O presente capítulo, reporta-se à análise empírica da Evolução do Serviço Social nos Cuidados de Saúde Primários.
Pretende-se dar realce aos marcos mais significativos do processo de evolução do espaço profissional do Serviço Social nos Cuidados de Saúde Primários em Portugal desde 1946 até a atualidade.
A relação do serviço social com a saúde remonta às origens da profissão. (Martinelli (2003, p.9) afirmando mesmo que esta é de tal forma intensa que:
“ mais do que intensa, tal relação é, na verdade, histórica, sendo mesmo constitutiva da sua identidade profissional”.
Já em (1861-1928 EUA), Mary Richmond foi considerada pioneira e criadora do Serviço Social, esta foi influenciada por Florence Nithingale (fundadora da Enfermagem moderna) pela sua proposta das visitadoras da saúde como uma estratégia operacional que Mary Richmond traz para o Serviço Social de forma ampliada.
Em 1905, o médico Richard C. Cabot criou o primeiro Serviço Social Médico no Hospital Geral de Massachussets, em Boston. Aqui, a sua ação era indispensável no diagnóstico e tratamento médico-social dos doentes em ambulatório ou internados, (CABOT, 1928 apud COWLES, 1993)
Nessa altura os cuidados médicos passaram a fazer-se unicamente no contexto do gabinete médico ou no hospital, centrando a sua visão nos fatores fisiológicos o que abriu um brecha a outras perspetivas complementares e compensatórias da intervenção clínica. A incumbência da Assistente Social, nessa altura era a redação de relatórios que descrevessem a situação e condições habitacionais e de trabalho dos doentes.
Em Portugal, o processo de génese e emergência do serviço social na saúde ancora em conceções teóricas e em práticas médico-sociais com influência do positivismo28 e cientismo29, na transição entre o século XIX e XX (Matias, 2003,p.91). Os debates em torno
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Positivismo: É uma corrente filosófica que surgiu na França no começo do século XIX, os principais idealizadores do positivismo foram os pensadores Augusto Comte e John Stuart Mill. O positivismo defende a ideia de que o conhecimento científico é a única forma de conhecimento verdadeiro, estes não consideram os conhecimentos ligados às crenças, superstição ou qualquer outro que não possa ser comprovado cientificamente.
29 Cientismo: é a postura que afirma que a melhor maneira de investigar como as coisas são, sejam naturais, sociais, artificiais ou
conceituais, é pela adoção do método científico. O termo também implica na atitude de valorização altamente positiva no papel da ciência no desenvolvimento da cultura e da sociedade em geral.
65 da Medicina Moderna (Movimento Higienista, a Medicina Social e a Preventiva) e o contacto que se fazia com experiencias noutros países, para além das necessidades identificadas no contexto social, levam a posicionamentos vários entre a Medicina e o poder politica no sentido de introduzir novas formas de intervenção na área da saúde.
Até á década de 30, o Estado apenas assegurava, sob a forma de assistência pública, uma proteção mínima á população (pobres e indigentes) que a ela tinham direito e que era prestada pelas autoridades de saúde e serviços de hospitalização sob vigilância e encargo das autarquias ou de entidades caritativas (Misericórdias).
O primeiro ensaio de Serviço Social em Portugal que se tem conhecimento, ocorre no sanatório de Lisboa por iniciativa do médico Pacheco de Miranda, seu diretor o qual tinha conhecimento do trabalho de Cabot e Richmond na América, e tinha uma visão do assistente social
“como monitora de higiene e educadora das famílias, alguém que elabora um diagnóstico social30 e considera cada caso como um problema”.
Também, Branca Rumina apelava para a necessidade de se instituir o Serviço Social Hospitalar em Portugal,
“por ser precioso e indispensável auxiliar, com incontestáveis vantagens para o hospital e para os doentes (…) para tal as assistentes sociais precisavam de ter noções de higiene, de medicina, certa experiencia sobre miséria social e de colaborar em perfeita harmonia no sentido de completar a obra do médico ”. (Martins, 1999,p.77-78)
Todavia, em Portugal, só em 1941, nasce o Serviço Social hospitalar nos Hospitais Universitários de Coimbra, em 1942 em Lisboa, no Hospital Psiquiátrico Júlio de Matos, e em 1948, no Instituto Português de Oncologia (IPO) de Lisboa ampliando-se a outros estabelecimentos de saúde.
