“A Evolução do Serviço
Social nos Cuidados de
Saúde Primários
- VERSÃO FINAL -
Dissertação de Mestrado em Serviço Social
Aurora Teixeira Carvalho Morais
Orientador: Professor Doutor José Luís Almeida
ii
Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Mestrado em Serviço Social
“A Evolução do Serviço Social nos
Cuidados de Saúde Primários
Dissertação de Mestrado em Serviço Social
Aurora Teixeira Carvalho Morais
Dissertação apresentada à Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro para a obtenção do grau de Mestre em Serviço Social – “A Evolução do Serviço Social nos Cuidados de Saúde Primários”, sob a orientação do Professor Doutor José Luís de Almeida.
iii “A atividade dos assistentes sociais nos cuidados de saúde primários desenvolve-se de forma integrada e articulada com os demais profissionais das diferentes especialidades mas com a mesma dignidade. Cada vez mais, centrados no trabalho em equipas multidisciplinares”
iv
Agradecimentos
A concretização desta caminhada significou a possibilidade de aumentar os meus conhecimentos sobre a evolução do Serviço Social nos cuidados de saúde primários.
Agradeço de uma forma especial e com enorme admiração ao meu orientador Professor Doutor José Luís de Almeida que se disponibilizou desde o primeiro momento a me acompanhar nesta caminhada.
A minha família, marido (Jaime Morais) e filhos (Alexandra e Duarte) pelo incentivo e tolerância que sempre manifestaram para comigo.
v
Resumo
A presente dissertação reflete um trabalho de sistematização de análise sobre, “A Evolução do Serviço Social nos Cuidados de Saúde Primários”, no espaço temporal de 1946 à atualidade.
As referências sobre os principais marcos históricos e legislativos no caminho de consolidação do espaço do serviço social no sistema da saúde em Portugal, pretende contribuir para demonstrar que a relação do Serviço Social na área da saúde remonta às origens da profissão, e vem acompanhando os diversos modelos organizativos que segundo Martinelli (2003, p.9),
“ é de tal forma intensa que tal relação é, na verdade, histórica, sendo mesmo constitutiva da sua identidade profissional”.
Palavras-chave: Serviço Social, Cuidados de Saúde Primários, Cidadão, Centro de Saúde,
vi
Abstract
The following dissertation reflects systemetization work of analysis on Social Services in primary care, from 1946 to the present.
The references about the main historical and legal landmarks throughout the path to consolidate the social services place in Portugal`s healthcare system, help proving that the relation between Social Service and models that according to Martinelli (2003, p.9),
“it is so strong that such relation is, in fact, historical, even being constitutive of its professional identity”.
Key words: Social Service, Primary Healthcare, Citizen, Healthcare Centers` Group
vii
Í
ndice
Agradecimentos ... iv Resumo ... v Abstract ... vi Lista de Abreviaturas ... ix Índice de anexos ... xi Introdução ... 1 CAPÍTULO I………....41. Evolução dos CSP em Portugal ... 5
1.1. Primeira Geração ... 5
1.2. Segunda Geração ... 8
1.3. Terceira Geração ...10
CAPÍTULO I I ... 19
1. A Nova Arquitetura Organizacional dos Cuidados de Saúde Primários – ACES………20
1.1. Órgãos dos ACES ...22
1.2. Serviços de Apoio aos Órgãos do Agrupamento de Centros de Saúde ...23
1.3. Atribuições do Serviço Social nos CSP ...27
1.3.1. O Assistente Social como Consultor ...27
1.3.2. O Assistente Social como Promotor da Advocacia Social ...28
1.3.3. O Assistente Social como Mobilizador e Mediador entre o Utente e os Serviços ....28
CAPÍTULO III ... 30
1. Moldura Concetual e Modelos Atuais de Intervenção do Serviço Social nos CSP…..31
1.1. Abordagem Biopsicossocial ...31
1.2. Abordagem do Serviço Social Clínico e Serviço Social Comunitário ...33
1.3. Modelos de Intervenção Sistémica nos CSP ...35
1.3.1. Modelo Unitário ...36
1.3.2. Modelo Ecológico ...36
viii
1.3.4. Modelo de Quatro Sistemas... 37
CAPÍTULO IV ... 42
1. Percurso Metodológico --- 43
1.1. Constituição do “corpus” Documental ... 44
1.2. Método Adotado: Análise Documental ... 55
1.3. Etapas da Análise de Documentos ... 56
1.4. Validação da Análise Documental ... 58
1.5. Vantagens e Desvantagens da Análise dos Documentos ... 59
1.6. Tratamento de Dados ... 60
1.6.1. Análise de Conteúdo ... 60
1.6.2 Fases da Análise de Conteúdo ... 61
CAPÍTULO V ... 63
1. Análise Empírica do “Modus Operandi” do Serviço Social nos CSP em Portugal --- 64
1.1. 1ª Fase de 1945 a 1971: Inexistência de S.S (CSP) versus Existência S.S nos Hospitais66 1.2. 2ª Fase 1971 a 1990: Necessidade do S.S. nos Centros de Saúde ... 71
1.3. 3ª Fase 1990 à Atualidade: Fase da Reforma do SNS ... 75
Considerações Finais ... 86
Bibliografia ... 88
ix
Lista de Abreviaturas
ACES – Agrupamento de Centros de Saúde ARS – Administração Regional de Saúde ATB – Alto Tâmega e Barroso
BCE- Banco Central Europeu CC- Cuidados Continuados
CCS – Conselho Clínico e de Saúde CE- Comissão Europeia
CIT - Certificados de Incapacidade Temporária
CPCJ- Comissão de Proteção de Crianças e Jovens em risco CS – Centro de Saúde
CSP – Cuidados de Saúde Primários DE – Diretor Executivo
ECCI- Equipa de Cuidados Continuados Integrados ECL – Equipa Coordenadora Local
EGA – Equipa de Gestão de Altas ERS- Entidade Reguladora da Saúde FMI- Fundo Monetário Internacional
FMUP- Faculdade de Medicina da Universidade do Porto GC- Gabinete do Cidadão
MCSP- Missão para os Cuidados de Saúde Primários OMS – Organização Mundial de Saúde
PNS- Plano Nacional de Saúde
RNCCI- Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados SNS – Sistema Nacional de Saúde
SS- Serviço Social TM- Taxas Moderadoras
TSSS- Técnico Superior de Serviço Social UAG – Unidade de Apoio à Gestão
UCC – Unidade de Cuidados na Comunidade UCF – Unidades Coordenadoras Funcionais
x
UCSP – Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados ULS – Unidades Locais de Saúde
UP- Unidades Ponderadas
URAP – Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados USF – Unidade de Saúde Familiar
USP- Unidade de Saúde Pública
xi
Índice de anexos
1. ANEXO A – Organograma do Agrupamento de Centros de Saúde Alto Tâmega e
1
Introdução
A presente dissertação de mestrado intitulada “A Evolução do Serviço Social nos
Cuidados de Saúde Primários” enquadra-se no âmbito do Mestrado em Serviço Social (SS)
ministrado pela Universidade de Trás- os- Montes e Alto Douro (UTAD).
A abordagem a este tema tem como objetivo dar a conhecer a integração do serviço social na evolução dos cuidados de saúde primários (CSP) nas três gerações até a atualidade, e as alterações sucessivas até à criação dos ACES, atual reforma dos CSP.
É de todo premente refletir sobre a importância que ao longo dos tempos tem vindo a ter o Serviço Social na relação com o utente, para perceber toda a atual reforma nos CSP bem como a tríade constituída entre os órgãos dirigentes, as unidades funcionais (Unidade de Cuidados na Comunidade (UCC), Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP), Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados (URAP), Unidade de Saúde Familiar (USF)) e os Cidadãos.
