeita para esta síndrome não somente no cão da raça Akita, mas para todos os cães que indiquem os sinais que lembram esta doença particular (GODOY et al., 2003).

8 TRATAMENTO

Tem-se como objetivo tratar o fator gênico, controlar a inflamação, assim como a dor, e minimizar seqüelas (ORTIZ, 2007).

Controle variável da SUD com terapia corticosteróide tópica e sistêmica é possível, mas a recidiva é comum (GELATT, 2003). Os efeitos colaterais dos corticosteróides sistêmicos incluem polifagia/poliúria/polidipsia, potencialização da infecção, alteração do metabolismo de carboidratos e supressão adrenal (HELTON-RHODES, 1998). Injeção subconjuntival de esteróides de depósito é benéfica no controle da inflamação do segmento anterior (GELATT, 2003).

O tratamento da uveíte anterior inclui abordagens inespecíficas orientadas à redução da inflamação e das seqüelas e abordagens específicas orientadas à eliminação da etiologia subjacente quando se identificar uma (HELTON-RHODES, 1998).

A SUD é muito difícil de controlar e geralmente exige altos níveis de prednisona e azatioprina. As alterações oculares geralmente orientam o curso terapêutico (HELTON-RHODES, 1998). Para prevenir cegueira é essencial que o tratamento seja precoce e agressivo. Tratamento oftálmico com glicocorticóide, tópico ou subconjuntival, até a cura da uveíte (MEDLEAU; HNILICA, 2003).

Há tratamentos usados simplesmente para o paciente sentir conforto e obter uma qualidade de vida melhor. Tem-se maior preocupação com os sintomas oculares, já que estes podem resultar em

cegueira. As mudanças na coloração da pele e pêlos são geralmente estéticos (MAGUIRE, 2007). O tratamento mais eficaz, com menor risco de complicações a longo prazo, é ainda desconhecido (GODOY et al., 2004).

Terapia antiinflamatória tópica sintomática para uveíte deve ser instituída imediatamente após a determinação do diagnóstico – mesmo naqueles pacientes com doenças multissistêmicas suspeitas (GELATT, 2003).

Terapia sistêmica necessita de maior prudência, e pode incluir várias combinações de antiinflamatórios, antimicrobianos, e terapia adicional específica como determinado para a doença multissistêmica específica. Terapia tópica isolada pode ser suficiente para uveítes leves, mas terapia sistêmica é também indicada para uveíte anterior severa e uveíte posterior. Uma vez a causa específica estando identificada, a terapia deve ser modificada para tratar a causa de base (GELATT, 2003).

O glaucoma não tem tratamento, e sim controle, porém com o tempo o animal irá tornar-se cego. O início da terapia deve ser rápido e agressivo, dependendo do grau da inflamação, devido às complicações como o glaucoma, que resultará em um cão cego (ORTIZ, 2007). O tratamento inicial consiste de colírio de dorzolamida (Trusopt) três vezes ao dia e colírio de latanoprost (Xalatan) uma vez ao dia (GODOY et al., 2004).

O tratamento de uveítes, em cães, consiste em cicloplégicos, antiinflamatórios não-esteroidais, corticosteróides e fármacos imunossupressores (CAVALCANTI, 2003), geralmente necessários para salvar a visão. Recorrências da doença podem ser esperadas, com o paciente sendo mantido sob medicação apropriada entre os episódios de recorrência (SLATTER, 2005).

Os glicocorticóides tópicos ou subconjuntivais e os cicloplégicos tópicos (ex. atropina) são benéficos nos pacientes com uveíte anterior. Os glicocorticóides e azatioprina sintéticos são necessários para combater a uveíte posterior e os sinais dermatológicos. Se a doença for tratada precocemente, graus variáveis de repigmentação cutânea (algumas vezes completa) geralmente ocorrem. Ocasionalmente, esses casos podem responder apenas com glicocorticóides sistêmicos, mas devido à cegueira que pode resultar da demora de um tratamento eficaz e porque o tratamento mais rigoroso é quase sempre necessário, os autores recomendam a combinação do tratamento imunossupressor (SCOTT et al., 1996).

