Apoio à mulher durante o trabalho de parto

Historicamente, as mulheres eram atendidas e apoiadas por outras mulheres durante o trabalho de parto. No entanto, em hospitais de todo o mundo, a presença de um acompanhante e o apoio contínuo durante o trabalho de parto se tornou uma exceção e não uma regra. O objetivo da revisão publicada na Biblioteca Cochrane foi avaliar os efeitos do apoio contínuo intraparto na relação um-para-um em comparação com os cuidados habituais e, ainda, determinar se os efeitos do apoio contínuo são influenciados pelas práticas e políticas de rotina, pela relação do provedor de cuidados com o hospital ou a mulher, e o momento de início do apoio no trabalho de parto. Foram critérios de seleção publicações e não publicações de ensaios clínicos controlados, comparando o apoio contínuo durante o trabalho de parto com os cuidados habituais (HODNETT et al., 2013).

Foram incluídos 22 ensaios clínicos envolvendo 15.288 mulheres, os quais preencheram os critérios de inclusão e forneceram dados possíveis de serem analisados. Em seis ensaios clínicos, o apoio durante o trabalho de parto foi realizado por um acompanhante de escolha da mulher, uma característica das pesquisas realizadas sobre o tema no Brasil. Os resultados são análises de efeitos aleatórios, salvo indicação em contrário. Mulheres alocadas para o apoio contínuo foram mais propensas a ter um parto vaginal espontâneo (RR 1,08 IC95% 1,04 a 1,12) e menos propensas a ter analgesia intraparto (RR 0,90 IC95% 0,84 a 0,96), ou declarar insatisfação (RR 0,69 IC95% 0,59 a 0,79). Além disso, o trabalho de parto teve menor duração (Diferença média -0,58 horas IC95% -0,85 a -0,31), as mulheres foram menos propensas a serem submetidas a uma cesárea (RR 0,78 IC95% 0,67 a 0,91), terem um parto vaginal instrumental (RR 0,90 IC95% 0,85 a 0,96), analgesia local (RR 0,93 IC95% 0,88 a 0,99), ou o recém-nascido apresentar um baixo índice de Apgar no quinto minuto de vida (RR 0,69 IC95% 0,50 a 0,95). Não houve impacto aparente sobre outras intervenções intraparto, complicações maternas e neonatais, ou amamentação. Análises estratificadas sugeriram que o apoio contínuo foi mais eficaz quando o provedor de cuidados não fazia parte da equipe do hospital e nem da rede social da mulher, e em contextos nos quais a analgesia peridural não era um procedimento de rotina. Não foi possível nenhuma conclusão sobre o momento de início de apoio contínuo no trabalho de parto. Os autores concluíram que todas as mulheres devem ter apoio contínuo durante o trabalho de parto e nascimento por apresentar benefícios clinicamente significativos para as mulheres e os recém-nascidos, sem a identificação de qualquer dano (HODNETT et al., 2013).

A partir dos resultados desta revisão, cabe destacar a discussão sobre o provedor de apoio no trabalho de parto. Os efeitos do apoio contínuo no trabalho de parto parecem variar de acordo com as características do provedor. A atenção dividida, responsabilidades além do apoio no trabalho de parto e limitações de políticas institucionais ou de rotinas assistenciais podem ter desempenhado um papel na aparente limitação da eficácia do apoio contínuo pelos membros da equipe hospitalar. O ambiente do nascimento pode influenciar profissionais de saúde que trabalham nas instituições, assim como às parturientes e ao provedor de sua rede social. Além disso, enquanto as mulheres querem e se beneficiam com a presença de pessoas escolhidas a partir de sua rede social, o apoio de companheiros e outras pessoas com quem a mulher possui uma relação afetiva é qualitativamente diferente e mais complexo

do que o de uma mulher, que é experiente e muitas vezes treinada para prestá-lo durante o trabalho de parto, como por exemplo uma doula, e que não tenha nenhuma outra função que não seja fornecer esse apoio. Um ensaio clínico anterior sobre o apoio no trabalho de parto pelos companheiros das mulheres registrou que as mulheres receberam maior apoio de seus companheiros, quando uma doula esteve presente para orientá-los, e eles próprios relataram um maior suporte. Embora o apoio contínuo no trabalho de parto pareça ser mais eficaz quando realizado por provedores que não sejam funcionários de uma instituição e que não possuem nenhuma obrigação a não ser fornecê-lo à parturiente com foco exclusivo nessa tarefa, o apoio de uma pessoa da rede social da mulher é eficaz e aumenta a satisfação das mulheres com as suas experiências de parto (HODNETT et al., 2013).

