Plano amostral

Para o primeiro estágio da amostra, o estudo nacional considerou elegíveis todas as instituições hospitalares que registraram 500

partos/ano ou mais, em 2007, conforme referência do SINASC. Foi constituído um cadastro de seleção dos hospitais e a partir dos hospitais existentes, 1.403 foram considerados elegíveis para o estudo, representando 2.228.534 (77,1%) do total de 2.891.328 nascidos vivos naquele ano. Para determinar o tamanho amostral foram consideradas as diferenças nas características dos hospitais (público, privado e misto), no conjunto dos municípios (capital e interior) e na localização geográfica por macrorregião (norte, nordeste, sudeste, sul e centro-oeste); na compreensão de que estas características configuram diferenças importantes no tamanho e tipo de serviço de saúde ofertado. Desta forma, ocorreu a estratificação dos hospitais selecionados no primeiro estágio, na combinação por macrorregião, conjunto de municípios e características dos hospitais; constituindo um total de 30 estratos, seis estratos em cada uma das cinco macrorregiões do país (capital/público, capital/privado, capital/misto, interior/público, interior/privado e interior/misto) (LEAL et al., 2012; VASCONCELLOS et al., 2014).

O tamanho da amostra em cada estrato foi calculado com base na proporção de cesáreas no Brasil em 2007, de 46,6%, com nível de significância de 5%, para detectar diferenças de 14% (diferenças entre hospitais públicos, privados e mistos) e poder de 95%. O tamanho mínimo da amostra aleatória simples por estrato foi de 341 puérperas. Como a amostra foi conglomerada por hospital, um efeito de desenho de aproximadamente 1,3 foi usado para aumentar o tamanho da amostra inicial, o que conduziu para um tamanho de amostra mínimo de 450 puérperas por estrato. Além disso, o tamanho da amostra apresenta um poder de 80%, para detectar efeitos adversos da ordem de 3% e diferenças de pelo menos 1,5% entre as macrorregiões ou as características dos hospitais (LEAL et al., 2012; VASCONCELLOS et al., 2014).

Ainda no primeiro estágio de seleção, os hospitais foram selecionados com a probabilidade proporcional ao tamanho, definidos a partir do número de nascidos vivos por hospital em 2007, através do SINASC. Os hospitais que apresentaram grande número de nascidos vivos (média de 13 nascidos vivos por dia) foram incluídos na amostra e ponderados quanto à seleção dos dias de pesquisa e número de puérperas. Ao considerar o número mínimo de 450 puérperas por estrato, optou-se por selecionar pelo menos cinco hospitais em cada estrato, conduzindo uma amostra de 90 puérperas por hospital. Para considerar a probabilidade proporcional ao tamanho dos hospitais selecionados por estrato (mais estabelecimentos foram selecionados nos

maiores estratos) e ainda, assegurar o tamanho mínimo de cinco hospitais por estrato, o tamanho final da amostra foi composto por 266 hospitais, com variação entre cinco e 39 estabelecimentos em cada estrato (LEAL et al., 2012; VASCONCELLOS et al., 2014).

O segundo estágio correspondeu a um método de amostragem inversa, para selecionar o número de dias necessários, para alcançar o número de 90 puérperas entrevistadas em cada hospital. O primeiro dia de pesquisa foi selecionado com igual probabilidade durante o ano e para considerar as diferenças no número de nascimentos em finais de semana e dias úteis, um mínimo de sete dias consecutivos por hospital foi obrigatório, com determinação do tamanho da equipe de campo, em cada hospital (LEAL et al., 2012).

O número de entrevistas por dia dependeu do número de nascimentos, do número de turnos de pesquisa e do número de entrevistadores por hospital e por dia. Foram definidas quatro combinações, de acordo com o número médio de nascidos vivos por hospital em 2007: (1) um entrevistador e um turno para quatro entrevistas no dia; (2) um entrevistador e dois turnos para seis entrevistas no dia; (3) dois entrevistadores e um turno cada, para oito entrevistas no dia; e (4) dois entrevistadores em dois turnos cada, para 12 entrevistas no dia. A equipe de entrevistadores elaborou diariamente uma Lista Única de Puérperas (ANEXO A), com dados provenientes do livro de registro de nascimentos, disponibilizado no setor Centro Obstétrico ou similar. A Lista Única de Puérperas (ANEXO A) era elaborada a partir da ordem do horário de parto, independentemente de ter sido parto vaginal ou cesárea, com o primeiro parto ocorrido no dia anterior, a partir das 3h, o qual recebeu o número de ordem 1, o segundo de ordem 2 e, assim sucessivamente, até o parto ocorrido às 2h59 do dia de elaboração da lista, que recebeu o último número de ordem do dia. Com a Lista Única de Puérperas (ANEXO A) e de acordo com o número de entrevistadores, turnos e entrevistas por dia foi realizada uma seleção aleatória das puérperas, e a partir da construção anterior de tabelas, a Lista de Seleção Aleatória de Puérperas (ANEXO B), com os números e a ordem das puérperas a serem entrevistadas. A Lista de Seleção Aleatória de Puérperas (ANEXO B) possuía alguns números de ordem adicionais, que foram selecionados para substituição das não respostas e das puérperas não elegíveis (LEAL, 2009; VASCONCELLOS et al., 2014).

O terceiro estágio da amostra correspondeu à seleção das puérperas e seus conceptos. Foram elegíveis todas as puérperas

hospitalizadas, por ocasião do nascimento de seus conceptos, vivos ou mortos, com peso ao nascer ≥ 500g e/ou idade gestacional ≥ 22 semanas. Por razões operacionais, excluíram-se do estudo mulheres que chegaram aos hospitais e que já tinham parido; que possuíam distúrbio de saúde mental grave, que não permitia comunicação com o entrevistador; indígenas ou estrangeiras que não compreendiam a língua portuguesa; surdas/mudas e mulheres internadas por decisão judicial, para interrupção da gestação (LEAL et al., 2012).

Do total de instituições hospitalares pré-selecionadas, nove se recusaram a participar da pesquisa e três estavam com o serviço de maternidade fechado antes do início da pesquisa. O procedimento de substituição para a não resposta dos hospitais consistiu em substituição pelo hospital seguinte do estrato, segundo a ordem no cadastro de seleção do primeiro estágio. A não resposta de puérperas foi tratada, sempre que possível, pela substituição segundo as tabelas de seleção preparadas para cada hospital, ou pelo procedimento de amostragem inversa usado na seleção dos dias de pesquisa (mais dias de pesquisa foram adicionados à amostra do hospital, até que fosse atingido o número de 90 entrevistas completas no hospital). Nos casos em que o serviço de maternidade foi interrompido durante a coleta de dados (e.g. obras na maternidade), o processo de amostragem inversa de dias foi interrompido, reiniciando com o estabelecimento das atividades na maternidade (VASCONCELLOS et al., 2014).

O tamanho da amostra foi composto por 23.940 puérperas entrevistadas em 266 hospitais, distribuídos em 191 municípios de todo o Brasil, com 27 deles em capitais e 164 nas áreas rurais; tendo a inclusão de todos os estados do país. Ocorreu a substituição em um total de 1.356 puérperas, destas, 15% por motivo de saída do hospital e 85% por recusa da puérpera. Durante o processamento dos dados, os registros sem informação da puérpera ou sem os dados médicos do recém-nascido foram excluídos e o tamanho final da amostra foi de 23.894 puérperas (LEAL et al., 2012; VASCONCELLOS et al., 2014).

4.1.3 Logística de campo