Embora se utilize os corticosteróides como agentes imunossupressores há muitos anos, seu modo de ação preciso permanece obscuro. Uma razão importante para isso é a existência de diferenças importantes entre as espécies. Podem-se classificar os mamíferos como sensíveis ou resistentes aos corticosteróides, com base na facilidade na qual podem sofrer esgotamento de linfócitos (TIZARD, 2002b).

Os efeitos dos corticosteróides na função celular parecem ter todos uma via comum. Os corticosteróides são rapidamente absorvidos diretamente no interior de uma célula, onde se conjugam com um receptor no citoplasma. Os corticosteróides influenciam a imunidade em quatro áreas. Eles possuem efeitos na circulação de leucócitos, influenciam os mecanismos efetores imunes dos linfócitos, modulam as atividades dos mediadores inflamatórios e modificam o metabolismo das proteínas, dos carboidratos e das gorduras (TIZARD, 2002b).

Os efeitos dos corticosteróides na circulação leucocítica variam entre as espécies. Os corticosteróides suprimem a quimiotaxia dos neutrófilos, monócitos e eosinófilos, e potencializam a migração aleatória dos neutrófilos. Os corticosteróides suprimem as capacidades citotóxicas e fagocíticas dos neutrófilos em algumas espécies. Os corticosteróides matam os timócitos e deprimem a capacidade das células T em produzir mais citocinas. A exceção mais importante é a IL-2, que não é controlada por

um elemento responsivo a corticosteróides. A proliferação de linfócitos na reação mista de linfócitos é suprimida, sugerindo que ocorre uma interferência com o reconhecimento de moléculas do MHC de classe II. Eles também bloqueiam a produção de linfotoxinas e de fatoresquimiotáxicos para monócitos (TIZARD, 2002b).

Os efeitos da terapia com corticosteróides nas respostas de anticorpos são, no entanto, variáveis e dependem do momento da administração e da dose ministrada. Em geral, as células B tendem a ser resistentes aos corticosteróides, e são necessárias doses altas para deprimir a síntese de anticorpos. Os glicocorticosteróides caracteristicamente causam uma apoptose dos timócitos, especialmente os timócitos com o fenótipo duplo-positivo (CD4+, CD8+) (TIZARD, 2002b).

Quando a terapia com corticosteróides é iniciada, a prednisolona constitui geralmente o agente escolhido para o tratamento de pequenos animais, enquanto a betametasona e a dexametasona são comumente empregadas na clínica dos grandes animais. Uma vez que a resposta for induzida, a dose de corticosteróides pode ser gradualmente reduzida estendendo o seu intervalo e, então, diminuindo a quantidade administrada (TIZARD, 2002b).

Esse tratamento não deixa de envolver riscos, já que possui o potencial de suprimir o eixo hipofisário-adrenal e induzir a síndrome de Cushing. Os corticosteróides também podem, pós supressão da inflamação e da função das células fagocíticas, tornar um animal altamente suscetível a uma infecção (TIZARD, 2002b).

Tentativas prematuras para reduzir ou interromper a terapia não são recomendados e frequentemente resultam em cegueira (HERRERA; DUCHENE, 1998).

A repigmentação dérmica completa pode ocorrer, caso a síndrome seja tratada precocemente. É recomendável que o paciente canino seja mantido em ambiente escuro, minimizando a miose e a dor intra-ocular. Compressas quentes também são indicadas (CAVALCANTI, 2003). A resposta das lesões de pele não devem ser utilizada para avaliar a resposta ao tratamento porque a uveíte pode estar ativa enquanto a pele está melhorando. Os exames oftálmicos devem ser realizados periodicamente, mesmo quando as mudanças cutâneas estiverem em remissão (SCOTT et al., 1996).

