Os parâmetros considerados durante a realização do LIRAa levaram em conta a sua importância e relevância para obter as condições necessárias para a operacionalização do LIRAa. Os parâmetros avaliados foram operacionalização do LIRAa e planejamento, onde são observadas as condições de infraestrutura, logística de apoio aos agentes de saúde, disponibilidade de mapas atualizados, dentre outros.
66 De acordo com os parâmetros selecionados para classificação do grau de satisfação quanto aos 15 quesitos observados, a operacionalização do LIRAa em Guapimirim alcançou 46 pontos de 60, o que a classificou como
satisfatória, pois representa cerca de 75% do total de pontos. Em Itaboraí, a
operacionalização alcançou 32 pontos, o que a classificou como razoável, pois representa cerca de 50% da pontuação total.
No parâmetro do planejamento, Guapimirim apresentou pontuações muito baixas, sendo atribuído o mínimo de conformidade nos quesitos 1 (existência de mapas atualizados), 3 (consideração dos critérios de continuidade e contiguidade durante a estratificação, 4 (consideração do critério de equivalência no sorteio dos quarteirões) e 7 (identificação para os agentes), com pontuação 1 ou 2; conformidade aceitável nos quesitos 2 (realização da estratificação com antecedência de 30 dias) e 5 (existência de viaturas em nº suficientes para apoiar as ações de campo), com pontuação 3; e pontuação ótima (máximo de conformidade) nos quesitos 6 (quantitativo de agentes suficiente para realização do LIRAa no período de cinco dias, incluindo supervisores para o acompanhamento) e 8 (disponibilidade de todos os materiais e insumos necessários para a realização da pesquisa LIRAa), com pontuação 5). No aspecto da execução, Guapimirim apresentou o mínimo de conformidade (pontuação 2) no item 13 (detecção de agentes devidamente identificados), conformidade aceitável (pontuação 3 ou 4) nos quesitos 9 (realização do LIRAa em 100% dos estratos do município), 10 (visitação de todos os imóveis programados por QT, como planejado), 12 (detecção da presença de supervisores acompanhando as atividades no campo), 14 (detecção da ausência de materiais ou insumos que comprometem a execução da pesquisa) e 15 (execução sem detecção de ocorrência que comprometam os resultados), e máximo de conformidade (pontuação 5) no quesito 11 (realização do LIRAa no prazo preconizado).
Em Itaboraí, os resultados do parâmetro do planejamento foram: quesitos 1 a 5 (existência de mapas atualizados, realização da estratificação com antecedência de 30 dias, consideração dos critérios de continuidade e contiguidade durante a estratificação, consideração do critério de equivalência no sorteio dos quarteirões e existência de viaturas em nº suficientes para apoiar as ações de campo) apresentaram pontuações baixas, sendo atribuído o
67 mínimo de conformidade; os quesitos 6, 7 e 8 (quantitativo de agentes suficiente para realização do LIRAa no período de cinco dias, incluindo supervisores para o acompanhamento, identificação para os agentes e disponibilidade de todos os materiais e insumos necessários para a realização da pesquisa LIRAa) apresentaram conformidade aceitável. Sob o aspecto da execução, os quesitos 10 (visitação de todos os imóveis programados por QT, como planejado), 11 (realização do LIRAa no prazo preconizado), 13 (detecção de agentes devidamente identificados) e 15 (execução sem detecção de ocorrência que comprometam os resultados) apresentaram pontuações baixas, com o mínimo de conformidade e os quesitos 9 (realização do LIRAa em 100% dos estratos do município), 12 (detecção da presença de supervisores acompanhando as atividades no campo) e 14 (detecção da ausência de materiais ou insumos que comprometem a execução da pesquisa) apresentaram conformidade aceitável.
Durante a avaliação foram observadas não conformidades em relação ao parâmetro do planejamento, a saber: mapas defasados, com divergências em relação aos manuais do RG e do LIRAa; divergências com relação às áreas geográficas no território, quantidade real de imóveis e numeração das quadras em desacordo com as regras estabelecidas no manual do RG; ausência de registros de atualizações de imóveis por quadras (boletins RG 05 e 06); uso de uma estratificação divergente das regras do PNCD; divergências descritas para adequação da base territorial; ocorrência de proximidade entre alguns quarteirões sorteados, caracterizando falha na observação da regra de numeração de mapas, prevista no manual de orientação RG; número insuficiente de veículos para a operacionalização do LIRAa e instabilidade na situação do vínculo dos agentes, que poderia ter influência sobre a qualidade das informações.
