Drogas antiinflamatórias

As drogas antiinflamatórias tópicas incluem tanto agentes corticosteróides como não-esteróides. As medicações não penetram além da íris e do corpo ciliar. Portanto, o seu uso limita-se a problemas do segmento anterior do olho (HELTON-RHODES, 1998).

As drogas antiinflamatórias sistêmicas incluem os corticosteróides, os agentes não-esteróides e as drogas imunossupressivas (HELTON-RHODES, 1998).

8.2.1 Antiinflamatórios não-esteroidais

As drogas antiinflamatórias não-esteróides sistêmicas (DAINEs) incluem aspirina, flunixina meglumina e fenilbutazona. Elas são indicadas para reduzir a inflamação e facilitar a dilatação pupilar. Na oftalmologia dos pequenos animais, a flunixina-meglumina é aplicada como dose única (0,25 a 0,5 mg/Kg, IV) antes de uma cirurgia ocular para reduzir uma inflamação ocular pós-cirúrgica. Se exigir-se uma terapia prolongada com DAINEs, a aspirina é a droga de escolha. Os efeitos colaterias das DAINEs incluem ulceração e hemorragia gastrointestinais e necrose papilar renal aguda. Não se utilizam DAINEs sistêmicas em combinação com corticosteróides sistêmicos e deve-se utilizá-las com cuidado nos pacientes com função renal questionável. Pode-se exigir uma terapia com drogas imunossupressivas sistêmicas quando os animais falham em responder aos corticosteróides ou às DAINEs ou quando os níveis dessas drogas resultarem em intoxicação sistêmica. A terapia específica depende da etiologia da uveíte. (HELTON-RHODES, 1998).

Encontram-se hoje disponíveis drogas oftálmicas não-esteróides tópicas (diclofenaco, Cetrolac®_{). As indicações para seu uso são semelhantes às dos corticosteróides tópicos. Elas são usadas}

como suplementos dos corticosteróides tópicos ou como substitutas quando se contra-indicam os corticosteróides tópicos (por exemplo, no caso de diabetes melittus, por serem hiperglicemiantes, inibindo utilização periférica da glicose). Como no caso dos corticosteróides tópicos, os agentes não-esteróides

podem retardar a cicatrização de uma úlcera corneana. A freqüência de administração é de 4 vezes ao dia (HELTON-RHODES, 1998).

O extravasamento de proteínas pelos vasos uveais durante a inflamação é mediado pela prostaglandina. A inibição da produção de prostaglandina, além de diminuir a dor, reduz a liberação de proteínas, diminui a quantidade de anticorpos responsáveis pelo desencadeamento da resposta imunológica e diminui a quantidade de fibrina, reduzindo a formação de sinéquia. Em cães, são utilizados ácido acetilsalicílico, 10 mg/Kg a cada 6 horas, por via oral e durante três dias, ou flunixina meglumina, 1 mg/Kg, em dose única, por via intravenosa, no início da terapia (CAVALCANTI, 2003).

8.2.2 Antiinflamatórios esteroidais

Os corticosteróides inibem a resposta imunomediada, devolvendo a impermeabilidade uveal à enzimas proteolíticas, proteínas e hemácias. Por via oral, eles são a primeira escolha terapêutica no controle da uveíte em humanos controlando-a em 96,4% dos casos (CAVALCANTI, 2003).

Segundo Cavalcanti (2003), podem-se administrar corticóides, em cães, nas formas tópica e sistêmica e, em casos especiais, em injeções subconjuntivais como indicado no Quadro 3.

Quadro 3

Corticoideterapia no tratamento da SUD.

Via de administração Droga Posologia

Dexametasona 0,1% a cada 4 horas Tópica

Predinisona 1% a cada 4 horas Dexametasona 1 a 2 mg a cada 24 horas Triamcinolona 10 a 20 mg em dose única Subconjuntival

Betametasona 6 mg em dose única Fonte: Cavalcanti, 2003.

As drogas esteroidais são usadas frequentemente como tratamento. O tratamento com prednisona oral ajuda a aliviar a pressão intra-ocular, diminuindo assim a dor (MAGUIRE, 2007). O tratamento da uveíte com glicocorticóide pode impedir a cegueira (SHAW; IHLE, 1999).

O tratamento da uveíte anterior com corticosteróides tópicos ou subconjuntivais é benéfico, e a prednisona ajuda a controlar a afecção dermatológica. A doença pode recidivar quando se termina e terapia (TIZARD, 2002b). Em cães, o tratamento efetuado com corticóides em dias alterados geralmente se faz necessário, podendo-se associá-lo com azatioprina. A recidiva é comum e o prognóstico a longo prazo é desfavorável (CAVALCANTI, 2003).