Para uma melhor perceção da incorporação do Serviço Social nos Cuidados de Saúde Primários procedeu-se à divisão em três fases essenciais:
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Diagnostico Social: é elaborado a partir de um estudo, uma pesquisa de variáveis, uma recolha de dado, uma troca de informações entre o trabalhador social de saúde, os outros profissionais e as pessoas envolvidas. O diagnóstico social de saúde é a fase central de qualquer procedimento ou protocolo, a base que articula a fase de estudo, primeiro, com a base de intervenção e tratamento, e posteriormente, para a reconstrução, reinserção ou reabilitação da pessoa.
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1.1. 1ª Fase de 1945 a 1971: Inexistência de S.S (CSP) versus Existência S.S nos Hospitais
Desde 1946 até 1974 (Revolução de 25 de Abril) que se viveu em regime conservador, nacionalista, corporativista, autoritário e obscurantista, e não se desenvolveu nem um Estado Providencia nem o conhecimento das ciências sociais, o que marca toda a trajetória do Serviço Social Português, com repercussão no desenvolvimento tardio do seu estatuto profissional e intelectual comparativamente com o de outas áreas do conhecimento e do Serviço Social noutros países” (MARTINS,2010,P.292).
O período compreendido entre 1945 e 1971 foi apelidado de assistencialista, pois a “filosofia de ação baseava-se na caridade” (Gonçalves e Costa,2003, p.94-6).
A intervenção na saúde era caritativa, a prestação de cuidados era assegurada pela clinica livre e ao estado competia a assistência aos pobres e os cuidados de saúde eram prestados pela Santa Casa e pelos Hospitais Públicos Centrais.
Durante a década de 40, sob a pressão de grandes mudanças sociais e políticas do pós- guerra, é criada a Previdência, este configurava um sistema de seguro obrigatório para diversos grupos de trabalhadores e suas famílias, deixando os funcionários públicos e os servidores do Estado num subsistema próprio.
Na elaboração do Decreto-lei nº 35.108, teve-se em conta que,
“ a assistência social não deveria limitar a sua ação a curar ou a minorar os sofrimentos da doença ou da miséria (assistência paliativa e curativa), mas dever-se-ia ter em conta a prevenção dos flagelos sociais (assistência preventiva) como também a melhoria das condições de vida das populações (assistência construtiva).” (DL,nº 35/108, 99)
Ou seja, a intervenção não deveria ser apenas na doença já instalada com exigência de tratamento e/ou curativos mas ao lado da medicina curativa desenvolver a medicina preventiva ou social;
“…servirá construir hospitais e sanatórios, se o tratamento das doenças não for acompanhado de uma intensa ação profilática que lhe reduza o número. E como é «socialmente mais eficiente e economicamente mais útil prevenir os males do que vir a procurar-lhe remédio» -mais vale prevenir do que remediar, como diz o povo - ao lado da medicina curativa é urgente desenvolver a medicina preventiva ou social”, (DL, nº 35/108).
Pela complexidade dos problemas surgiu a necessidade de renovar os meios de ação, aperfeiçoamento dos métodos de trabalho, desenvolvimento de serviços e a especialização dos
67 profissionais destinado a executá-los, a elaboração de planos de ação social que eram tão necessários como os programas navais e militares.
“A complexidade dos problemas de assistência social não se compadecem com improvisações fáceis, sendo preferível caminhar sem pressas, mas com segurança (…)” “era importante proceder-se à graduação das necessidades em ordem a satisfazer as mais urgentes e importantes”, (DL nº 35/108).
Entre as primeiras estava a vida das crianças, a saúde das famílias e o tratamento dos doentes e a defesa da saúde.
Os trabalhadores e suas famílias que descontavam para a respetiva “Caixa” recorriam aos “Postos das Caixas de Previdência” que desempenhavam funções assistenciais essencialmente curativas.
Nos países mais desenvolvidos no especto sanitário e da higiene aumentou a duração de vida, em Portugal dever-se-ia lutar energeticamente contra doenças evitáveis e sociais,
“ curar a doença constitui uma das mais nobres missões, mas haverá outra mais bela que é evitá-la, defendendo a saúde dos inimigos que a ameaçam”- (DL. nº 35/108).
É também em 1945 que se criam institutos de organização vertical da tuberculose, malária, lepra, etc., a Direção Geral de Saúde e serviços executivos independentes, profissionalizando o pessoal médico.