Quanto ao parâmetro da execução, listamos as observações que foram feitas após a realização do LIRAa: divergências referentes ao quantitativo de imóveis planejados; deficiências relativas à conduta técnica dos agentes, tanto na inobservância das regras operacionais do LIRAa quanto no correto seguimento do protocolo de visita domiciliar, pois alguns agentes permaneciam pouco tempo no interior dos imóveis para a realização da busca ativa das formas imaturas do Ae. aegypti.
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6. DISCUSSÃO
Atualmente, existe ampla discussão quanto a eficiência e eficácia da vigilância entomológica do Ae. aegypti no Brasil e em outros países endêmicos. Neste sentido, estão à busca de processos e metodologias que visem a detecção e a determinação de sua distribuição em áreas urbanas de forma ágil. Para tal, estão incluídas as armadilhas que se propõem como mais eficientes que os métodos convencionais para o monitoramento, assim como a definição de índices de infestação confiáveis que possam gerar alertas de risco, que permitem o entendimento das características biológicas de populações do vetor (Focks 2003, Braga & Valle 2007, Honório 2009b).
O presente estudo avaliou o levantamento de índice rápido do Ae.
aegypti (LIRAa) e comparou-o com indicadores de positividade e de densidade
de ovos e adultos de Ae. aegypti em dois municípios urbanos da região metropolitana do Rio de Janeiro. Os municípios de Itaboraí e Guapimirim, de acordo com o censo de 2010, apresentam precariedades nos serviços básicos de saneamento ambiental, principalmente a baixa cobertura e irregularidade no abastecimento de água, condição que propicia a necessidade de armazenamento em depósitos artificiais no intra e peridomicílio, favorecendo, assim, a manutenção e proliferação do Ae. aegypti (Tauil 2001, 2002). Embora, a intersetorialidade seja uma estratégia para enfrentamento e superação de problemas de saúde recorrentes no Brasil, observa-se ainda a necessidade de ações intersetoriais mais contínuas e eficazes para o enfretamento do dengue, buscando envolver diversos setores do poder público e da sociedade (Lenzi & Coura 2004, Teixeira & Medronho 2008).
O município de Itaboraí é sede de um dos maiores empreendimentos econômicos do país, o COMPERJ, que desde sua implantação tem favorecido o crescimento populacional da região, para a qual trabalhadores têm sido atraídos por inúmeras ofertas de oportunidades de ascensão social. Adensamento populacional e, consequentemente, aumento de detritos urbanos, moradias com ausência de infraestrutura de saneamento, e alta mobilidade da população são alguns dos fatores que ampliam e favorecem a presença do Ae. aegypti no eixo urbano (Tauil 2001, Silveira 2007). Também acredita-se que cidades vizinhas, como o município de Guapimirim, podem sofrer os efeitos do crescimento populacional na região.
69 O Ae. aegypti é uma espécie cosmopolita e sua distribuição e frequência estão associadas a ambientes alterados pelo homem, condição que o caracteriza essencialmente como um mosquito do peridomicílio e domicílio humano (Christophers 1960). O processo de adaptação do Ae. aegypti e sua consequente disseminação pelo mundo foram facilitados pelo seu comportamento antropofílico, aumento de sua densidade, mobilidade da população e pela alta produtividade de potenciais criadouros em torno dos domicílios (Tauil 2001, Silveira 2007), tornando-se totalmente domiciliado e adaptado às condições oferecidas pelo homem (Consoli & Lourenço-de- Oliveira 1994, Nobre 1998).
O município de Itaboraí apresenta um histórico de alta infestação do Ae.
aegypti e incidência de dengue (SES-RJ 2013). Durante a vigência do presente
estudo, no período de 2012 até a 23ª semana epidemiológica de 2013, observou-se que a transmissão do dengue não apresentou o mesmo padrão nos municípios de Itaboraí e Guapimirim, quando comparados ao estado do Rio de Janeiro, pois Itaboraí apresentou taxas elevadas que variaram de 7,8 a 3.240,9 por 100.000 habitantes em comparação a Guapimirim e ao estado do Rio de Janeiro. Cabe destacar que, no ano de 2010, foram registrados, em Itaboraí, cinco óbitos por dengue, enquanto em Guapimirim nenhum óbito por dengue foi observado desde 2002. Com efeito, cidades com perspectivas de viverem importantes transformações estruturais, resultantes de grandes empreendimentos, como estão ocorrendo em Itaboraí e municípios limítrofes, como Guapimirim, devem compor uma agenda prioritária dos gestores e profissionais de saúde, em virtude das possibilidades dos impactos no processo endêmico-epidêmico do dengue e de outras doenças ainda negligenciadas no País.