3.2.2 Tricotomia

A raspagem dos pelos pubianos ou perineais, tricotomia perineal, foi durante muito tempo um procedimento realizado de forma rotineira antes do parto, ao considerar que poderia diminuir o risco de infecção, frente a ocorrência de laceração perineal espontânea ou realização de episiotomia. O objetivo da revisão Cochrane foi avaliar os efeitos da tricotomia perineal de rotina antes do nascimento, sobre os resultados maternos e neonatais, de acordo com a melhor evidência disponível. Foram critérios de inclusão ensaios clínicos, incluindo os ensaios com alocação quase randomizada, que comparam a tricotomia perineal versus a não tricotomia perineal (BASEVI; LAVANDER, 2014).

Três ensaios clínicos randomizados preencheram os critérios pré- estabelecidos. No primeiro ensaio clínico, 389 mulheres foram alternadamente alocadas para receber cuidados com a preparação da pele, como a tricotomia perineal ou o corte dos pelos na região vulvar. No segundo ensaio clínico, que incluiu 150 participantes, a tricotomia perineal foi comparada com o corte de pelos longos, apenas para os procedimentos. No terceiro ensaio clínico, 500 mulheres foram alocadas aleatoriamente para a realização da tricotomia na região perineal ou o corte dos pelos na região perineal. O desfecho primário para os três ensaios clínicos foi a morbidade materna febril. Quando os resultados de todos os ensaios clínicos foram combinados, não se encontraram diferenças em quem tinha ou não tinha sido submetida à tricotomia e sua relação com a morbidade materna febril (RR 1,14 IC95% 0,73 a 1,76). Não houve diferenças de infecção da ferida perineal (RR 1,47 IC95%

0,80 a 2,70) e deiscência da ferida perineal (RR 0,33 IC95% 0,01 a 8,00) no maior ensaio clínico (500 mulheres), o único a avaliar estes resultados. No menor ensaio clínico (150 mulheres), uma menor proporção de mulheres que não tinham sido submetidas à tricotomia perineal apresentou colonização por bactérias Gram-negativas (RR 0,83 IC95% 0,70 a 0,98) em comparação com aquelas submetidas à tricotomia. Não ocorreram casos de infecção neonatal no único ensaio clínico que relatou este resultado. Não houve diferença na satisfação materna entre os grupos, resultado relatado no maior ensaio clínico (Diferença média 0,00 IC95% -0,13 a 0,13). Nenhum ensaio clínico relatou resultados de trauma perineal. Um ensaio clínico revelou efeitos colaterais como irritação, vermelhidão, ardor e prurido. A qualidade geral das evidências variou de muito baixo (resultados de morbidade materna febril no pós-parto e infecção neonatal) a baixo (resultados de satisfação materna e infecção da ferida). Os autores concluem que não existem evidências suficientes para recomendar a tricotomia perineal para as mulheres, no momento da admissão do trabalho de trabalho (BASEVI; LAVANDER, 2014).

3.2.3 Enema

Embora seu uso durante o parto, geralmente, reflita a preferência do profissional que assiste a parturiente, o enema pode causar desconforto para as mulheres. O objetivo da revisão Cochrane foi avaliar os efeitos do enema realizado na primeira fase do trabalho, sobre os resultados maternos e neonatais. Foram critérios de inclusão ensaios clínicos randomizados em que o enema foi administrado durante o primeiro estágio do trabalho de parto e que incluiu a avaliação da possível morbidade ou mortalidade puerperal e neonatal (REVEIZ; GAITÁN; CUERVO, 2013).

Quatro ensaios clínicos randomizados (1.917 mulheres) preencheram os critérios de inclusão. Um estudo foi considerado como tendo baixo risco de viés. Na meta-análise realizada em dois ensaios clínicos não houve diferença significativa nas taxas de infecção de puérperas (RR 0,66 IC95% 0,42 a 1,04) (594 mulheres). Não foram encontradas diferenças significativas na taxa de infecção umbilical neonatal (RR 3,16 IC95% 0,50 a 19,82) (dois estudos, 592 mulheres). Além disso, a meta-análise de dois estudos apontou que não houve diferença significativa no grau de laceração perineal entre os grupos (RR 1,14 IC95% 0,76 a 1,71); a meta-análise de outros dois estudos não

encontrou diferenças significativas na duração média do trabalho de parto (Diferença média 28,04 IC95% -131,01 a 187,10); e finalmente, apenas um estudo avaliou a satisfação das mulheres, sem diferença significativa na média (Diferença média 0 IC 95% -0,10 a 0,10). Os autores concluem que as evidências apresentadas pelos quatro ensaios clínicos randomizados incluídos mostram que o enema não possui um efeito benéfico significativo sobre as taxas de infecção, tais como infecção da ferida perineal ou outras infecções neonatais, e tampouco satisfação das mulheres. Estes resultados apontam contra o uso rotineiro do enema durante o parto, portanto, tal prática deve ser desencorajada (REVEIZ; GAITÁN; CUERVO, 2013).

3.2.4 Restrição de líquidos e alimentos durante o trabalho de parto