A presente investigação assenta na metodologia de interpretação e análise documental, mais concretamente de legislação existente sobre os CSP, com o intuito de conhecer, o conteúdo, orientações e práticas de atuação do Serviço Social desde o ano 1946 até à atualidade.
Para uma melhor compreensão da estrutura da dissertação em análise esta divide-se em cinco capítulos:
A introdução faz uma breve referência ao objetivo em estudo.
O primeiro capítulo aborda o enquadramento histórico e legislativo dos CSP em Portugal configurados em três grandes gerações1.
O segundo capítulo corresponde a toda a arquitetura organizacional atual nos CSP onde serão abordadas as linhas de ação prioritária para o desenvolvimento dos CSP que definem o ponto-chave de atuação, como a reconfiguração dos centros saúde (CS), cuja estrutura organizacional assentou em pequenas unidades operacionais2; a autonomia na gestão dos centros de saúde bem como a inserção do SS na URAP.
1
Cf.: <1ª Geração: a missão dos cuidados situava-se nas esferas da saúde pública. 2ª Geração: postos de serviço médico-sociais.
3ª Gerações anos 90 surgem alguns projetos experimentais de gestão e organização de CS.>
2 Este capítulo é significativamente mais longo porque tenta apresentar de forma sucinta a configuração atual dos Centros de Saúde, pois só assim é possível ter a perceção da atual estrutura, fruto de toda a reforma dos CSP.
O terceiro capítulo configura toda a moldura concetual e modelos de intervenção do SS nos CSP;
O quarto capítulo apresenta a trajetória da pesquisa que assenta fundamentalmente na análise documental.
O quinto capítulo analisa a história do Serviço Social até ao atual modelo organizativo dos CSP em Portugal.
Nas considerações finais, mais do que encontrar respostas, deixa algumas inquietações sobre a atual situação do Serviço Social nos Cuidados de Saúde Primários.
A dissertação elaborada não tem pretensões de analisar exaustivamente a situação do Serviço Social em Portugal nos cuidados de saúde primários mas sistematiza um conjunto de informações relevantes que possam servir de base de discussão sobre o espaço conquistado e da reconhecida relevância da sua intervenção na área da saúde.
Todo o processo tem sido vivido com vicissitudes de avanços, recuos e constrangimentos da construção e consolidação do Serviço Social na área da saúde.
O caminho é desafiante e continua em aberto, tendo que ultrapassar muitas barreiras mas é fulcral continuar com as mesmas sinergias, motivado pela defesa do Serviço Social nos Cuidados de Saúde Primários.
“Os CSP são cuidados de saúde essenciais e universalmente acessíveis a todos os indivíduos e a todas as famílias da comunidade, tendo por vocação tratar dos principais problemas de saúde dessa comunidade, englobando ações de promoção da saúde, de prevenção, de cuidados curativos, de reabilitação ou de fins de vida. Exigem e fomentam a autorresponsabilização, a autonomia e a participação ativa da comunidade e do indivíduo no planeamento, organização, funcionamento e controlo dos cuidados de saúde, tirando o maior partido possível dos recursos locais, nacionais e internacionais e desenvolvendo a capacidade participativa das comunidades.” (Biscaia et al, 2005:23).
Como é do conhecimento comum os CSP estão associados aos CS e estes, de uma maneira geral, estão associados ao apoio às famílias em primeira instância, como vai sendo referido ao longo do trabalho, são os centros de saúde a porta de entrada no sistema da saúde.
3 Desde sempre, se reconheceram vantagens em o utente estar inscrito nos centros CS, pois, aquando da inscrição é - lhe atribuído um profissional de saúde, que terá a seu cargo toda a família em todas as fases do ciclo vital3. Até então a atribuição do profissional à mesma família era apenas Médico (médico de família), atualmente à família também lhe é atribuído o seu Enfermeiro de família.
Este tem sido mais um tema em destaque na comunicação social e motivo de grandes debates políticos, sendo mais um objetivo a alcançar em pleno nos CSP.
Em Portugal, os CSP têm vindo a evoluir progressivamente nos últimos 35 anos, acompanhando o desenvolvimento socioeconómico do país, todavia, continua com grandes desafios no que concerne a prevenção dos riscos de origem ambiental, das práticas e hábitos nocivos o que implica reorganizações, reformulações e reorientações na saúde.
Os Centros de Saúde, são os pilares centrais e estruturantes do Sistema de Saúde Português, e são a verdadeira e efetiva “porta de entrada” para os cidadãos no que concerne ao acesso à prestação dos serviços de saúde cada vez com mais qualidade ao serviço dos cidadãos.
3 Cf
.: <Ciclo vital, diz respeito a uma sequência previsível de transformações na organização familiar em função de tarefas bem definidas: a essa sequência dá-se o nome de ciclo vital e essas tarefas caraterizam as suas etapas. É de notar que as tarefas de desenvolvimento das famílias para além de se relacionarem com as caraterísticas individuais dos elementos que as compõem têm que ver com a pressão social para o desempenho adequado de tarefas essenciais a continuidade funcional do sistema/família>.
4
CAPÍTULO I
5
1. Evolução dos CSP em Portugal
Para melhor explicitação, teve-se a preocupação em dividir em três gerações a evolução dos cuidados de saúde primários bem como a sua missão até aos nossos dias.
1.1. Primeira Geração
A primeira Geração dos centros de saúde, teve início com o Decreto-Lei 413/71de 27 de Setembro4, o qual visou integrar as inúmeras instituições com preocupações de prevenção e de saúde pública, até então organizadas de modo vertical (Branco e Ramos, 2001) e cuja missão se situava na esfera do que se entendia por saúde pública.
A sua intervenção, atuação estava ligada à prevenção de doenças infeto-contagiosas, implementação de programas de vacinação, vigilância à mulher grávida e à criança, à saúde escolar e a atividades de autoridade sanitária.
O perfil de atuação dos centros de saúde estava então ligado à prevenção e acompanhamento de alguns grupos de risco, os mais vulneráveis da sociedade, os cuidados curativos de doença aguda ocupavam um espaço diminuto no conjunto das suas atividades. Paralelamente, os trabalhadores e suas famílias que descontavam para a respetiva caixa recorriam aos Postos das caixas de Previdência que desempenhavam funções assistenciais essencialmente curativas.
Os cuidados pós-alta hospitalar, eram garantidos pelos Serviços Médico-Sociais das Caixas de Previdência (Silva e Simões, 2000; cit. Pereira, 2011), enquanto a assistência médica no CS era prestada por profissionais de Saúde Pública e Hospitalar, pois a carreira médica de Medicina Geral surgiu apenas em 1983. (Silva e Simões, 2000; Branco e Ramos, 2001; cit. Pereira, 2011).
Assim, durante alguns anos coexistiram separados dois estilos de práticas:
Uma prática de saúde comunitária com objetivos de promoção da saúde e atuação programada por valências ou programas verticais com preocupações explícitas de qualidade nos processos;
Uma prática de cuidados imediatos, de resposta à procura expressa dos doentes, traduzida em elevado número de consultas, visitas domiciliárias e tratamentos de
6 enfermagem sem planeamento por objetivos de saúde e sem preocupações explícitas de natureza qualitativa.
Estes dois estilos, teoricamente contraditórios eram complementares em termos de necessidades de saúde e de expetativas dos utentes/beneficiários.
Com a reforma de 1971 e a universalização dos cuidados de saúde inaugura-se uma nova filosofia de proteção da saúde que até então não existia.
Com a Revolução do 25 de Abril em 1974 havia novo contexto politico, a Constituição da Republica Portuguesa (1976), é aprovada a nova Constituição que ditava que todos os cidadãos teriam direito à proteção da saúde e o dever de a defender e promover e institui-se o SNS universal e gratuito. Sendo assim havia condições para que existisse uma universalização plena tendo o primeiro governo provisório previsto a criação de um serviço nacional de saúde.