É claro que curar a doença era uma missão que não era somente da responsabilidade dos médicos, mas também era a importante a melhoria da higiene e salubridade das habitações. Sendo assim construíram-se bairros, habitações para as classes pobres, criaram-se instituições que protegiam os trabalhadores contra os riscos na doença e na invalidez. Deu-se continuidade às propostas ao governo na presente reforma com a criação de respostas sociais de modo a reduzir ao mínimo os flagelos sociais.
Era uma época de assistência, boa vontade e trabalho de voluntariado,
“as boas vontades das pessoas que se proponham colaborar devotadamente na prestação da assistência, num voluntariado de serviço social, podem as comissões municipais e paroquiais agregar a si pessoas que assegurem um auxílio útil na realização dos seus fins ou no desempenho dos serviços a seu cargo”, (DL. nº 35/108).
Nesta altura não estava instituído o SS na saúde, só em 1946, é que foi discutida a lei orgânica hospitalar na Assembleia da Republica, defendendo-se a imprescindibilidade do diagnóstico social como complemento do clinico.
68 Tal proposta, inclui nos serviços hospitalares o serviço social e lança três aspetos que hoje ainda subsistem como caracterizando o serviço social na saúde:
o seu carácter subsidiário (intervir quando existe a necessidade de debloquear fatores inerentes à situação da doença vivida pelo utente),
função humanizadora (na relação doente-família-médico);
o seu papel mediador (elo de ligação entre os serviços de saúde e o meio social, (Teles,1990;Portugal.MS, 1998).
Através desta lei o serviço social passa a estar contemplado nos hospitais centrais, regionais e sub-regionais, nos dispensários antituberculosos e de higiene social” (Martins, 2010, p. 267).
Em 1947, a Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu que a “Saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social” e a “doença era definida como ausência de saúde” (OMS, 1947), definições pouco esclarecedoras e que contribuíram para se descorar os componentes emocionais e sociais hoje tão valorizados e associados aos clínicos, ou seja a visão deixou de ser somente clínica e passou a ser biopsicossocial e analisada em equipas multidisciplinares onde o SS tem um papel ativo fulcral.
Do ano de 1948 até 1971 há marcos importantes para o serviço social, um deles é a admissão da primeira assistente social no instituto Português de Oncologia em Lisboa, em 1956 é criado o instituto de serviço social do Porto, em 1961 os cursos de serviço social são considerados superiores por Despacho do Ministério da Educação de 20 de outubro.
À que ressalvar que no início dos anos 60 a situação económica e social modifica-se com a emigração crescente na Europa e o início da guerra colonial. A Previdência assume progressivamente a direção das responsabilidades da prestação de cuidados curativos aos seus beneficiários, criando-se os Serviços Médico-sociais.
O Estatuto de Saúde e Assistência inclui o Serviço Social nos hospitais regionais, na intervenção individual e familiar, de grupo ou comunidade e na execução da política social (Teles,1990).
Com a publicação da Reforma Hospitalar de 1968 (Decreto-Lei nº48 357/68 e 48 358/68), vem especificar a situação do Serviço Social.
Nestes diplomas o Serviço Social é caraterizado como:
“Serviço de ação médico-social da comunidade, dando primado á pessoa doente como razão de ser e objetivo final da instituição, consagra-se definitivamente a importância
69 do Serviço Social e definem-se as suas funções e finalidades como também a sua posição no organigrama hospitalar”.(DL.nº48357 e 48358)
O conceito do Serviço Social é defendido no Decreto-Lei nº48 357 de 27 de Abril de 1968 como aquele que estabelece,
“ as relações entre necessidades pessoais e familiares e os casos de doença desempenhando um papel de investigação das técnicas médicas sociais e ainda na orientação e coordenação do voluntariado”. (DL.nº48 357 de 27 de abril 1968) Define como princípios orientadores a ação social o estabelecimento das relações entre as necessidades pessoais ou familiares e os casos de doença” a envolver na intervenção para “o regresso ao meio social”, e a promoção de contactos dos doentes e familiares com serviços na comunidade. Reconhece ainda o papel da investigação nas ciências médicas sociais” (Portugal-MS, 1998,p.6).
