Análise dos dados

As análises estatísticas foram conduzidas no software Stata/SE versão 13 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos) e foram realizadas tendo em vista a estrutura do plano amostral e os pesos amostrais, elaborados de forma a compensar as perdas de seguimento (STATA, 2013).

Os pesos amostrais foram calculados pelo produto dos inversos da probabilidade de inclusão em cada estágio da amostra. Este procedimento visa certificar a coerência entre as estimativas baseadas na amostra e os totais populacionais observados em fonte externa à pesquisa, uma vez que o trabalho de campo foi conduzido em 2011. O procedimento de calibração se realizou em cada estrato de seleção e os totais estimados apresentaram coerência com os totais populacionais conhecidos pelo SINASC. Os resultados finais apresentados são estimativas da população do estudo, em relação ao tamanho da amostra (VASCONCELLOS et al., 2014).

Para os pesos amostrais do seguimento telefônico foi observada uma frequência de 67,4% de respostas, nas entrevistas realizadas entre o 45o e o sexto mês após o nascimento. Em decorrência disto, modelou-se a probabilidade de resposta no seguimento, como uma função das variáveis obtidas na pesquisa de base e utilizadas para derivar ajustes de peso de não resposta, para as mulheres que responderam cada seguimento (VASCONCELLOS et al., 2014).

A análise dos dados foi elaborada a partir de três delineamentos estatísticos. O primeiro delineamento foi descritivo, com o cálculo da prevalência de cada desfecho. O segundo, consistiu-se de uma etapa analítica, com a utilização da Regressão Logística, Regressão Logística Multinomial e Regressão de Poisson, em conformidade com as variáveis elaboradas (variável qualitativa nominal [binária ou multinomial] e variável quantitativa discreta [desfecho de contagem]), nas quais foram estimadas análises brutas, ajustadas e seus respectivos intervalos de confiança de 95%. O terceiro delineamento estatístico consistiu em uma análise exploratória, com a utilização de técnicas de agrupamento, para a identificação dos modelos de assistência obstétrica.

Na análise descritiva, as práticas obstétricas foram consideradas desfechos e suas prevalências foram estimadas em análises bivariadas, para avaliar diferenças na classificação das mulheres quanto ao risco obstétrico, ou seja, gestantes de risco habitual ou não risco habitual, com aplicação do teste de Qui-quadrado de Pearson. As seguintes práticas obstréticas foram investigadas nas mulheres que entraram em trabalho de parto: tricotomia, enema, oferta de dieta, movimentação, MNF para o alívio da dor, cateter venoso, ocitocina, amniotomia e analgesia raquiperidural. Para mulheres que tiveram parto vaginal, excluídas as mulheres com parto vaginal instrumental, as práticas investigadas foram: posição de litotomia, manobra de Kristeller e episiotomia. Para todas as mulheres foi investigada a prática do parto sem intervenção. Seguindo a análise descritiva, somente em gestantes de risco habitual, foi verificada a prevalência do desfecho tipo de parto (parto vaginal, cesárea com trabalho de parto espontâneo, cesárea com trabalho de parto induzido e cesárea eletiva), assim como a distribuição do desfecho nas variáveis de exposição investigadas. O Diagrama 1 apresenta a ordenação visual dos sujeitos investigados.

O delineamento estatístico analítico, conduzido nas gestantes de risco habitual, investigou a associação entre os desfechos práticas obstétricas e as características socioeconômicas, demográficas, obstétricas, da assistência pré-natal, das instituições, da formação dos profissionais de saúde que prestaram assistência durante o trabalho de parto e da presença do acompanhante. As boas práticas durante o trabalho de parto (oferta de dieta, movimentação e uso de MNF para o alívio da dor), práticas intervencionistas durante o trabalho de parto (cateter venoso, ocitocina e amniotomia) e práticas intervencionistas durante o parto (posição de litotomia, manobra de Kristeller e episiotomia) foram agrupadas e investigadas como desfecho de contagem (variável quantitativa discreta [realização de nenhuma, uma, duas ou três práticas]); foram apresentadas suas prevalências de acordo com as variáveis de exposição, seguida da investigação de associações através da Regressão de Poisson. As associações foram investigadas com estimação da Razão de Prevalência bruta, ajustada e seus respectivos intervalos de confiança de 95%, nas quais o valor da Razão de Prevalência representa o incremento na realização de ao menos mais uma prática. A prática obstétrica analgesia raquiperidural não foi considerada uma boa prática, tendo em vista que pode causar efeitos adversos, nem uma prática intervencionista, por controlar efetivamente a dor no trabalho de parto (JONES et al., 2012). Esta foi a razão da investigação isolada do desfecho analgesia raquiperidural, na qual foram estimadas associações através da Regressão Logística (variável qualitativa binária), com a determinação da Odds Ratio (OR) bruta, ajustada e intervalo de confiança de 95%. Não foram investigadas associações para os desfechos tricotomia, enema e parto sem intervenção. Para o desfecho tipo de parto, a prática obstétrica da cesárea com trabalho de parto espontâneo, cesárea com indução do trabalho de parto, ou cesárea eletiva, foi investigada na comparação com as mulheres que tiveram parto vaginal, através da Regressão Logística Multinomial (variável qualitativa multinomial), com determinação da OR bruta, ajustada e seus respectivos intervalos de confiança de 95%.