A institucionalização do SNS só se veio a verificar após 3 anos, a lei foi a debate e não passou no parlamento, o que obriga António Arnault á aprovação em 1978 de um despacho ministerial que oferece a todos os cidadãos acesso aos serviços de saúde através de uma inscrição prévia nos Serviços Médico-Sociais.
Também por despacho do Ministério dos Assuntos Sociais a 19 de Março de 1975, foi criado o Serviço Médico de Periferia que obrigava aos recém-licenciados em medicina a trabalhar durante um ano nos CS.
Por esta via, o Estado conseguiu melhorar a abrangência dos profissionais de saúde nas áreas rurais e ainda recebeu créditos por colocar em evidência carências sanitárias. (Silva e Simões, 2000, cit. Pereira 2011).
É no ano 1978, com o despacho Ministerial publicado em Diário da Republica (Despacho Arnault) como acima referido, que se pode considerar uma antecipação do SNS, uma vez que como o pretendido era a criação de uma organização estatal de prestação de cuidados a toda a população, garantindo o acesso a todos os cidadãos em regime de gratuitidade foi então aqui nesta fase garantida a universalidade, generalidade e gratuitidade dos cuidados de saúde e a comparticipação medicamentosa.
Após a consagração do SNS, no texto da Constituição da Republica Portuguesa de 1976 António Arnault, Ministro dos Assuntos Sociais prepara a Lei de Bases que daria execução à disposição constitucional. Após intenso debate politico só em 15 de setembro de
7 1979 é publicada a Lei nº 56/79, conhecida como a lei de bases do SNS ou “Lei Arnault”, o SNS é instituído como sendo de caracter universal, geral e gratuito.
Esta lei previa também a articulação com o sector privado mas sujeita à disciplina e controle do Estado, sendo contemplada a possibilidade de estabelecer convénios com instituições privadas, no domínio da hospitalização e dos meios de diagnóstico, quando os serviços oficiais não conseguissem responder à procura (Carapinheiro e Pinho, 1987).
Nos anos 80, desenvolveu-se um novo modelo de sistema de saúde culminando na aprovação da nova Lei de Bases5 no ano 1990. Este modelo afasta-se progressivamente do que era consignado na constituição, como:
Agudiza-se a tendência para uma forte centralização da administração com nomeações para os órgãos de gestão;
O Estado deixa de assumir como produtor, passando a transferir para o sector privado grande parte do orçamento do S.N.S;
Inicia-se a medicina convencionada;
Aumenta o recurso do sector privado para a execução de cirurgia e consultas de especialidade;
Altera-se a qualidade dos serviços prestados o que se deve aos cortes orçamentais, das reduções de pessoal;
Diminuto investimento realizado no serviço e nas relações humanas.
É atribuído ao Estado a incumbência de mobilizar os recursos financeiros indispensáveis ao SNS para a sua implantação e realização. A lei do SNS, foi o 1º diploma que efetiva o direito universal e gratuito à saúde e que define o conteúdo das prestações que são objeto daquele direito.
Há também a transferência dos serviços médico-sociais das instituições de previdência para a Secretaria do Estado da Saúde, e surge a medicina privada.
É em 1979 surge legalmente o SNS, no âmbito do Ministério dos Assuntos Sociais enquanto instrumento do estado para assegurar o direito à prestação da saúde, nos termos da constituição.
5 Lei de Bases/Estatuto de Saúde: “Medidas legislativas que estabelecem as bases regulatórias da forma como os problemas da saúde são
resolvidos pela sociedade, nos aspetos políticos e técnicos. O estatuto de saúde, ou lei de bases, é acompanhado de outras estruturas jurídicas (lei orgânica e respetivos regulamentos, estatuto profissional), que definem os tipos de serviços e as normas do seu funcionamento e de formação pessoal “ (Gonçalves Ferreira, 1989).
8 O acesso é garantido a todos os cidadãos nacionais bem como aos estrangeiros independentemente da sua condição económica e social.
O Serviço Nacional de Saúde envolve todos os cuidados integrados de saúde (vigilância, prevenção, diagnostico, tratamento e reabilitação médica e social). Define que o acesso é gratuito mas já nesta época, não descora a possibilidade de criação de taxas moderadoras.
É ainda nesta fase que é aprovada a carreira de enfermagem e são criadas as administrações regionais de cuidados de saúde (ARS).
Com a regulação das carreiras médicas o clinico geral é entendido como o profissional habilitado a prestar cuidados primários aos indivíduos, famílias e populações definidas exercendo a sua intervenção em termos de generalidade e continuidade de cuidados.
Com o despacho ministerial emitido em 9 de junho de 1981, aprovou-se um regulamento tipo para os centros de saúde integrados (com base em duas estruturas: os serviços Médico-Sociais e a Direção Geral da Saúde), onde se enfatiza a melhoria da qualidade dos serviços prestados e onde para além da prevenção e promoção se decidiu fazer o diagnóstico precoce das doenças que não necessitavam de tratamento especializado.
Em 1982 são extintos os Serviços Médico-Sociais e nesse mesmo ano foram criadas as Administrações Regionais de Saúde (ARS), órgãos do SNS dotados de autonomia financeira e administrativa sob a tutela do Ministério da Saúde.
1.2.Segunda Geração
Pelo Despacho Normativo 97/83 de 22 de Abril de 1983, os postos de Serviços Médico-Sociais das Caixas de Previdência6 são integrados nos CS existentes dependentes da ARS. Houve uma integração das principais vertentes assistenciais extra-hospitalares preexistentes (centros de saúde, postos dos serviços Médico-Sociais e hospitais concelhios). Esta geração de CS herdou das anteriores, as estruturas, os recursos, o património físico e humano e consequentemente duas culturas organizacionais distintas, o único modelo novo foi a carreira médica de clínica geral.
6
Previdência: “ Sistema, a cargo do Estado ou sob vigilância deste, que procura cobrir os riscos do trabalho, da velhice e da invalidez, e, em formas mais evoluídas, o desemprego, a doença e outras condições de inferioridade social. Por meio de seguro obrigatório. A previdência estende-se apenas aos grupos da população para que é organizada e sobre situações de riscos limitados, constantes de listas ou tabelas uniformes, proporcionalmente às contribuições que recebe. A previdência está a evoluir em muitos países para a forma mais completa de segurança social, correspondendo-lhe no sector da saúde uma organização de serviços de prestação de cuidados, não do tipo de serviços médico-sociais da previdência, mas de serviço nacional de saúde (Gonçalves Ferreira, 1989)
9 É no decorrer deste ano que saíram regulamentos sobre os CSP, e é nesta altura, que se assiste a uma expansão nesta área a que se segue, a partir dos anos 90, uma retração em termos de contratualizações efetuadas.
A grande novidade neste modelo foi a carreira médica de Medicina Geral, apesar de racionalizar e melhorar os recursos que existiam, não alterou significativamente os cuidados prestados até então. Este processo de fusão das duas linhas de serviços conduziu à criação da Direção-Geral dos CSP, fase visível de uma gestão centralizada dos recursos (Silva e Simões, 2000, cit. Pereira, 2011).
Apesar da fusão ter conduzido a uma maior racionalidade na prestação de cuidados de saúde e na otimização de recursos não conseguiu melhorar com consistência algumas virtudes anteriores nomeadamente:
A acessibilidade a consultas e a visitas domiciliárias oferecida pelos serviços médico-sociais;
A programação com objetivos de saúde e procedimentos preventivos e de vigilância de saúde normalizados que caraterizavam as atividades dos CS, com sucessos objetivados em diversas áreas, nomeadamente na área materno-infantil. (Sakellarides, 1979).
O modelo organizativo dos CS da segunda geração permitiu a afirmação da identidade das diversas linhas profissionais, em especial da carreira médica de clínica geral, mas logo se mostrou desajustado em relação as necessidades e expetativas dos utentes e das comunidades, (Ramos, 1994-1995).