A vigilância e o controle do dengue, considerado um dos agravos prioritários para o Ministério da Saúde, requerem uniformidade nas ações e esforços integrados. No Brasil, o monitoramento da infestação do Ae. aegypti é realizado através de pesquisas domiciliares, por meio de coletas de formas imaturas de Aedes em depósitos positivos. Sabe-se que os índices de infestação predial e de Breteau têm sido utilizados para compor predições de risco de transmissão de dengue, embora com essa finalidade, não são considerados bons indicadores para inferir a abundância de adultos (Tun- Lin et
70 al. 1996, Gomes 1998, Braga et al. 2000, Braga & Valle 2007, Honório et al. 2009b; Resende 2010, Pilger et al. 2011, Sivagnaname et al. 2012). No Brasil, observa-se pouco avanço no conhecimento e resultados discordantes em relação a correlação entre os índices de infestação vetorial (IIP e IB) com a ocorrência de transmissão de dengue (Teixeira et al. 2002, Corrêa et al. 2005, Zeidler et al. 2008; Coelho et al. 2008). De fato, o índice predial tem se mostrado inadequado para inferir o real nível de infestação, já que tenta inferir sobre a frequência de adultos, que é a fase responsável pela transmissão, a partir de coletas larvárias (Braga & Valle 2007).
Os resultados do LIRAa analisados nesse trabalho em Itaboraí apresentaram um padrão semelhante aos demais municípios da região metropolitana, com índices prediais acima do limiar de transmissão (>1%) na maioria dos estratos e com predominância de positividade em depósitos usados para armazenamento de água para consumo humano localizados ao nível do solo (como, por exemplo, barris, tonéis e galões). Um estudo desenvolvido no município de Nova Iguaçu, Rio de Janeiro identificou a importância dos criadouros com maior capacidade de armazenamento de água, como por exemplo, caixa d’água, tonéis, barris, dentre outros, os quais servem para a manutenção de focos geradores do Ae. aegypti (Lagrotta et al. 2006), corroborando com os depósitos mais importantes encontrados em Itaboraí. Observou-se também que o mês de maio apresentou os maiores índices, que variaram de 2,8 a 5,4%, apontando situação de risco para o município. Encontrar infestação alta em maio surpreende por esse ser um mês mais fresco, de outono, o que contrasta com os índices mais baixos observados no verão e primavera.
No município de Guapimirim foram observados índices de infestação predial baixos, entre 0,3 a 1%, com a predominância de depósitos móveis do tipo B (prato xaxim, garrafas, dentre outros). Em Guapimirim, a predominância de depósitos móveis, passíveis de remoção, demonstrou que ainda é um desafio para a gestão local sensibilizar a população para redução mecânica de criadouros, considerando que são dispensáveis no ambiente domiciliar. Estudo realizado por Donalísio et al. (1998) constatou a distância entre o conhecimento do problema e a condução de comportamento preventivo, o que aponta para a necessidade de programas que induzam o envolvimento da população nas
71 ações de controle mecânico de criadouros passíveis de remoção. O mesmo estudo ressaltou a necessidade de utilizar instrumento simplificado específico para acompanhamento do impacto de programas locais de controle do dengue para guiar o desenvolvimento de novas abordagens. Segundo Valla (1998), um programa de controle deve apresentar algumas premissas, caso queira produzir redução da infestação do Ae. aegypti e diminuição do risco de transmissão de dengue: levar em conta a realidade local, oferecer outros serviços além do controle da doença, manter um elo de comunicação entre comunidade e serviço público, aumentar o grau de confiança entre eles, além de estimular a comunidade a exercer seus direitos.
Um estudo realizado em Singapura avaliou o impacto das ações de controle do dengue, após uma intensa epidemia, e demonstrou que a mobilização e participação da população na eliminação desses criadouros, associada a outras medidas de controle, conseguiu impactar a redução dos índices de infestação e também o número de casos de dengue (Burattini et al. 2008). Adicionalmente, Lenzi & Coura (2004) alertam que as ações de mobilização da população para o controle do dengue requer antes o efetivo envolvimento do papel do setor público em cumprir suas responsabilidades em relação ao saneamento ambiental. Com efeito, a redução da quantidade de recipientes nos ambientes é extremamente necessária, mas não suficiente para a diminuição dos níveis de infestação do Ae. aegypti, pois é uma espécie que apresenta grande capacidade de adaptação e, na falta de um tipo de criadouro, pode se desenvolver nos disponíveis. Cabe ressaltar que um programa de controle não pode ficar centrado unicamente na redução de criadouros potenciais, mas, sim, na integração de outras estratégias complementares, como por exemplo, o uso de armadilhas (Chiaravalloti-Neto et al. 2003).