Se a condição geral do paciente não sugere contra-indicações para o tratamento ocular, o tratamento antiinflamatório inespecíficos com corticosteróides sistêmicos ou com inibidores da ciclooxigenase é ótimo. Os inibidores da ciclooxigenase devem ser evitados nas situações associadas com coagulopatias ou hemorragias intra-oculares. Preparações tópicas devem ser usadas com cautela nos casos de perfuração do globo porque a droga, veículo ou conservantes podem lesar os tecidos intra-oculares. Se há suspeita de causa infecciosa podem ser usados agentes antimicrobianos tópicos e/ou sistêmicos. Se forem indicados antibióticos, é apropriado o uso tópico de uma solução oftálmica com três antibióticos e uma cefalosporina de primeira geração por via sistêmica (ROBERTS; POWELL, 1998).

As seguintes metas de tratamento e graus de gravidade da inflamação determinam as normas para o tratamento inicial estão descritas no Quadro 2 (ROBERTS; POWELL, 1998).

Quadro 2

Metas de tratamento e graus de gravidade da inflamação, determinando as normas para o tratamento inicial.

administração

Corticosteróides tópico 3 vezes/dia Inibidores da

ciclooxigenase tópico 3 vezes/dia Leve Miose, leve

vermelhidão e fotofobia

Cicloplégicos (ex:

atropina) tópico 1 vez/dia Corticosteróides

(ex: prednisona 1%) sistêmico 1 mg/Kg/dia Corticosteróides (ex: prednisona 1% ou dexametasona 0,1%) tópico 4 vezes/dia, reduzindo até 1 vez/dia Inibidores da

ciclooxigenase tópico 4 vezes/dia ciclosporina A tópico 2 vezes/dia Moderada

Vermelhidão e células no humor aquoso, íris

inchada, blefaroespasmo e edema corneal cicloplégicos tópico 2 vezes/dia até ocorrer midríase pulsos de corticosteróides (ex: succinato sódio de

metilprednisolona) sistêmico 30 mg/Kg (IV) durante 20-30 minutos Corticosteróides

(ex: prednisona) sistêmico

2 mg/Kg/dia, 6-12 horas após a terapia- pulso Corticosteróides (ex: prednisolona 1% ou dexametasona 0,1%) tópico cada 1-2 horas até a melhora e então 4 vezes/dia Inibidores da

ciclooxigenase tópico 4 vezes/dia Grave

Hifema, hipópio, fibrina no humor aquoso, forma irregular da pupila e rugosidades da

íris

ciclosporina A tópico 4 vezes/dia Fonte: Roberts e Powell, 1998.

8.1 Cicloplégicos

Utilizam-se midriáticos-cicloplégicos para paralisar o esfíncter da íris e a musculatura do corpo ciliar. Esse efeito reduzirá a dor associada à uveíte anterior e a tendência à formação de sinéquia anterior (HELTON-RHODES, 1998). O midriático-cicloplégico de escolha é o sulfato de atropina (parassimpatolítico) a 1 ou 2% deve ser utilizado, em forma de pomada ou colírio, de duas a 12 vezes ao

dia, até que se obtenha a dilatação pupilar necessária (CAVALCANTI, 2003). A atropina é administrada até o efeito (dilatação pupilar), mas não excedendo uma freqüência de tratamento de quatro vezes ao dia. Isso resulta em efeitos da droga máximos com efeitos colaterais mínimos. Contra-indica-se a atropina na uveíte anterior, quando ela é acompanhada por glaucoma secundário (HELTON-RHODES, 1998).

Pode-se associar outros midriáticos ao sulfato de atropina, como o colírio de fenilefrina 10 %, de duas a três vezes ao dia, caso a midríase alcançada não seja suficiente, ou usá-los separadamente (CAVALCANTI, 2003).

Em casos de glaucoma, o sulfato de atropina é contra-indicado, devendo-se optar por colírio miótico, ou pelo colírio de epinefrina dipivalil 0,1%, que é midriático e diminui a produção de humor aquoso, caso contrário, o colírio de atropina é preferível por possuir maior habilidade em penetrar a córnea, agindo mais eficazmente (CAVALCANTI, 2003).