Este modelo organizativo, somado ao normativismo e tutela centralista distante das Sub-Regiões e Administração Regional de Saúde (ARS), contribuíram para a insatisfação, exaustão e desmotivação de muitos dos seus profissionais de saúde. Surgem as Sub-Regiões de Saúde assumindo as funções anteriormente atribuídas às ARS, fica assim definida uma organização regional, sub-regional em áreas de saúde equivalentes às áreas dos municípios.
Os centros de saúde, da segunda geração já contemplam a existência do Serviço Social pelo menos um técnico por 30 mil habitantes, estando definidas também as suas atribuições.
10
1.3.Terceira Geração
As críticas, sugestões de mudança e propostas alternativas ao modelo organizativo e gestionário dos CS integrados foi evoluindo com base na experiência vivida e no estudo de experiências de outros países.
No período de 1989-1991, a Associação Portuguesa dos Médicos de Clínica Geral conduziu um debate que deu origem a um conjunto de ideias e de propostas no então designado Livro Azul, onde foram compiladas as principais tendências nacionais e internacionais para o desenvolvimento dos CSP em Portugal.
Em 1989, começa-se a dar enfase ao princípio de justiça social e de racionalização de recursos, protegendo os grupos populacionais com maiores riscos e mais desfavorecidos, o que é consagrado na revisão da Constituição da República Portuguesa estabelecendo que o direito à proteção da saúde é realizado através de um SNS universal e geral, tendencialmente gratuito. Passado um ano é aprovada a Lei de Bases da Saúde que reforça a ideia dos CSP como base de todo o sistema de saúde.
Tal como acontecia à seculos, nesta altura ainda havia atitudes, consciência e cultura solidária, face ao fenómeno da saúde. Existiam iniciativas religiosas e éticas, que se organizavam no sentido de proteger os enfermos, mas em termos sociais não havia nem obrigação de quem prestava os cuidados nem o direito de quem beneficiava, existia em pleno a Assistência7.
Com base na insatisfação dos profissionais de CSP surgem, nos anos 90, alguns projetos experimentais de gestão e organização de CS: o Projeto Alfa, o Regime Remuneratório Experimental e o Projeto Tubo de Ensaio.
O primeiro projeto foi implementado em 1996-1997 na Sub-Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, denominado por “Projeto Alfa” e foi então a primeira tentativa de trabalho em equipa com autonomia e gestão e de responsabilidade pelo alcance de objetivos
7
Assistência: «Forma tradicional de auxílio às pessoas em situação de inferioridade, pelo seu estado de miséria, doença, condição física ou moral, que leva os indivíduos, de livre vontade e por sentimento de caridade ou solidariedade, a ajudarem-se mutuamente. De forma caritativa inicial, privada e em grande parte irregular, e que ainda hoje representa em países atrasados papel importante na minoração das privações e dos sentimentos físicos, morais e da doença, sem os resolver, a assistência foi-se disciplinando e organizando, até se institucionalizar em forma pública, fiscalizada e orientada por grupos, autoridades locais e o próprio Estado (Assistência Social). Com os progressos feitos na estruturação da sociedade moderna, grande parte das atribuições da assistência passaram para serviços organizados da previdência, baseados em sistemas de seguro, durante o fim do século passado e todo o presente; e em alguns países, já na nossa época, para os serviços mais completos e cobrindo toda a população da segurança social, mantidos pelo estado. Outras designações, como a assistência médica na doença, materno-infantil, hospitalar, etc., correspondem a formas organizadas de apoio médico, paramédico e social, de índole coletiva (organizada), para grupos da população mais do que para indivíduos isolados, com acesso independente das condições socio-económicas.»F.A.GONÇALVES FERREIRA (1989)
11 predefinidos como a contratualização, hoje uma prática atual em todas as unidades e classes profissionais.
Os objetivos traçados passam sempre por aumentar o número de primeiros atendimentos, baixar a lista de espera, responder em tempo útil às solicitações ou seja cumprir os indicadores negociados na contratualização.
Na sequência deste projeto surgiu o primeiro ensaio para um novo sistema retributivo com discriminação positiva em função do desempenho. Este regime baseava-se na constituição de lista de estrutura familiar convertidas em unidades ponderadas. A remuneração também era composta por uma componente individual fixa que correspondia à sua lista de utentes e número de domicílios realizados, a componente coletiva era dividida por todos os médicos envolvidos no projeto. Estes foram um impulso para descongelar o Monólito Burocrático8 do SNS, e libertar as ideias e iniciativas já latentes no terreno. Deram autorização à criatividade, à ousadia inovadora e à tenacidade de pequenos grupos profissionais permitindo-lhes criar novos modelos de trabalho em equipa.
A avaliação dos projetos «ALFA» apontou para a necessidade de estudar formas retributivas mais justas, ou seja recompensar os que melhor e mais trabalhavam. Foi então em 1998 com a aprovação do Regime Remuneratório Especial, criado pelo Decreto-Lei 117/98 de 3 e 5 de Maio torna-se o primeiro ensaio retributivo com diferenciação positiva consoante o desempenho. Este regime assentava na criação de listas de estrutura familiar convertidas em unidades ponderadas (UP), ou seja um utente com idade igual ou superior a 65 anos representava 2 UP. As listas de utentes atribuídas a cada médico eram calculadas tendo em conta um número mínimo e um máximo de UP refletindo as diferentes necessidades de assistência das diversas faixas etárias.
As avaliações mostravam uma maior satisfação tanto dos utentes como dos profissionais e uma boa relação custo-benefício, (Silva e Simões, 2000, cit. Pereira, 2011).
Em 1998 surge o Projeto Tubo de Ensaio através de um protocolo entre a ARS Norte e o Departamento de Clínica Geral da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP), que levou à criação de um novo CS na cidade do Porto (CS São João). Este comprometeu-se a assegurar a prestação de CSP a 20.000 utentes do SNS, a desenvolver
8
Monólito Burocrático: monólito – “é uma pedra de grandes proporções ou uma obra de monumentos construído a partir de um só bloco…”.
Entendo que com este vocábulo se pretendia insinuar que havia rigidez de ideias, pensamentos que dificultavam iniciativas inovadoras e espirito de mudança.
12 novos projetos no âmbito da administração de saúde e a formar profissionais em pré e pós-graduação de Medicina e Medicina Geral e Familiar (MGF). Este CS estava sujeito a uma avaliação interna e externa dos processos de administração e gestão (Hespanhol et al., 2002). O projeto era financiado pela ARS Norte e o Departamento de Clínica Geral da FMUP estava responsável pela gestão do CS, contudo o valor inicialmente acordado (cerca de 2€/utente inscrito) revelou-se insuficiente e foi feita uma revisão do protocolo em 2002 (Silva e Simões, 2000, cit. Pereira, 2011). Foi então estabelecido, através de novo protocolo 120,95€ por utente inscrito pago em duodécimos, valores, esses, atualizados anualmente à taxa de inflação em vigor.
Estes três projetos experimentais foram inspiradores para a reinvenção dos CSP com a criação das unidades de saúde familiares (USF). São também instituídos os Unidades Locais de Saúde (ULS) pelo Decreto-Lei nº 156/99 de 10 de Maio, eram conjuntos articulados na base da complementariedade e organizados segundo critérios geográfico-populacionais, que se pretende facilitadores da participação social e que em articulação com a rede de referenciação hospitalar concorram para o efetivo desenvolvimento e fortalecimento do SNS.
Uma ULS é constituída pelos CS, hospitais e outros serviços e instituições, públicas e privadas com ou sem fins lucrativos numa determinada área geográfica de uma região de saúde. Visam a melhoria do acesso dos cidadãos à prestação de cuidados, a obtenção de ganhos em saúde, identificar as necessidades, facilitar o acesso à saúde e fomentar o conhecimento sobre tecnologias, gestão e financiamento dos serviços. A sua missão era a de proporcionar o máximo de ganhos em saúde.