O corticosteróide tópico de escolha para o tratamento da uveíte anterior é a suspensão oftálmica de acetato de prednisona a 1% (Econopred®_{, Predef}®_{, Predefort}®_{). Esse agente atinge o nível intra-ocular}

solução de dexametasona a 0,1% (Maxitrol®_{) ou uma pomada de dexametasona a 0,05%. A freqüência de}

tratamento varia de acordo com a severidade da uveíte, variando de 1 a 6 vezes ao dia. Os corticosteróides tópicos retardam a cicatrização e potencializam a infecção e a ulceração pela colagenase. Os corticosteróides tópicos são contra-indicados no caso de uveíte anterior associada à ulceração corneana. Os corticosteróides tópicos também são absorvidos sistemicamente e alteram a função adrenal e hepática (HELTON-RHODES, 1998).

Topicamente, preconiza-se o uso de prednisolona 1 %, ou dexametasona 0,1%, ambas de três a quatro vezes ao dia; sistemicamente, pode-se usar dexametasona 0,1 a 0,5 mg/Kg, uma vez ao dia, por via intramuscular; por via subconjutival aplica-se dexametasona, 1 a 2 mg ao dia. Em humanos, tratamento utilizando prednisona, 2 mg/Kg/dia, diminuindo gradualmente a dose e alterando-a para tratamento em dias alternados, durante oito meses, ocasiona melhora visual em 94,1%, recorrência à uveíte em 23,5% e complicações oculares em 9,8% dos casos (CAVALCANTI, 2003).

Os corticosteróides sistêmicos são indicados no tratamento de uveíte posterior não-infecciosa e no caso de uveíte anterior severa como suplemento de corticosteróides tópicos. A dosagem depende da doença subjacente. Indica-se uma dose imunossupressiva no caso de animais com SUD e indica-se uma dose antiinflamatória na maioria dos outros casos. A terapia com corticosteróides sistêmicos começa em uma dose alta para se conseguir uma resposta, sendo seguida por redução da dose para manter o efeito e reduzir os efeitos colaterais adversos (HELTON-RHODES, 1998).

Os corticosteróides sistêmicos devem ser continuados em doses relativamente elevadas no mínimo dois ou três meses, e talvez por seis meses. A terapia envolve 1 a 2 mg/kg por dia de prednisona oral, pela analogia com experiência humana na doença de VKH (GODOY et al., 2003).

Se o tratamento com corticosteróides não obtiver sucesso, a azatioprina pode ser benéfica (TIZARD, 2002b).

8.2.3 Fármacos imunossupressores

Drogas imunossupressivas podem ser associadas quando necessário (GODOY et al., 2003). A SUD pode causar cegueira em associação com deslocamento de retina, catarata e glaucoma retiniano secundários, determinando uma terapia imunosupressiva e cuidados podem estabilizar a doença e manter a visão (HERRERA; DUCHENE, 1998).

Possuem como efeitos colaterais alterações gastrointestinais, hepatotoxidade e nefrotoxidade (CAVALCANTI, 2003).

8.2.3.1 Azatioprina

Os análogos da purina são usados como agentes imunossupressores, já que competem com as purinas na síntese de ácidos nucléicos. A mais amplamente empregada dessas é a azatioprina, que afeta somente os linfócitos em proliferação e não os linfócitos em repouso e constitui, portanto, um imunossupressor menos potente. A azatioprina possui ação antiinflamatória significativa, como resultado

da sua capacidade em inibir a produção de macrófagos. Como a ciclofosfamida, o principal efeito tóxico é a depressão da medula óssea, que tende a afetar os leucócitos em vez das plaquetas ou das hemáceas. Muitos clínicos a preferem o tratamento de doenças cutâneas imunomediadas em virtude da sua combinação de atividades antiinflamatória e imunossupressoras (TIZARD, 2002b). A azatioprina é utilizada no tratamento da SUD, geralmente em combinação com corticóides (CAVALCANTI, 2003).

Drogas imunossupressoras, como a azatioprina, podem ser associadas, quando necessário, na dose de 1-2 mg/Kg/dia. (GODOY et al., 2004). A azatioprina (Imuran) tem sido utilizada com sucesso, sendo sua dose inicial usualmente de 2 mg/Kg/dia, com a dosagem sendo reduzida após 3 a 5 dias (GELATT, 2003).

Diversas doses por via oral, em cães, já foram preconizadas: 1,1 a 2,2 mg/Kg/dia ou em dias alternados, 2,2 mg/Kg em dias alternados, e 1,5 mg/Kg/dia. Uma vez curadas as lesões, a dose é reduzida ao nível mais baixo eficaz. Indica-se a dose de 2 mg/Kg/dia, por quatro a sete dias, com diminuição da dose conforme a redução dos sinais clínicos (CAVALCANTI, 2003).

