Alterações fisiológicas e polifarmácia em idosos

As alterações fisiológicas que modificam a farmacocinética e a farmacodinâmica de vários medicamentos potencializam o desencadeamento de reações adversas em idosos (MANSO, BIFFI; GERARDI, 2015).

O Quadro 1 demonstra algumas alterações fisiológicas em idosos. Percebe-se claramente que este quantitativo de alterações poderá implicar em alterações nas ações dos medicamentos em idosos.

Quadro 1 - Algumas alterações fisiológicas em idosos. Alterações fisiológicas devidas ao envelhecimento Constituição Corporal -  da água corporal total

-  da albumina e da albumina sérica -  massa corporal total

-  massa lipídica

-  α-1-glicoproteína ácida Sistema Esquelético -  da densidade mineral óssea

Sistema Nervoso Central - alterações em vários aspectos da cognição -  de algumas capacidades cognitivas -  peso e volume do cérebro

Sistema Cardiovascular -  da massa cardíaca

- perda de miócitos e consequente hipertrofia

-  sensibilidade do miocárdio à estimulação β – adrenérgica -  atividade dos baroreceptores

-  débito cardíaco

-  resistência periférica total

Sistema Pulmonar -  da distensão dos músculos respiratórios -  da superfície funcional dos alvéolos Sistema Gastrointestinal - alteração no tempo de esvaziamento gástrico

-  do fluxo sanguíneo gastrointestinal -  pH gástrico

- atraso no esvaziamento gástrico -  velocidade do trânsito intestinal

- alteração da dentição, dificuldades em engolir

-  do fluxo sanguíneo hepático:  do metabolismo pré-sistêmico Sistema Renal -  da secreção tubular renal

-  da filtração glomerular e da taxa de filtração glomerular -  fluxo sanguíneo renal

-  secreção tubular -  massa renal -  fração de filtração Sistema Endócrino - atrofia da tireoide

-  da incidência de doenças da tireoide e de diabetes mellitus Sistema Imunológico -  da imunidade mediada por células

Fonte: adaptado de Costa e Ramos (2011) e de Mosca e Correia (2012).

Estas alterações anatomofisiológicas têm consequências farmacocinéticas e farmacodinâmicas, determinando grande variabilidade individual na resposta aos medicamentos (MOSCA; CORREIA, 2012).

Fatores como sexo, peso, índice de massa corporal, funções hepática e renal e a idade afetam a farmacocinética dos fármacos. Entretanto, a farmacologia de muitos medicamentos não é estudada adequadamente em idosos, dificultando o entendimento da farmacocinética nestes pacientes. Sabe-se, porém, que o envelhecimento pode influenciar na absorção de

medicamentos administrados por via oral devido a redução da secreção gástrica, diminuição da motilidade e do fluxo sanguíneo gastrintestinais e elevando-se o do pH. Também, idosos possuem redução da água e massa muscular e aumento de lipídios totais, o que eleva o volume de distribuição de fármacos lipofílicos. No idoso há menor produção de albumina, o que pode acarretar em possível aumento do efeito farmacológico e reações adversas em fármacos transportados por esta proteína. Em geral, idosos apresentam redução do fluxo sanguíneo hepático e de atividade metabólica, o que leva a diminuição significativa da biotransformação, podendo prolongar o tempo de meia-vida dos fármacos. O envelhecimento leva a redução da função renal devido a diminuição do fluxo sanguíneo, redução da massa renal e diminuição do tamanho e do número de néfrons em funcionamento, fatores que também prolongam o tempo de meia-vida dos fármacos (RAPKIEWICZ; GROBE, 2014).

Medicamentos podem contribuir para a manutenção da capacidade funcional, mas também podem comprometê-la. Por isso, a prescrição para pessoas idosas deve ter sua relação benefício-risco bem avaliada (CARVALHO et al., 2012).

A complexidade dos problemas clínicos, a necessidade de polifarmacoterapia, as alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas devido ao envelhecimento tornam os idosos mais vulneráveis aos eventos adversos relacionados a medicamentos (SECOLI, 2010).

