ANÁLISE DOS EXAMES DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARES

Na caracterização da população estudada, analisamos alguns testes diagnósticos

complementares aos utilizados como rotina para confirmação de LTA, no já referido

ambulatório. O critério de inclusão neste estudo foi apenas a positividade dos testes

Montenegro e, ou parasitológico para leishmaniose e indicação de tratamento.

A reação em cadeia da polimerase foi realizada no material de biópsia coletado na lesão dos

pacientes antes do tratamento e novamente nas biópsias de tecido da cicatriz após o

tratamento.

A idéia inicial da realização deste estudo foi baseada nos resultados do nosso trabalho com

histopatologia de tecido de lesão antes do tratamento e de cicatriz depois de diferentes

tratados em 1992/1993 e comparar com os resultados das PCR dos pacientes que participaram

deste estudo, e tratados em 2001 a 2003. Chamamos de grupo antigo (GA), o conjunto de

pacientes tratados em 1992/1993 e de grupo recente (GR), o conjunto de pacientes tratados

em 2001 a 2003 e que participaram deste trabalho. No grupo de pacientes recentemente

tratados com Glucantime®, observamos que 71% dos 10 pacientes apresentaram PCR

positiva antes do tratamento, contra 50% de pacientes com exame parasitológico positivo e

apenas um paciente que apresentou TM negativo. No grupo dos 8 pacientes (GA), tratados

com Glucantime® em 1992 e 1993 a PCR foi positiva em 75% deles antes do tratamento e

62,5% apresentaram parasitológico positivo. Depois do tratamento, a PCR foi positiva em

12,5% dos pacientes recentemente tratados, contra 62,5% dos pacientes tratados há,

aproximadamente, 10 anos.

Cabe, aqui, salientar que o material dos pacientes tratados em 1992/1993 estava parafinado e

a PCR foi processada ao mesmo tempo e no mesmo laboratório que o material dos pacientes

recentemente tratados e analisados.

Os pacientes tratados apenas com Leishvacin® não apresentam grupo de pacientes tratados há

muitos anos. Para os pacientes recentemente analisados, o parasitológico foi positivo em

71,5% e a PCR positivou em 57,1% dos pacientes antes do tratamento. Depois do tratamento

com diagnóstico clínico de cura, observamos 14,3% de PCR positivo.

No grupo de pacientes tratados em 1992 e 1993 com a associação de Glucantime® mais

Leishvacin®, observou-se uma positividade de 57,14% da PCR antes do tratamento e 100%

de positivos no exame parasitológico. Depois do tratamento o percentual de positividade da

tratamento, tivemos 85,71 % de positividade da PCR e do parasitológico. Depois do

tratamento, a taxa de positivos passou a 14,3%.

Daqueles pacientes, atendidos mas que não foram tratados, por apresentarem exames

parasitológico e TM negativos, processamos a PCR das amostras de tecido coletadas na lesão

durante o primeiro atendimento para diagnóstico. Destes 32 pacientes, 8 apresentaram PCR

positiva, ou seja 36,4 %. Procuramos por estes pacientes e, por razões diversas (mudança ou

cicatrização da lesão), apenas três deles foram encontrados e tratados com Glucantime®.

Para Botelho et al (1998) com relação à diferença entre o percentual de positividade da PCR

nos pacientes que receberam o mesmo tratamento em épocas diferentes, podemos considerar,

que com nossos resultados), foi demonstrado que após o tratamento há um processo

inflamatório persistente no local da cicatriz, a análise do processo de cura clínica ficou mais

criteriosa, com uma observação mais atenta da cicatriz e com uma monitoração mais

prolongada em alguns casos.

A PCR na leishmaniose é uma técnica sensível que busca o DNA do parasito e apresenta

como desvantagem a necessidade de um controle rigoroso para evitar a contaminação do

material e um aparato laboratorial de confiança. O Laboratório de Parasitologia Celular e

Molecular do Centro de Pesquisas René Rachou atende a todos os requisitos para um

resultado confiável.

Os dados da literatura mostram um elevado percentual de positividade da PCR depois do

tratamento. Schubach et al (1998) citam 80% de positividade nos 20 pacientes analisados,

em 93,5% das biópsias de cicatrizes depois do tratamento. Considerando o exposto, nossos

percentuais após o tratamento foram bem menores do que o relatado na literatura, mesmo

naqueles pacientes tratados há, aproximadamente, 10 anos. Acreditamos que estes resultados

possam ser o reflexo do esquema terapêutico seriado e monitorado, adotado pelo grupo do Dr.