Num país com hábitos de forte centralismo e apetência hierárquico-normativa houve necessidade de conseguir a publicação de um Decreto-Lei que legitimasse as mudanças entretanto efetuadas e que foram veiculadas através do Decreto-Lei nº157/99, de 10 de Maio.
Desta forma a prestação de cuidados de saúde primários, considerada em todos os sistemas e politicas de saúde como a principal via de acesso aos cuidados de saúde na sua generalidade precisava de ser repensada para assim ser possível atingir o seu objetivo que passava por prestar aos cidadãos mais e melhores cuidados de saúde. Sendo assim o governo teria que promover indispensáveis alterações legislativas inadiáveis no plano estrutural e funcional, no sistema de organização dos cuidados de saúde primários para o novo modelo apelidado de rede de prestação de cuidados de saúde primários, mais próximos dos cidadãos, das suas famílias e comunidades, mais eficiente, mais justo e solidário.
13 A missão desta rede para além de providenciar cuidados de saúde abrangentes aos cidadãos deveria também estar em articulação permanente com os cuidados de saúde hospitalares e os cuidados de saúde continuados como um parceiro fundamental na promoção da saúde e na prevenção da doença. Esta nova rede assumiu-se como um elemento determinante na gestão dos problemas de saúde, agudos e crónicos, tendo em conta o primado da pessoa, a sua dimensão física, psicológica, social e cultural, sem qualquer discriminação. As práticas clinicas centravam-se na globalidade da pessoa humana e nos melhores padrões de qualidade assistencial, orientado para a sua família, individuo e comunidade em que se inseria.
Em 1999, a estrutura organizacional preconizada, eram as USF que são unidades de prestação de cuidados de saúde a uma população identificada através da sua inscrição na lista de utentes. Cada unidade teria ao seu dispor autonomia de gestão técnico-assistencial e seria um núcleo de produção e de custos com compromissos e programas acordados anualmente. Estas unidades configuram uma nova fase de vida dos Centros de Saúde em Portugal.
As USF dos CS visam a modernização organizativa e técnico-científica da medicina geral e familiar quebrando a obsolescência da prática a «solo», que é psicologicamente perigosa para o médico e pode ser para o utente, dado que a prática médica isolada tem cada vez mais inconvenientes, as orientações são cada vez mais direcionadas para que o trabalho desenvolvido seja cada vez mais em equipas multidisciplinares. A vivência científica e uma atualização de conhecimentos requerem uma cultura de grupo, com discussão regular das situações dos doentes, com a análise interpares de práticas e procedimentos.
As USF não são uma novidade na organização dos CSP, apenas visam aperfeiçoar a prestação de cuidados de medicina familiar num contexto de grupo e equipa.
De 2002 a 2005, há a reinvenção da gestão dos cuidados hospitalares, o Decreto-Lei nº 27/2002 de 8 de Novembro aprova o novo regime jurídico da gestão hospitalar e procede à primeira alteração da Lei nº 48/90 de 24 de Agosto.
Os princípios gerais da Lei nº 48/90, de 24 de Agosto (Lei de Bases da Saúde) defendia que:
“ A proteção da saúde constitui um direito dos indivíduos e da comunidade que se
efetiva pela responsabilidade conjunta dos cidadãos, da sociedade e do Estado, em liberdade de procura e de prestação de cuidados, nos termos da constituição e da lei;
14 - O estado promove e garante o acesso de todos os cidadãos aos cuidados de saúde nos limites dos recursos humanos, técnicos e financeiros disponíveis;
- A promoção e a defesa da saúde pública são efetuadas através da atividade do Estado e de outros entes públicos, podendo as organizações da sociedade civil ser associadas àquela atividade;
- Os cuidados de saúde são prestados por serviços e estabelecimentos do Estado ou, sob fiscalização deste, por outros entes públicos ou entidades privadas sem ou com fins lucrativos”.
A lei supra, foi retificada pela Lei nº 27/2002 no Artigo 1º,nas bases XXXI, XXXIII, XXXVI e XL.
É também em 2002 que o Ministério da Saúde emite uma Circular Normativa (Circular Normativa nº8 de 16 de Maio de 2002) com as 10 funções9 do SS na saúde, e a partir desse momento cada unidade de saúde passa a registar no seu regulamento as funções atribuídas ao SS.
Através do Decreto-Lei nº 173/2003, de 1 de Agosto surgem as taxas moderadoras com o objetivo de moderar, racionalizar e regular o acesso à prestação de cuidados de saúde, reforçando o princípio de justiça social no SNS.
Em 2003 o Decreto-Lei nº 60/2003 cria a rede de CSP que para além de garantir a sua missão específica tradicional que passava por providenciar cuidados de saúde abrangentes aos
9 Cf.: <Funções do SS (Fonte: Ministério da Saúde- Circular Normativa nº 8, de 16 de Maio de 2002)
1 – Identificar e analisar os problemas e as necessidades de apoio social dos utentes, elaborando o respetivo diagnóstico social;
2 – Envolver e orientar utentes, famílias e grupos no autoconhecimento e procura dos recursos adequados às suas necessidades;
3 – Proceder ao acompanhamento e apoio psicossocial dos utentes e das respetivas famílias, no quadro dos grupos sociais em que se integram, mediante a prévia elaboração de planos de intervenção social;
4 – Relatar, informar e acompanhar, sempre que necessário e de forma sistemática, situações sociais problemáticas, em especial as relacionadas com as crianças, jovens, idosos, doentes e vítimas de crimes ou de exclusão social;
5- Assegurar a continuidade dos cuidados sociais a prestar, em articulação com os parceiros da comunidade; 6 – Articular-se com os restantes profissionais do serviço ou estabelecimento, para melhor garantir a qualidade, humanização e eficiência na prestação de cuidados;
7 – Proceder à investigação, estudo e conceção de processos, métodos e técnicas de intervenção social;
8 – Analisar, selecionar, elaborar e registar no âmbito da sua intervenção profissional e da investigação cientifico-social;
9 – Participar na definição, promoção e concretização das políticas de intervenção social a cargo dos respetivos serviços ou estabelecimentos;
15 cidadãos, deveria estar em articulação permanente com os cuidados de saúde hospitalares e CS, como um parceiro fundamental na promoção da saúde e na prevenção da doença.
No mesmo ano, através do Decreto-Lei nº 309/2003 de 10 de Dezembro é criada a Entidade Reguladora da Saúde (ERS) a qual tinha como objetivo a regulação, a supervisão e o acompanhamento da atividade dos estabelecimentos, instituições e serviços prestadores de cuidados de saúde, sendo uma das suas atribuições é a defesa dos interesses dos utentes. Ainda no decorrer deste ano de 2003 é criada a Rede de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), pelo Decreto – Lei nº 281/2003 de 8 de Novembro, constituindo-se como a grande novidade no SNS, e tendo como a sua grande preocupação dar às pessoas e aos doentes mais e melhores cuidados de saúde em tempo útil, com eficácia e com humanidade.
O grande objetivo visava:
“a criação de uma rede de CC de saúde, constituída para o efeito por todas as entidades públicas, sociais e privadas, habilitadas à prestação de cuidados de saúde destinados a promover, restaurar e manter a qualidade de vida, o bem-estar e o conforto dos cidadãos necessitados dos mesmos em consequência de doença crónica ou degenerativa, ou por qualquer outra razão física ou psicológica [...] e a dignificar o período terminal da vida” (DGS.s.d. Manual de boas práticas para os assistentes sociais da saúde na
RNCCI).