Nossos resultados confirmam a alta sensibilidade de ovitrampas para detectar a presença do gênero Aedes (Fay & Perry 1965, Mogi et al. 1990, Kuno 1991, Braga et al. 2000, Focks 2003, Morato et al. 2005, Regis et al. 2008, Honório et al. 2009b, Campos et al. 2012). Em Itaboraí, o maior índice de positividade (IPO = 52,3%) foi observado em maio, enquanto o menor (IPO=22%) foi observado em agosto. O monitoramento de ovitrampas em Guapimirim se restringiu aos meses de agosto e outubro de 2012, com o maior IPO de 48,7% em agosto, mês de inverno.
72 Ao comparar o IPO com o IDO em quatro inquéritos realizados em Itaboraí e nos dois em Guapimirim, não detectou-se evidência de saturação do índice de positividade. Saturação ocorre quando a infestação é alta e os valores de IDO continuam variando enquanto o IPO estabiliza em valores próximos de 100%. Lourenço-de-Oliveira et al. (2008) compararam a sensibilidade da ovitrampa e detectaram tendência de saturação da ovitrampa quando o número de dias de exposição em ambiente peridomiciliar aumenta. Não encontrar saturação sugere que a infestação nessas áreas é relativamente menor do que aquela encontrada no trabalho citado.
Entomologistas costumam relatar informalmente que mosquitos “aprendem” a localização das armadilhas, de forma que o índice de positividade de casas monitoradas tende a aumentar entre a primeira e segunda coleta. Essa percepção nunca foi testada, até onde sabemos. Entretanto, os resultados do presente estudo apoiam essa percepção: quando comparamos o IPO a partir de armadilhas colocadas nos mesmos imóveis, os dados revelaram, em geral, um aumento da positividade na segunda semana. Os IPOs medidos simultaneamente (imóvel LIRAa versus imóvel não LIRAa) apresentaram uma tendência a serem mais semelhantes do que indicadores medidos nos mesmos imóveis em semanas subsequentes. Esses resultados indicam a necessidade de se considerar desenhos de coleta de dados de armadilhas que envolvam mais de uma semana de coleta.
Embora não tenha sido realizado nenhum teste estatístico para avaliar a correlação entre os IIP aferidos pelo LIRAa com os dados da ovitrampa em Itaboraí, ambos concordaram em indicar o mês de maio como o de maior índice de infestação em relação aos demais meses avaliados no estudo. Observou-se que a média dos IIP dos 5 bairros estudados foi de 4,5%, ou seja, nesses bairros houve uma alta densidade de formas imaturas do Ae. aegypti em maio. Essa medida geral de infestação, porém, esconde forte variabilidade espacial. Em Itaboraí, observou-se grande variabilidade na produtividade de ovos de Aedes dentre os bairros estudados, de 11,07 ± 23,68 a 32,47 ± 70,56 ovos/ armadilha. Já em Guapimirim, a variabilidade foi menor, de 8,7 ± 23,2 a 18,1 ± 57,5 ovos/armadilha. Aedes aegypti foi a espécie predominante nas duas cidades, embora a frequência de Ae. albopictus não seja desprezível. A predominância de Ae. aegypti foi maior nas áreas mais centrais, confirmando a
73 sua adaptação ao ambiente urbano, onde a oferta de criadouros e de fonte sanguínea favorecem sua permanência nos domicílios (Consoli & Lourenço-de- Oliveira 1994). Os nossos resultados corroboram com estudos anteriores, que mostraram que as ovitrampas são armadilhas muito sensíveis e capazes de detectar a presença ou ausência de Ae. aegypti e comparar a infestação entre diferentes áreas e períodos (Focks 2003, Morato et al. 2005, Ríos-velásquez et al. 2007, Honório et al. 2009b).