O uso de medicamentos é uma epidemia entre idosos, cujos fatores estão associados às condições do idoso, como o aumento exponencial da prevalência de doenças crônicas e as sequelas que acompanham o avançar da idade; destacam-se, porém, fatores externos, como a força da indústria farmacêutica, o marketing dos medicamentos e o processo de medicalização, que é uma ação de parte expressiva dos profissionais da saúde (SECOLI, 2010). Desta forma, sendo epidêmico, o uso de medicamentos por idosos encaixa-se como possível critério para defini-lo como um problema de saúde pública (COSTA; VICTORA, 2006).

A associação de um alto consumo de medicamentos com as alterações oriundas do envelhecimento na farmacocinética e farmacodinâmica levam ao alto risco de efeitos colaterais e interações medicamentosas observados em idosos (BURCI, 2014).

Para a melhor compreensão, prevenção e tratamento das complicações da polifarmácia, o profissional de saúde que atua em geriatria deve conhecer as alterações orgânicas próprias da senescência que irão modificar o metabolismo dos medicamentos, as possíveis interações medicamentosas e os efeitos adversos resultantes (SILVA; SCHMIDT; SILVA, 2012).

Pode-se definir polifarmácia como o uso de múltiplos medicamentos ou a administração de mais medicamentos do que foi clinicamente indicado, representando uso desnecessário. Esta parece ser uma definição mais consistente com a prática clínica, pois não caracterizaria apenas numericamente a definição. Exemplifica-se com um paciente que necessite utilizar uma grande quantidade de medicamentos, todos com prescrição validada e realmente necessária para as condições: neste caso, não haveria a ocorrência de polifarmácia; por outro lado, o uso de apenas dois medicamentos poderia caracterizar polifarmácia, como no caso do uso concomitante de um hipnótico-sedativo com um medicamento para controle de ansiedade (SIMONSON, 2015). Entretanto, muitos estudos definem polifarmácia como o uso de cinco ou mais medicamentos simultaneamente (MASNOON et al., 2017).

A polifarmácia é o principal fator relacionado a eventos adversos associados aos medicamentos nos idosos. As RAM e interações medicamentosas (IM) são as consequências mais diretamente relacionadas a este problema (SECOLI, 2010).

As interações medicamentosas, a polifarmácia e a automedicação caracterizam o uso irracional de medicamentos, o qual se associa à elevada incidência de RAM, hospitalizações e até óbitos, principalmente entre os idosos (MANSO; BIFFI; GERARDI, 2015).

Castañeda-Sánchez e Valenzuela-García (2015) analisaram erros de medicação relacionados à polifarmácia em uma unidade de saúde familiar e verificaram que estas falhas afetam o paciente idoso e eficiência do uso adequado de medicamentos. Os autores apontam que não há utilização de guias de prática clínica e prescrição racional por parte dos médicos e esta atitude favorece a ocorrência de eventos adversos no idoso.

A reavaliação contínua do regime de medicação do paciente e de sua condição clínica depende da condição do paciente, levando-se em consideração os riscos potenciais e os benefícios de cada medicação. É essencial para evitar polifarmácia e eventos adversos a medicamentos. No entanto, falta, nestas estratégias clínicas, uma abordagem padronizada para o prestador de cuidados de saúde orientar a adaptação dos regimes de medicação e, assim, evitar a polifarmácia (SKINNER, 2015).

As pesquisas sobre o uso de medicamentos e a presença de polifarmácia em pacientes idosos ambulatoriais em inquéritos populacionais e em pacientes hospitalizados são bem mais comuns que as que correlacionam polifarmácia e fatores de risco em idosos institucionalizados (LUCCHETTI et al., 2010).

Desta forma, devem-se estimular os estudos sobre uso de medicamentos, especialmente sob a condição da polifarmácia em ILPIs, pois associado a menor quantidade

de pesquisas relacionadas nestes locais está o fato de que estas instituições possuem um corpo clínico menor e menos especializado do que o encontrado em hospitais ou clínicas de saúde.