A organização dos serviços exigem a interação e a cooperação de profissionais de distintas disciplinas e sectores, e aos AS da saúde é também exigido que se vocacionem especificamente para o atendimento das populações utilizadoras dos serviços da Rede. É necessário uma compreensão global do cidadão utente que lhe permita em simultâneo:
Um desempenho competente, sob o ponto de vista técnico e de atitude compreensiva e respeitadora das particularidades bio-pisco-socio-culturais e espirituais de cada utente;
A construção de uma linguagem comum, uma metalinguagem, facilitadora da comunicação em equipa multidisciplinar e do trabalho interdisciplinar;
Em 2005 é revogado o Decreto-lei nº 60/2003, de 1 de Abril e é criada, na dependência direta do Ministério da Saúde a “Missão para os CSP” (MCSP) que seria responsável pela “condução do projeto global de lançamento, coordenação e acompanhamento da estratégia de reconfiguração dos CS e implementação das USF” (Decreto-lei nº 60/2003, de 1 de Abril) visando a modernização dos CSP, a flexibilidade de
16 organização e gestão e a responsabilização das equipas através da contratualização e avaliação de desempenho (Barbosa, 2010).
Estavam lançadas as bases para a reforma dos CSP, inseridos numa nova estrutura dos organismos que tutelam a saúde em Portugal (Decreto-Lei nº 212/2006 de 27 de Outubro).
O Decreto-Lei nº28/2008 de 22 de Fevereiro, veio reconhecer os CSP como um pilar central do sistema da saúde e os CS como o primeiro acesso dos cidadãos à prestação de cuidados de saúde.
A grande novidade deste decreto consistia na criação de Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES), isto é, serviços de saúde com autonomia administrativa constituídos por várias unidades funcionais que agrupam um ou mais CS com a missão de garantir a prestação de CSP à população de determinada área geográfica.
Uma das unidades funcionais vista como uma grande novidade na organização dos CS foram as UCC havendo a perspetiva de que estas poderiam modificar radicalmente a imagem e o papel dos CS junto das populações. Estas privilegiam a intervenção de forma sistemática e continuada por pequenas áreas geográficas. Pode dizer-se que são como os braços pró-ativos dos CS junto da comunidade identificando pessoas, famílias, e grupos em situação de maior necessidade e vulnerabilidade.
Fazem parte das UCC a equipa da RNCCI, com o objetivo de dar resposta ao progressivo envelhecimento da população, ao aumento da esperança de vida e ao aumento significativo de pessoas com doenças crónicas incapacitantes.
O Assistente Social, com esta nova organização dá resposta a todas as unidades funcionais mas pertence à unidade URAP (Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados). A sua intervenção como elemento da equipa multidisciplinar da UCC é muito virada para o exterior, o diagnóstico social para a referenciação à RNCCI, é feito “in loco” e enquanto elemento da URAP a sua intervenção é muito abrangente (individual, familiar, grupo e na comunidade).
Nos Centros de Saúde de terceira geração o Assistente Social é muito requisitado pelos clínicos, pela sua intervenção de, mediador10, advocacia social11, referenciador12, aconselhamento13, entre outras.
10
Mediador: O AS em muitas das situações na instituição faz mediação de situações de conflito internas (profissionais e utentes e entre profissionais), familiares, de grupo e faz a articulação entre a equipa de saúde e a comunidade.
11 Advocacia Social: O AS auxilia o utente no acesso aos cuidados procurando ultrapassar obstáculos e barreiras, presta-lhe informações
17 Um marco importante da terceira geração foram as USF, defendia-se com muita força servir os utentes, os doentes e a comunidade, como persistia a ideia de abolir protagonismos de grupos profissionais.
Um dos objetivos é dar aso à imaginação, criatividade e capacidade de organização dos profissionais no sentido de estes encontrarem modalidades de entrosamento e cooperação entre as várias unidades operativas
Não deveremos esquecer também que faz parte dos objetivos do Governo continuar a desenvolver e a testar as Unidades Locais de Saúde (ULS) previstas no artigo 14º do Decreto-Lei nº 11/93 de 15 de Janeiro, que possibilita uma visão e práticas de interligação entre os serviços que servem determinada população bem como contribuem para sistemas organizacionais mais justos e eficientes.
Em 2011 foi um ano com um contexto socioeconómico frágil, e os termos do memorando de entendimento firmado entre o governo português e o Fundo Monetário Internacional (FMI), a Comissão Europeia (CE) e o Banco Central Europeu (BCE), e onde o governo se comprometeu a tomar medidas para reformar o sistema de saúde com vista a garantir a sustentabilidade do SNS.
Deste modo, foram tomadas algumas medidas como a definição dos critérios de verificação da condição de insuficiência económica dos utentes para efeitos da isenção de Taxas Moderadoras (TM) (Portaria nº 311- D/2011, de 27 de Dezembro); a aprovação dos valores das TM do SNS, bem como as respetivas regras de apuramento e cobrança (Portaria nº306-A/2011, de 20 de Dezembro); e a aprovação do regulamento geral de acesso ao transporte não urgente no âmbito do SNS. (Despacho nº 7861/2011, de 31 de Maio)
Neste contexto, dá para perceber a mudança de filosofia, onde se acentua a situação clínica dos utentes mas também a situação económica, tornando “ambos os critérios inseparáveis”.
Estas questões originaram um aumento significativo de atendimentos no Gabinete do Cidadão (GC) pelos utilizadores do sistema de saúde. Evolui-se no sentido de o doente ser
12
Referenciador: O AS enquanto elemento da equipa da Rede Nacional dos Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), criada no âmbito do Ministério da Saúde e do Ministério da Solidariedade Social, na qual se inscrevem também os Cuidados Paliativos de acompanhamento e o apoio no fim de vida, a missão do AS será na avaliação enfatizar a relevância e a centralidade dos fatores psicossociais, enquanto determinantes ou favorecedores do tratamento, da reabilitação, da readaptação e da reintegração dos doentes/dependentes nos ambientes sociais que mais se lhe adequam e favorecem o desenvolvimento de todas as suas potencialidades.
13 Aconselhamento: Na intervenção psicossocial o AS aconselha o utente em função das necessidades apresentadas quer de foro pessoal,
18 ouvido em todo o processo de reforma e expor os seus descontentamentos/reclamações, sugestões e elogios relativas aos serviços e seus direitos, ou seja “o utente passa a ter voz”.
No Plano Nacional de Saúde (PNS) de 2012 a 2016, são considerados quatro eixos estratégicos: a cidadania em saúde14, equidade e acesso adequado aos cuidados de saúde15, qualidade em saúde16 e políticas saudáveis17.
Estes quatro eixos deverão ser adotados com responsabilidade e competência pelos agentes do SNS (decisor, profissional e cidadão). Estes deverão reconhecer a sua interdependência, reforçando a perspetiva de sistema de saúde como um todo excluindo a ideia de valorizar ou centralizar apenas numa das partes.
Desta forma e sobre esta linha de pensamento, na saúde todas as especialidades são fundamentais e vistas como agentes de mudança e empenhadas na obtenção de ganhos e qualidade na saúde.
14 Cf.:< Cidadania em Saúde, é entendida como “o direito e dever das populações em participar individual e coletivamente no planeamento
e prestação de cuidados de saúde” (Alma-Ata, 1978).>
15 Cf.: <Equidade e Acesso adequado aos cuidados de Saúde, refere-se a ausência de diferenças evitáveis, injustas e passíveis de
modificação do estado de saúde de grupos populacionais de contextos sociais, geográficos ou demográficos diversos (Marmote, M. et al., 2008; Marmote, M. 2007; WHO, 2010 b). O acesso aos cuidados de saúde é uma dimensão da equidade e define-se como a obtenção de cuidados de qualidade necessários e oportunos, no local apropriado e no momento adequado (Ministério de Sanidad Y Politica Social, 2010)>.