Já em relação aos índices de densidade de ovos (IDO), observou-se maior densidade de ovos de Aedes por armadilha em maio, o mesmo indicado pelo IPO. Não foi observada diferença significativa nos valores do IDO entre os imóveis da primeira e segunda semana, na coleta realizada nos mesmos imóveis, embora a segunda semana tenha gerado um número maior de ovos de Aedes que a primeira. Assim como o IPO, o IDO indica grande variação na infestação dos bairros, revelando padrão heterogêneo que deve ser considerado na definição dos estratos para cálculos de medidas que subsidiem o controle e prevenção do dengue nos diferentes municípios do Rio de Janeiro. Iniciativas mais recentes sugerem a utilização de armadilhas de adultos para a vigilância do Ae. aegypti, que teriam a vantagem de estimar diretamente essa população responsável pela transmissão do dengue. Acredita-se que essas armadilhas fornecem indicadores mais próximos da realidade que aqueles aferidos pelos índices larvários e inquéritos pupais (Focks et al. 2000, Fávaro et al. 2006, 2008, Braga & Valle 2007). Nesse sentido, Sivagnanameet al. (2012) sugerem como prioridade o desenvolvimento de uma ferramenta de campo apropriada para estimar a densidade de Ae. aegypti adulto. Esses autores acreditam na criação de uma armadilha para adulto mais eficiente, que permitiria maior cobertura espacial e temporal e com amostragem consistente. Diferentes armadilhas e métodos complementares estão sendo testados para capturar fêmeas adultas de Ae. aegypti, tais como MosquiTrap, Adultrap, BG- Sentinel, dentre outras. Estas armadilhas consistem em diferentes combinações de atrativos associados a diversos mecanismos para a captura de fêmeas (Eiras 2002, Kröckel et al. 2006). Além de armadilhas, um método de coleta de adultos é através da aspiração, empregando-se aparelhos movidos à bateria (Scott et al. 2000, Lima-Camara et al. 2007). No nosso estudo, a aspiração de mosquitos adultos nos mesmos imóveis onde o LIRAa
74 foi realizado demonstrou ser eficiente ferramenta para capturar fêmeas e machos de Ae. aegypti em ambos os municípios. O LIRAa apresentou baixa capacidade de detecção do Ae. aegypti em Itaboraí, quando apenas um imóvel em 100 pesquisados apresentou larvas ou pupas de Ae. aegypti, enquanto 6 imóveis foram positivos em relação a 72 pesquisados em Guapimirim. Embora o método de aspiração dependa da habilidade do coletor para capturar as fêmeas, sendo mais utilizado em projetos de pesquisa do que nos programas de controle do dengue, 87 Ae. aegypti foram capturados em 32 imóveis de Itaboraí, com índices de positividade que variaram de 10 a 80%. Já em Guapimirim, foram coletados 58 Ae. aegypti distribuídos em 20 imóveis. A obtenção de mosquitos adultos em um programa de monitoramento é importante para a vigilância virológica e a aspiração é um dos métodos que poderiam ser empregados para esse fim. A vantagem é que ela danifica pouco o mosquito, em comparação com outros métodos. A desvantagem é o esforço de coleta necessário.
Vários autores desenvolveram estudos que comparam indicadores de infestação obtidos por diferentes armadilhas e métodos (Gomes 1998, Focks et al. 2000, 2003, Eiras 2002, Williams 2006, Fávaro et al. 2006, 2008; Gomes et al. 2007, Braga & Valle 2007, Honório et al. 2009b, Resende et al. 2010, Steffler et al. 2011). No nosso estudo, os índices gerados pelo LIRAa, uso de ovitrampas e aspiração de adultos foram diferentes. Essas diferenças podem ser explicadas pela diferença da fase alvo de cada método, a saber: larvas e pupas, no LIRAa, ovos nas ovitrampas e adultos na aspiração. Entretanto, mesmo que não haja total associação entre os índices, cabe ressaltar que a diferença de positividade de imóveis foi mais de 22% entre IPO e IIP no município de Itaboraí e mais de 10% em Guapimirim, não só reforçando a necessidade de rever as formas de medir os níveis de risco de transmissão do dengue buscando indicadores mais sensíveis, como de repensar o conjunto de indicadores que subsidiam os programas de vigilância e controle do dengue em cidades com perfil socioeconômico semelhante como Itaboraí e Guapimirim. Essas diferenças também foram observadas na comparação dos imóveis onde foram feitas as coletas de adultos, que ocorreram nos imóveis onde o LIRAa foi realizado. Mais de 19% de diferença para captura de Ae. aegypti adultos em relação ao achado de larvas e/ou pupas de Ae. aegypti na pesquisa do LIRAa
75 nos mesmos imóveis, o que reforça a necessidade premente de repensar os indicadores usados para a vigilância entomológica do dengue, não obstante ao aumento dos custos operacionais e financeiros que isso venha a requerer.
Vários autores descrevem a importância do SIG como ferramenta para a