Wilson Mayrink.

6.2 Caracterização do perfil fenotípico de células do infiltrado inflamatório antes e após o tratamento

No que se refere às células encontradas no infiltrado inflamatório antes e após o tratamento,

observamos que, com relação às células T CD3+, células NK CD57+ e CD16+, houve uma

queda significativa nos seus percentuais depois do tratamento (p<0,05) e as células CD16+

foram as que apresentaram maior diferença (Figuras 2, 12 e 9, respectivamente)

Amato et al. (2002) não observou diferença estatisticamente significativa na análise das

células CD57+ antes e após o tratamento. Neste caso, a diferença de resultados sugere ser pela

forma clínica da leishmaniose estudada, que foi a mucosa. As células NK são fundamentais

para a indução do processo imunológico que leva à eliminação do parasita. Com nossos

resultados, acreditamos que a queda no seu percentual possa estar relacionada com a queda da

carga parasitária, devido ao tratamento.

Porém, quando analisamos as suas subpopulações (CD4+ e CD8+), não observamos mais

CD3/CD20 e linfócito B CD20+. Vale salientar que, com relação à razão CD4/CD8, mesmo

não observando diferenças estatisticamente significativas, ocorreu uma elevação dos seus

valores depois do tratamento em 7 dos 11 pacientes analisados, sugerindo uma tendência, que

pode não ter sido mais claramente evidenciada devido ao tamanho da amostra (Fig. 12).

Os macrófagos do infiltrado inflamatório foram analisados utilizando-se os marcadores CD14

e CD68. Ambos apresentaram diferença estatisticamente significativa com queda da área

ocupada, uma vez que estas células foram analisadas por morfometria, pois se trata de uma

célula com muitos prolongamentos, o que dificultaria a sua identificação para contagem no

microscópio óptico, utilizamos a área ocupada como medida. Os macrófagos CD14+ são

células presentes na pele durante um processo inflamatório, e por isto mesmo, a redução

observada depois do tratamento, foi muito superior àquela vista para os macrófagos CD68+

que, de uma maneira regular, estão presentes na pele como células residentes.

Segundo Vieira et al (2002) macrófagos CD68+ são as células mais freqüentes no infiltrado

inflamatório depois dos linfócitos T. Como o autor não usou o marcador para macrófagos

CD14, fica difícil compararmos os nossos resultados com o referido autor.

Nossos resultados estão de acordo com os da literatura, quando esta relata que os linfócitos T

CD4+ predominam sobre os linfócitos B, encontrados nas lesões de pacientes com

leishmaniose (ESTERRE et al. 1994). Em concordância, Vieira et al (2002) e Lima et al

(1994) relatam que células T são mais freqüentes que linfócitos B.

Com relação à população de células T CD8+ e CD4+, Izasa et al (1996) relataram uma

imunoistoquímica das lesões de pacientes com leishmaniose cutânea. Como também

GAAFAR e colaboradores (1999) registram predominância de células CD8+ nas lesões antes

do tratamento e um percentual menor no sangue, o autor sugere ser por seqüestro destas

células na lesão. Acreditamos que, por encontrar na literatura dados contraditórios, está

observação possa não ser estendida a outras análises.

Após o tratamento com relação ao percentual de células CD4+ e CD8+, observamos a

predominância de células CD4+ em sete dos doze pacientes.

Ao contrário do que foi observado em estudos nas lesões de LTA em macacos, que mostram

um predomínio de células T CD8+ tanto antes como depois do tratamento como ensina

Amaral (2000).

Coutinho et al (2002) relatam resultado inverso ao nosso com relação ao percentual de células

CD8+, onde antes do tratamento observa-se predomínio de células T CD4+ em relação às

CD8+, sendo que depois do tratamento há um predomínio de células CD8+. Porém, o autor

cita que em três pacientes houve o predomínio de células CD8+ antes do tratamento.

Estes dados, juntamente com os nossos resultados, mostram não haver concordância entre os

autores, a respeito do percentual de células T CD4+ e CD8+ no infiltrado inflamatório da

lesão antes e após o tratamento. Sugerimos que esta discordância possa estar relacionada ao

tempo de evolução da lesão ou mesmo da espécie do parasito, bem como as características

genéticas do hospedeiro vertebrado.

Leishmania, observa-se um percentual maior de células T CD4+ e, após o tratamento, o

predomínio de células T CD8+segundo os autores (DA CRUZ et al., 2002 e TOLEDO et al.

2001).