Regulamento Geral dos Hospitais (Decreto-Lei 48358/68) inclui o Serviço Social nos serviços assistenciais, e no Conselho Técnico, definindo como competências para o serviço social Hospitalar:
a colaboração com serviços de ação médica (causas e consequências sociais da doença);
o “ remediar estados de crise ou carência dos doentes”, através de contactos internos e externos;
a “colaboração técnica às iniciativas particulares” e de voluntariado orientando-as e coordenando-as (Teles, 1990, p. 40; PORTUGAL-MS, 1998, p.6).
Durante esta década é atribuído um valor significativo à prevenção, à intervenção comunitária, à especialização profissional para colocar em evidência a intervenção, a reorganização de serviços em unidades para a ação e já se proferiam os serviços diferenciados.
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1ªFase -1945 a1971
Fase Assistencialista – Na elaboração do diploma (Decreto-lei nº35:108) “teve-se em conta que a assistência social não deve limitar a sua ação a minorar ou a curar os sofrimentos provenientes da doença ou da miséria (assistência
paliativa e curativa), pois
lhe cumpre combater, na medida do possível, nas suas próprias causas, através da luta contra os flagelos sociais (assistência
preventiva) e da melhoria
das condições de vida da população (assistência
construtiva)
- Função Humanizadora - “..na relação trifacetada: doente-família-medico”. - Carácter Subsidiário – “..apenas intervindo quando havia necessidade de desbloquear fatores inerentes à situação da doença vivida pelo utente”
- Papel Mediador - “..considerando-o como elo de ligação entre os serviços de saúde e o meio social”.
Lei da Organização Hospitalar
(Lei 2011/46 de 2 abril) –
Introduz a
imprescindibilidade do diagnóstico social como complemento do clinico. Decreto-lei nº 2120 de 19 de julho de 1963,“dispôs na base xxv, o estabelecimento de carreiras médicas, farmacêuticas, de serviço social, de enfermagem r administrativos”. (Decreto-lei 413/71 de 27 de setembro) – reconhece a necessidade de Serviço Social nos centros de saúde
Sintese:
O período de 1945 a 1971 foi apelidado de assistencialista e com uma intervenção na área da saúde caritativa. A ação da Assistência Social deixou de ser somente pensada na área paliativa e curativa e passou a ter-se em conta a ação preventiva e construtiva. Sentiu-se também a necessidade de renovar os meios de ação, e surgiu mais empenho na especialização de profissionais, pela complexidade das problemáticas. Nesta altura não estava instituído o Serviço Social na saúde, existia sim trabalho voluntario. Só em 1946, é que foi discutida a Lei que defendia a imprescindibilidade do diagnóstico social e em 1948 foi admitida a primeira AS no hospital, em 1968 o SS é incluído nos hospitais fazendo parte dos conselhos técnicos.
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1.2. 2ª Fase 1971 a 1990: Necessidade do S.S. nos Centros de Saúde
Um marco importante nos Cuidados de Saúde Primários, foi a criação dos Centros de Saúde31 (1971),
“ Inaugura-se uma nova filosofia de proteção da saúde, apelando à intensificação das atividades de saúde pública, no sentido de ser assegurada a cobertura médico-social, sanitária assistencial das populações, através de uma melhor integração dos serviços públicos, não dispensando contudo a iniciativa de instituições particulares” (Carapinheiro e Pinto, 1987).
É reconhecida a necessidade de Serviço Social nos centros de saúde (Decreto-lei 413/71), no contexto da reforma sob a égide de Gonçalves Ferreira que coloca no eixo central do sistema os cuidados de primeira linha ou essenciais, promovendo a integração funcional de serviços dispersos, e reconhecendo o direito à saúde a toda a população, o que abre caminho à universalização dos cuidados.
A política de saúde e assistência tem por objetivo o combate à doença e a prevenção e a reparação das carências do individuo e dos seus agrupamentos, como assinala também assegurar o bem-estar social das populações, reconhecimento do direito à saúde.
O alargamento de funções e objetivos pretendidos não pode deixar de corresponder a renovação dos meios de ação, aperfeiçoamento dos métodos de trabalho, desenvolvimento de serviços, preparação do pessoal necessário e instalação de carreiras profissionais.