A análise exploratória utilizou a técnica de agrupamento não hierárquico, técnica que permite medir a distância das variáveis na busca por uma similaridade entre as observações. A análise foi realizada através do comando ‘kmeans’, que utiliza um processo de iteração para a formação dos agrupamentos (cluster), com definição a priori do número de agrupamentos a serem criados. O algoritmo inicia com a determinação de um valor k (semente), que atua como uma média para o

início da formação dos agrupamentos. A partir do valor k, cada observação é atribuída a um grupo cuja média é mais próxima do valor de k, em seguida, com base nesta nova categorização, novas médias de cada grupo são determinadas e cada observação é novamente categorizada. Estes passos continuam até que não existam mais observações que se modifiquem, na formação dos agrupamentos (STATA, 2013).

As variáveis selecionadas para a construção do agrupamento (cluster), definido como modelo de assistência obstétrica, formaram-se a partir da proporção das práticas por hospital (n= 46) como: ter tido trabalho de parto, presença de acompanhante no trabalho de parto e/ou nascimento, realização de cesárea e realização de contato pele a pele logo após o nascimento.

Para alcançar um agrupamento que classificasse as observações em diferentes categorias, e que otimizasse um critério de homogeneidade interna e heterogeneidade externa, foram elaborados diversos agrupamentos. A partir da definição a priori de dois, três, quatro ou cinco categorias por agrupamento; e a definição do valor de k através de números randomizados, ou first k (valor de k definido pelas primeiras observações), ou ainda last k (valor de k definido pelas últimas observações); foram elaborados aproximadamente 20 diferentes agrupamentos. O comando ‘cluster stop’ foi empregado ao final de cada um dos agrupamentos formados; ele fornece o índice de pseudo-f, cujos maiores valores indicam uma maior distinção entre os agrupamentos (STATA, 2013).

O agrupamento escolhido apresentou o maior valor de pseudo-f (45,7) e foi elaborado com valor de k a partir de um número randomizado. O agrupamento foi composto por três categorias denominadas modelo de assistência obstétrica com Boas Práticas, modelo Intervencionista I e modelo Intervencionista II. Os percentuais das variáveis de exposição (características socioeconômicas, demográficas, obstétricas, da assistência pré-natal, das instituições e da atuação dos profissionais de saúde na assistência ao nascimento) foram descritos em cada modelo de assistência identificado, seguido de uma etapa analítica para verificar associações entre as variáveis de desfecho (modelo de assistência obstétrica) e as variáveis de exposição, a partir da Regressão Logística Multinomial (variável qualitativa multinomial). A categoria Boas Práticas foi referência para estimar associações com as categorias dos modelos de assistência ao nascimento Intervencionista I e

II. A Regressão Logística Multinomial permitiu estimar a OR bruta e ajustada com seus respectivos intervalos de confiança de 95%.

Uma nova etapa descritiva de análise foi realizada, ao se calcular a prevalência dos desfechos maternos e neonatais, assim como uma etapa analítica, associações entre os desfechos maternos e neonatais com os modelos de assistência obstétrica, agora considerados variáveis de exposição. Os desfechos maternos avaliados, a partir da percepção da mulher, foram: respeito dos profissionais, privacidade no trabalho de parto e parto, clareza nas explicações, tempo disponível para fazer perguntas, participação nas decisões, violência (verbal, psicológica ou física) e satisfação geral com o atendimento. Os desfechos neonatais pesquisados foram a manobra de reanimação no recém-nascido, internação hospitalar e alta em aleitamento materno exclusivo. A análise multivariável consistiu na Regressão Logística, com a verificação da OR bruta e ajustada, bem como seus respectivos intervalos de confiança de 95%.

Para as análises ajustadas foram considerados como fatores de confusão, os fatores de risco associados a cada desfecho de interesse, baseados na definição conceitual: 1- o fator de confusão deve ser causa do desfecho, 2- o fator de confusão deve estar associado com a exposição de interesse, 3- o fator de confusão não deve ser elo intermediário na cadeia de determinação entre a exposição e o desfecho estudados (MCNAMEE, 2005); da mesma forma que estiveram fundamentados em análises anteriores dos desfechos estudados (DAHLEN et al., 2012; COULM et al., 2009).

5 RESULTADOS

5.1 MANUSCRITO 1 - PRÁTICAS OBSTÉTRICAS NO TRABALHO