A análise estatística e a exploração de dados foi realizada com o apoio da SPC, Centro Nacional de Coleção de Dados em Cardiologia, na pessoa da Dra Adriana Belo, Bio-Estatista da SPC, figura com larga experiência nesta matéria, ligada a todos os projetos de investigação da SPC nos últimos dez anos.
Na base de todo o trabalho exploratório foi feita a análise descritiva da amostra, em termos globais e nas subpopulações então definidas e nos grupos criados para as várias análises comparativas. As variáveis categóricas, com duas ou mais classes foram caracterizadas por intermédio de frequências absolutas e frequências relativas. As classes variáveis numéricas foram caracterizadas usando parâmetros de tendência central, como a média e mediana e parâmetros de dispersão, como o desvio padrão, o intervalo interquartil e a amplitude entre os valores mínimo e máximo observados.
As análises comparativas realizadas tiveram como objetivo principal ajudar a compreender as relações entre as diversas variáveis envolvidas, permitindo também entender melhor os resultados das análises multivariáveis.
As análises comparativas principais foram as seguintes: • género masculino versus género feminino; • idosos (idade > 75 anos) versus não idosos; • diabéticos versus não diabéticos;
• EAMCST versus EAMSST versus angina instável; • angina instável versus enfarte do miocárdio; • EAMCST com reperfusão versus sem reperfusão; • estratégia invasiva versus não invasiva;
• revascularização versus não revascularização; • sobreviventes versus não sobreviventes;
• função ventricular boa, versus má, versus não determinada; • medicação prévia com IECAs versus sem IECAs;
• medicação prévia com estatinas, versus sem estatinas.
A comparação entre os grupos, no que respeita a variáveis categóricas, foi feita usando o teste Qui-Quadrado ou o Teste Exato de Fisher. A comparação de três grupos foi feita usando o teste Qui-Quadrado ou o teste Qui-quadrado para analisar tendências, em que este último foi usado quando os grupos apresentavam uma ordem. A comparação de valores numéricos entre dois grupos foi feita usando o teste T ou o teste Mann-Whitney. A comparação de valores numéricos entre três grupos foi feita através da ANOVA ou do teste Kruskal-Wallis.
Foram determinados pontos de corte (cut-off) para cada uma das variáveis contínuas conside- radas de interesse, a partir de curvas ROC (Receiver Operating Characteristic). Estes pontos foram identificados, para cada um dos desfechos, pela maximização da sensibilidade e especifici- dade.
Para análise das implicações sobre prognóstico e devido ao facto de se observarem os doentes por um período de um ano, optou-se por se estimarem as funções de sobrevivência por inter- médio de curvas de Kaplan-Meier e por se determinarem os preditores de mau prognóstico por intermédio de modelos de regressão de Cox. Os desfechos (vulgo endpoint) considerados
foram: morte a um ano, morte ou só ocorrência de enfarte a um ano, morte ou só ocorrência de enfarte e acidente vascular cerebral a um ano e morte ou só ocorrência de enfarte, acidente vascular cerebral e revascularização miocárdica a um ano.
Para cada desfecho, começou por se fazer uma análise exploratória, construindo-se uma curva de Kaplan-Meier para cada variável observada. Construiu-se também um modelo de regressão de Cox univariável para cada uma das variáveis e estimou-se o valor do risco relativo (hazard ratio) e o respetivo intervalo de confiança a 95%. Posteriormente, a partir de um grupo de variáveis consideradas relevantes do ponto de vista estatístico ou do ponto de vista clínico, construiu-se um modelo multivariável de regressão de Cox.
A seleção das variáveis a incluir no modelo foi feita usando o método Stepwise Forward com teste de razão de verosimilhanças (considerando-se 5% como o nível de significância para entrada de cada variável no modelo e 10% como o nível de significância para saída do modelo). Para cada variável incluída no modelo de regressão testou-se, usando o teste de Wald, se o valor do respetivo coeficiente era nulo e estimou-se o HR ajustado e o seu IC a 95%. Foi também construído um modelo de regressão logística multivariável.
O modelo foi construído a partir de uma subamostra extraída aleatoriamente de 50% dos doentes da amostra (população teste). Posteriormente o modelo foi validado externamente nos restantes 50% dos doentes da amostra original (população treino). A qualidade do ajusta- mento deste modelo de regressão logística foi avaliada mediante a determinação da área sob a curva ROC (Receiver-Operating Characteristic curve) e das respetivas sensibilidade e especifici- dade. Todos os modelos foram construídos considerando sempre no modelo inicial a variável revascularização miocárdica. Desta forma, o efeito da revascularização miocárdica, no tempo até à ocorrência do desfecho de interesse era ajustado à presença dos restantes fatores. Esta análise foi feita desta forma por se considerar que a revascularização miocárdica era a variável de interesse e que importava melhor explorar.
Por forma a validar na presente amostra os clássicos scores de risco TIMI, PURSUIT e GRACE
follow-up, foram comparados três grupos de doentes: baixo risco, médio risco e alto risco. Foi
também feita uma análise de concordância em que se compararam as classificações obtidas por cada dois scores em relação ao risco dos doentes. Esta análise foi feita recorrendo ao teste de McNemars-Bowker e ao coeficiente de concordância kappa, um teste de qui-quadrado que se usa quando uma variável tem duas alternativas possíveis, permitindo verificar a simetria ou concordância das respostas.
Compararam-se as capacidades discriminatórias dos scores de risco em relação a cada um dos desfechos a partir das áreas sob as respetivas curvas ROC (AUC area under the curve). Todos os
scores foram categorizados em 8 grupos de risco, por forma a torná-los comparáveis.
Finalmente comparou-se, em relação a todas as variáveis de interesse, o Hospital de Santo André (HSA) e duas amostras de doentes extraídas do RNSCA: uma de doentes internados em hospitais classificados como “hospitais fibrinólise” cuja característica comum reside no facto de mais de 70% dos doentes com EAMCST serem tratados com terapêutica fibrinolítica (hospitais sem laboratório de hemodinâmica) e outra de doentes internados em hospitais nos quais, mais de 70% dos doentes com EAMCST foram tratados com angioplastia primária, clas- sificados como “hospitais intervenção” (hospitais com laboratório de hemodinâmica).
Foram feitos dois emparelhamentos, um em que se emparelharam os doentes do HSA e os doentes dos “hospitais fibrinólise”; outro em que se emparelharam os doentes do HSA e os
dos “hospitais intervenção”. As comparações atrás indicadas referem-se aos tempos de so- brevivência num período de 180 dias, já que este é o período de tempo considerado para segui- mento no RNSCA. Também aqui, para cada desfecho, foram construídas curvas de Kaplan- Meier e estimados os respetivos riscos relativos. Os dois emparelhamentos foram feitos a partir de scores de propensão obtidos a partir de modelos de regressão logística em que se consideraram as variáveis que definem as características basais das amostras consideradas. Toda a análise estatística foi efetuada utilizando o software SPSS 19.0® considerando-se o nível