Os serviços sociais tinham como objetivo a:
“ integração social da infância, juventude, e população idosa ou diminuída carecida de auxilio, incremento da promoção comunitária e social da população idosa ou diminuída carecidas de auxilio e o incremento da promoção comunitária e social da população, sempre atendendo á dignidade da pessoa humana e à família como agrupamento social imprescindível ao desenvolvimento integral do homem” (Decreto-lei 413/71 de 27 de Setembro, alín. d)
No mesmo ano, é publicado o Decreto-lei nº 414/71 de 27 de setembro, que estabelece o regime legal que levaria à reorganização/estruturação do funcionamento regular das carreiras profissionais para diferenciadas especialidades que prestavam serviço para o
31 Centros de Saúde: Considerados pelo Decreto-Lei nº 413/71 de 27 de setembro como “serviços oficiais do MS e Assistência responsáveis
pela integração e coordenação das atividades de saúde e assistência bem como pela prestação de cuidados médicos de base de natureza não especializada, com o objetivo de assegurar a cobertura médico-sanitária da população da área que lhe corresponde”.
72 Ministério da Saúde e Assistência como as carreiras médicas, farmacêutica, enfermagem de saúde, técnicos terapeutas, técnicos superiores de laboratório bem como entre outros os técnicos de serviço social, visava-se para além da organização do trabalho uma política de saúde e de assistência social.
Segundo (Gonçalves e Costa, 2003), começa a “Fase Sanitarista”, do sistema de saúde português, precedida por uma longa fase caritativo-corporativista até 1945, assente nos serviços privados ligados à igreja, assumindo o estado alguma intervenção preventiva de saúde pública através da chamada “polícia sanitária”, e por uma fase denominada como assistencial de 1945 a 1971, dominada por um papel supletivo do estado,
“ a intervenção do Estado deixa de ser supletiva para ser responsável pela política de saúde, bem como pela sua execução” (idem:96).
Em 1971 inicia-se a política de Marcelo Caetano e a doutrina do estado social, isto é com a reforma orgânica no sector da saúde, reconhecendo o direito à saúde a toda a população.
A 29 de novembro de 1973, é aprovado o documento “Regulamento do Serviço Social” pela Secretaria de Estado da Saúde que elencava em 17 artigos a definição das funções do Serviço Social hospitalar. Este é tido como orientador do exercício profissional, referindo que “ a ação do hospital é simultaneamente de natureza médica e social. Neste contexto enquanto a ação medica se destina, principalmente à cura e reabilitação dos doentes, a ação social visa detetar os fatores psicossociais que, interferindo na doença, possam dificultar a sua cura e reabilitação”.
Na sequência da Revolução do 25 de Abril de 1974, a Constituição da Republica Portuguesa consagra a Proteção da Saúde, proclamando que todos têm direito à proteção da saúde e o dever de a defender e promover e aborda as incumbências principais do Estado, é neste ano que pela conjuntura política que surgem os primeiros indícios para a criação do SNS.
Segundo Correia de Campos (1986) a evolução político-social neste período torna-se visível através da modificação do sistema através dos movimentos de universalização32, nacionalização33, funcionalização34, financiamento35 e movimentação social36.
32 Universalização: inicia-se em 1971 com a política de Marcelo Caetano e a doutrina do Estado Social, isto é com a reforma orgânica no
sector da saúde, reconhecendo o direito à saúde a toda a população. A constituição da Republica de 1976 estipulava o direito à proteção à saúde de todos os cidadãos e o direito de a defender e promover
73 O Secretário de Estado da Saúde António Correia de Campos aprova e divulga o documento de trabalho “ O serviço Social no sector da Saúde”, este documento sistematiza os conceitos, objetivos, a estrutura funcional e orgânica, assim como as funções do serviço social. Com o Despacho Normativo nº 97/83 de 22 de abril, que estabelece no art.º 70 que,
“ o serviço social no centro de saúde é constituído por técnicos de Serviço Social, na base de 1 Técnico por 30 000 habitantes, sendo a sua chefia nomeada pela ARS, sob proposta do presidente da direção do Centro de Saúde”. Este despacho insere o serviço social nos programas preventivos nomeadamente na (saúde escolar, educação para a saúde e saúde materna) define as atribuições do Serviço Social37.
Desde 1986 que existe nos hospitais e CS, o GC criado pelo Despacho Ministerial nº 26/86, de 24 de Julho que sempre se destinou a receber as sugestões e reclamações dos utentes relativamente á prestação de cuidados de saúde.
A intervenção dos Assistentes Sociais sempre teve em conta a humanização, acessibilidade e qualidade no que concerne aos cuidados bem como analisar a satisfação dos doentes e famílias relativamente aos cuidados no SNS.
Já nesta altura era dada a voz ao utente mas um pouco camuflada pelo fato até de a