16 Cf.: <Qualidade em Saúde, pode ser definida como a prestação de cuidados de saúde acessíveis e equitativos, com um novel profissional
ótimo, que tenha em conta os recursos disponíveis e consiga a adesão e satisfação do cidadão (Saturno, P. et al., 1990).>
17 C.f: <Políticas Saudáveis, são políticas do governo, autarquias e outros setores que definem prioridades e parâmetros para a ação
19
CAPÍTULO I I
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1. A Nova Arquitetura Organizacional dos Cuidados de Saúde
Primários – ACES
A criação dos ACES, estruturas com autonomia administrativa, surgiram com a publicação do Decreto-Lei n.º 28/2008, de 22 de Fevereiro e Portaria nº276/2009, de 18 de Março, entretanto alterados pelos Decreto-Lei nº81/2009, de 2 de abril; 102/2009, de 11 de Maio e 248/2009, de 22 de Setembro estes visam desconcentrar a gestão permitindo que a tomada de decisões relativas a recursos vitais à prestação de cuidados se desloque de 18 serviços distritais antes designados por “Sub-Regiões de Saúde” para os ACES.
Os ACES são serviços de saúde com autonomia administrativa, constituídos por várias unidades funcionais que integram um ou mais CS. Estes apesar de desconcentrados das ARS estão sujeitos ao poder de direção e têm por missão garantir a prestação de CSP à população de uma determinada área geográfica.
Para cumprirem a sua missão desenvolvem atividades de âmbito da promoção e da prevenção da saúde, prestação de cuidados na doença e ligação a outros serviços para a continuidade dos cuidados.
Também têm a seu cargo a atividade epidemiológica, investigação em saúde, controlo e avaliação dos resultados e participam na formação de diversos grupos profissionais nas suas diferentes fases.
O número de pessoas residentes na área do ACES não deve ser inferior a 50 000 nem superior a 200.000 utentes.
Relativamente ao ACES-Alto Tâmega e Barroso (ACES-ATB), é constituído por sete Centros de Saúde (Boticas, Chaves 1, Chaves 2, Montalegre, Ribeira de Pena, Valpaços e Vila Pouca de Aguiar) com uma área de intervenção de 2.923 km, onde residem 92 395 mil pessoas.
Destes sete CS fazem parte as seguintes unidades funcionais: 9 UCSP, 1 USF, 7 UCC e ainda 1 USP e 1 URAP.
Um dos grandes objetivos da criação dos ACES foi incrementar o acesso dos cidadãos à prestação de cuidados de saúde, potenciar os ganhos em saúde através da criação de USF melhorar a qualidade de cuidados e dotar o sistema de melhores estruturas de gestão.
Assim, estes são compostos por CS organizados em unidades funcionais que têm por missão garantir a prestação de CSP à população abrangente, dando origem a alterações no desenho organizativo das instituições de Saúde.
21 Deste modo, o ACES-ATB tem poder e responsabilidade para tomar decisões acertadas e rápidas já que vive e conhece os problemas de perto.
As unidades funcionais dos CSP existentes nos CS de cada ACES, assentam em equipas multiprofissionais, com autonomia organizativa e técnica, estando garantida a intercooperação com as demais unidades funcionais existentes.
As várias unidades funcionais de cada ACES deverão cooperar entre si para atingir os objetivos assistenciais e de saúde comuns.
A reforma trouxe algumas novidades, sendo uma delas a implementação do processo de contratualização com os prestadores o que permite uma gestão rigorosa e equilibrada consciente das necessidades das populações e a outra foi a implementação de dois instrumentos de trabalho, o plano de desempenho e o contrato programa. Estes dois instrumentos refletem a necessidade em promover a autonomização e responsabilização dos prestadores para melhor responder às necessidades em saúde das populações.
O processo de contratualização é composto por dois momentos distintos, a contratualização externa, formalizada com a assinatura de um contrato programa entre o ACES e a respetiva ARS, e a contratualização interna, formalizada com a assinatura de cartas de compromisso entre o DE dos ACES e os Coordenadores das diferentes unidades funcionais.
A contratualização interna consiste na definição da atividade que será desenvolvida pelas várias unidades funcionais, as equipas devem perceber que o desempenho dos ACES é um todo, resulta de todas as partes envolvidas no processo.
Todo o processo de contratualização assenta na lógica de resposta às necessidades locais/regionais de saúde que são diferentes entre as várias populações que compõem o ACES. Assim sendo, este carece de uma caraterização do ponto de vista social, económico e epidemiológico.
O processo de contratualização teve início em 2010, ano considerado experimental que contou com o empenho e suporte do Departamento de Contratualização das ARS, às equipas do terreno (ACES) para que estes pudessem aplicar o processo nos anos seguintes.
Cada ACES tem órgãos de administração e fiscalização cujo seu papel de gestão organizacional e de governação clínica dos ACES se distancia do tradicional papel de “cúpulas” de comando – controle para assumir um papel de liderança, estímulo e apoio exigente de retaguarda.
22 O papel desses órgãos é essencialmente, de “stewardship” e exige qualificação e competências muito sofisticadas que permitem melhorar a qualidade dos cuidados nos CSP e os respetivos resultados em saúde através de: apoio técnico cientifica; compromissos mútuos de desempenho/contratualização; acompanhamento; controle e auditorias internam; monitorização, avaliação e garantia e melhoria contínua da qualidade-ciclos de qualidade. Estes devem proporcionar as melhores condições materiais e de funcionamento possíveis; as diversas equipas/unidades funcionais, bem como contratualizar, coordenar, apoiar e supervisionar os seu desempenhos.
1.1.Órgãos dos ACES
Diretor Executivo
O DE é designado pelo membro do Governo responsável pela área da saúde, sob proposta fundamentada do Conselho Diretivo da respetiva ARS conjuntamente com uma nota relativa ao currículo académico.
Conforme refere no Decreto-Lei nº 253/2012, de 27 de Novembro no Artigo 20° o DE tem como competência gerir as atividades, os recursos humanos, financeiros, equipamentos do ACES bem como representá-lo. As restantes competências estão plasmadas nas alíneas do Artigo 10° do decreto citado.
Conselho Clínico e de Saúde (CCS)
De acordo com o Artigo 25º do Decreto-Lei nº 253/2012, de 27 de Novembro CCS é composto por um presidente e três vogais, todos os profissionais com funções no respetivo ACES.
Conforme cita o Artigo 26º o CCS visa introduzir e desenvolver a Governação Clínica e de Saúde a todos os níveis do ACES com a participação e envolvimento de todos os profissionais.
As competências do CCS e dos três vogais, médico especialista em saúde pública, um enfermeiro especialista, um técnico superior de saúde, de SS ou técnico de diagnóstico e terapêutica são claras no Artigo 25° do Decreto-Lei nº 253/2012, de 27 de Novembro.
23
Conselho da Comunidade
O Conselho da Comunidade é composto um representante das câmaras municipais, um representante do município abrangido pelo ACES, um representante do centro distrital de segurança social, um representante das escolas ou agrupamento de escolas, um representante das instituições particulares e de solidariedade social, um representante da associação de utentes do ACES, um representante das associações sindicais, um representante das associações empregadoras, um representante do hospital de referência, um representante das equipas de voluntariado social e um representante da CPCJ (Comissão de Proteção de Crianças e Jovens em risco).
As suas competências prendem-se com os pareceres sobre os planos plurianuais e anais de atividades do ACES, alertar o DE para possíveis deficiências na prestação de cuidados de saúde, assegurar a articulação dos ACES em matéria de saúde, propor ações de formação e promoção da saúde, dinamizar associações de utentes promotoras de equipas de voluntariado.
1.2.Serviços de Apoio aos Órgãos do Agrupamento de Centros de Saúde
Unidade de Apoio à Gestão (UAG)
É uma unidade de apoio á gestão, organizada numa logica de concentração dos serviços não assistenciais do ACES. Presta apoio administrativo e geral ao DE, ao CCS e às unidades funcionais no que concerne á assessoria técnica, acompanhamento nos contratos programas celebrados no ACES, colaborar no plano de atividades, analisar a eficácia das políticas de gestão dos recursos humanos dos equipamentos e financeira a elaborar os respetivos relatórios, monitorizar informação sobre faturação e prescrição, assegurar e organizar os procedimentos administrativos, assegurar o aprovisionamento, gestão e controlo de material clínico como medicamentos, contracetivos, medicamentos e material clínico bem como outras que se prendem com o bom funcionamento, vigilância e apoio às unidades funcionais do ACES.