Análises periódicas são indicadas, pois a azatioprina pode ser hepatotóxica e também pode causar supressão da medula óssea (HERRERA; DUCHENE, 1998).

8.2.3.2 Ciclosporina

Imunossupressor dose dependente, indicado em pacientes não responsivos à terapia com corticóides ou naqueles em que o uso prolongado dos corticóides é contra-indicado (CAVALCANTI, 2003).

A dose usual para cães é de 10 a 30 mg/Kg/dia, podendo ser dividida em duas doses iguais. Deve ser administrada de estômago vazio. Em humanos, a administração de baixas doses de ciclosporina A (2,5 a 5 mg/Kg/dia), associada ou não a azatioprina (1,5 a 2 mg/Kg/dia), foi eficiente no controle de uveítes não infecciosas (CAVALCANTI, 2003).

8.2.3.3 Ciclofosfamida

A ciclofosfamida é benéfica no tratamento de neoplasia e no tratamento de doenças da pele imunomediadas (TIZARD, 2002b). É um fármaco alquilante com atividade imunossupressora, utilizado em doenças imunes nas dosagens, por via oral, de: 50 mg/m2 em dias alternados ou quatro vezes por semana; 1,5 mg/Kg/dia durante quatro dias e, em seguida, suspender por três dias; 1,5 a 2,5 mg/Kg em dias alternados; 6,6 mg/Kg/dia durante três dias; ou 2,2 mg/Kg/dia. Também aplicada por via intravenosa na dose de 50 mg/m2 em dias alternados ou quatro vezes por semana. Esses tratamentos são mantidos até a remissão dos sintomas, ou até as contagens mínimas, por hemograma semanal, de 4000 leucócitos/μL ou de 120.000 trombócitos/μL, ou caso haja hematúria (CAVALCANTI, 2003).

É o menos tóxico dos agentes alquilantes. Geralmente é utilizado, em cães, em associação à prednisolona, por via oral, na dose de 0,1 a 0,2 mg/Kg/dia ou em dias alternados; ou 2 mg/m2_{, quatro dias}

por semana. Em humanos, o clorambucil é utilizado no controle de uveíte recorrente, com 94,4 % de melhora da uveíte e 88% de melhora visual nesses casos recidivantes (CAVALCANTI, 2003).

8.2.4 Outros tratamentos

Os antibióticos podem ser utilizados na profilaxia de infecções, porém, possuem importância relativa no tratamento das uveítes. A úvea lesada permite a passagem de moléculas de antibióticos para o estroma uveal, sendo o cloranfenicol o antibiótico de escolha para as afecções uveais e corneanas (CAVALCANTI, 2003).

Em cães, caso haja glaucoma, o uso dos cicloplégicos é contra-indicado devido à possibilidade de obstrução do ângulo írido-corneal, agravando o problema. O colírio de epinefrina dipivalil 0,1%, duas a quatro vezes ao dia, é o simpatomimético de escolha para os glaucomas secundários à uveítes, podendo- se também aplicar colírio de adrenalina 1 ou 2%. Além dos colírios, utiliza-se diurético osmótico, como o manitol 1,4 a 1,6 g/Kg por um período de 15 a 90 minutos; e inibidores da anidrase 27 carbônica, como a diclorfenamida, que é o medicamento de escolha em cães, por ser mais potente e possuir efeitos colaterais menores que a acetazolamida. A diclorfenamida, por via oral, é administrada na dose de 2 a 2,5 mg/Kg, quatro vezes ao dia, por cinco a 10 dias e, após esse período, na dose de 1,25 mg/Kg, três a quatro vezes ao dia. Pode-se, também, instituir tratamento cirúrgico como: ciclofotocoagulação a laser e implante de câmara anterior (CAVALCANTI, 2003).

O tratamento antiglaucomatoso deve permanecer até o controle da pressão intra-ocular. O tratamento de catarata, quando necessário em cães, é essencialmente cirúrgico, já que o tratamento clínico não é eficaz. Pacientes humanos com SVKH apresentando neovascularização sub-retinal são tratados com laser, porém, esse tratamento é oneroso, dificultando seu emprego na medicina veterinária (CAVALCANTI, 2003).

Em humanos, há o relato de regressão parcial de neovascularização coroidal refratária aos corticóides e à ciclosporina A, utilizando-se terapia fotodinâmica com verteporfin. Porém, apresenta efeitos colaterais, como intensa alteração pigmentar no epitélio retinal (CAVALCANTI, 2003).

A bromocriptina, um alcalóide do ergot, pode ser usada na redução da recorrência de uveíte crônica, em humanos, por inibir a secreção de prolactina. A prolactina, que em situações de estresse se encontra aumentada, possui efeito imunomodulador. A utilização de plantas medicinais pode melhorar a uveíte e diminuir os efeitos colaterais dos imunossupressivos em humanos (CAVALCANTI, 2003).