O núcleo central da UAG é constituído por um coordenador e por um conjunto de elementos com formação na área de atuação em que a unidade se insere (Gestão Financeira,
24 Recursos Humanos, Gestão da Informação, Contratualização e Serviços Gerais). Este grupo de trabalho é reforçado por um representante da UAG, em cada um dos CS do ACES.
Gabinete do Cidadão
O GC deve verificar as condições de acesso dos utente aos CSP informar os utentes dos direitos e deveres como utilizadores dos cuidados de saúde, bem como receber observações, sugestões e reclamações dos utentes relativamente aos cuidados prestados. Também deve verificar regularmente o grau de satisfação dos utentes do ACES com a colaboração dos canais de comunicação criados em cada um dos CS.
Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados
A URAP presta serviços de consultadoria e assistenciais às unidades funcionais e organiza ligações funcionais aos serviços hospitalares, e presta os seus serviços segundo os princípios:
Cooperação com as outras unidades funcionais;
Acessibilidade dos cidadãos;
Autonomia técnica;
Rentabilização dos recursos instalados;
Articulação com outras instituições com destaque para os hospitais de referência, privilegiando o estabelecimento de protocolos.
A URAP reúne vários profissionais, com competências diversas, nomeadamente médicos de especialidades, que não de medicina familiar e de saúde pública, os quais já se encontram integrados noutras unidades funcionais do ACES, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, nutricionistas, fisioterapeutas, técnicos de saúde oral e ainda outros técnicos com competências diferentes das enumeradas, que estejam ou venham a ser integrados no ACES.
Tal como as restantes unidades funcionais do ACES é conferida à URAP autonomia organizativa, funcional e técnica, em função dos objetivos e das metas assumidas pela coordenação do ACES.
25 Tendo em conta a existência de diversas áreas profissionais, os cuidados prestados distribuem-se de acordo com as mesmas. Grande parte da sua atividade desenvolve-se em articulação com os hospitais de referência, podendo esta assumir várias formas que vão desde a consultadoria por especialistas hospitalares, à existência de consultas de especialidade asseguradas por médicos hospitalares, ou mesmo por celebração de protocolos de referenciação.
Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados
As UCSP têm dimensão idêntica às das USF, abrangendo a área geodemográfica de influência do CS, e intervém no âmbito comunitário e de base populacional. Fazem parte do compromisso assistencial, áreas como:
Definição da oferta e carteira básica de serviços;
Horário de funcionamento;
Sistema de marcação, atendimento e orientação dos utentes;
Sistema de renovação de prescrição;
Sistema de substituição dos profissionais;
Articulação com as outras unidades funcionais do ACES;
Eventual carteira adicional de serviços.
O ACES afeta à UCSP os recursos físicos e humanos necessários ao cumprimento das metas definidas e procede à partilha de recursos, segundo o princípio de economia de meios, que deve ser comum às diversas unidades funcionais. Os recursos humanos serão os adequados para cada grupo profissional, destacando-se na equipa multidisciplinar os médicos, os enfermeiros e os administrativos em ratios previstos para as USF.
Unidade de Saúde Familiar
As USF, o grande símbolo da reforma nos CSP, estas são pequenas unidades operativas dos CS com autonomia funcional e técnica, que contratualizam objetivos de acessibilidade, adequação, efetividade, eficiência e qualidade, e que garantem aos cidadãos inscritos uma carteira básica de serviços.
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Unidade de Saúde Pública
Ao nível de cada ACES, as USP funcionam como observatório de saúde da população, dotadas de uma organização flexível que, devido a uma maior concentração de recursos, os rentabiliza, permitindo uma detalhada caraterização da área geodemográfica e das necessidades de saúde da população, em direta articulação com os serviços e instituições prestadoras de cuidados de saúde. Está também ligada com o serviço de Saúde Pública do nível regional e as demais USP dos outros ACES.
As USP são o elo de ligação e de entrosamento dos CS com a restante rede infraestrutural por círculos de âmbito local, regional, nacional e internacional.
Estas, devem posicionar-se como elemento catalisador de parcerias e estratégias intersectoriais, de modo a darem forma a uma real e participada proteção e promoção da saúde fundamentada nas funções e nas atividades de vigilância e investigação epidemiológica, de prevenção da doença e da avaliação do impacto das intervenções no nível de saúde da comunidade. A USP visa contribuir para a melhoria do estado de saúde da população da sua área geográfica de intervenção, procurando a obtenção de ganhos em saúde e concorrendo, de um modo direto, para o cumprimento da missão do ACES em que se integra.
Participam também na formação dos diversos grupos profissionais nas suas diferentes fases: pré-graduada, pós-graduada e contínua.
Unidade de Cuidados na Comunidade
A UCC presta cuidados na comunidade de saúde e apoio psicológico e social de âmbito domiciliário e comunitário, especialmente às pessoas, famílias e grupos mais vulneráveis, em situação de maior risco ou dependência física e funcional ou doença que requeira acompanhamento próximo, e atua ainda na educação para a saúde, na integração em redes de apoio à família e na implementação das unidades móveis de intervenção.
A equipa é multiprofissional e multidisciplinar é composta por profissionais de diferentes especialidades como: assistentes sociais, psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas e outros.
A equipa da RNCCI no Decreto-Lei nº 102/2006, de 6 de Junho está também inserida e faz parte da UCC.
Trata-se de uma equipa multidisciplinar Equipa de Cuidados Continuados Integrados (ECCI), esta é composta por enfermeiros especialistas, médico, assistente social, e outros
27 profissionais se necessário cuja sua missão é a prestação de cuidados de saúde ao utente no domicílio diariamente inclusive sábados e domingos.
Há que referir que as unidades funcionais de prestação de cuidados de saúde possuem autonomia organizativa e técnica e atua em intercooperação com as diferentes unidades funcionais no ACES.
Cada unidade tem um coordenador responsável por coordenar as atividades, elaborar o plano anual de ação, assegurar o funcionamento eficiente da unidade, elaborar o regulamento interno e representar a unidade perante o DE.
Os coordenadores são designados por decisão fundamentada do DE depois de ouvido o CCS do ACES de entre profissionais com conhecimentos e experiência adequados ao exercício da função.
A designação dos coordenadores é por um período não superior a três anos, renovável por iguais períodos. Estes continuam a exercer as suas funções sem prejuízo do exercício normal das mesmas.
As funções de coordenadores cessam na tomada de posse em outro cargo ou função incompatível com o exercício das funções de coordenação, e renúncia produz efeito 30 dias após a receção da carta salvo se entretanto for designado outro coordenador.
Para melhor entendimento e perceção da nova organização dos CSP, com a criação dos ACES, apresenta-se o organograma respetivo. (Cf. Anexo A)
1.3.Atribuições do Serviço Social nos CSP
1.3.1. O Assistente Social como Consultor
O Assistente Social à luz da legislação (Decreto-Lei 28 de 2008) pertence à unidade funcional URAP e desta forma apresenta-se junto de outros profissionais de outras disciplinas como um consultor sobre problemas psicossociais, problemas de saúde em resposta às necessidades de um diagnóstico alargado ou até mesmo para explorar ou envolver outos recursos da comunidade (Dhooper, 1997). Deste modo, o Assistente Social enquanto consultor possibilita a partilha de informação e o enriquecimento de diagnóstico, aumentando os potenciais de tratamento em situações de doença, fomentando a abordagem biopsicossocial e uma atenção integral do sujeito (Greene et al., 1985, cit. Dhooper, 1997).
