CARACTERÍSTICAS CLINICAS APÓS ALTA

A informação detalhada do seguimento de doentes após SCA é fundamental para estudar as implicações clinicas e avaliar o impacte das intervenções realizadas em fase aguda. Por outro lado, a avaliação da qualidade do ato médico só é possível de realizar conhecendo com rigor o resultado desse mesmo ato, não só no período imediato, mas também a mais longo prazo. Na presente série, constituída inicialmente por 1046 doentes, foi possível recolher informação de seguimento, durante o primeiro ano, em 963 doentes, número este que serve de base a todas as análises de sobrevivência que ao longo da investigação vão ser produzidas (Tabela III.4.1.).

Tabela III.4.1 Ocorrência de novos eventos durante o período de seguimento após a alta hospitalar

O seguimento médio foi de 172 dias, sendo esse valor de 243 dias em 75,0% dos doentes. A duração média de seguimento não é muito diferente nas três formas de SCA, oscilando entre os 166 dias nos doentes com EAMCST e 191 dias nos doentes com AI.

A taxa global da mortalidade neste período foi de 4,5% e a taxa de ocorrência do desfecho com- posto clássico, empregue em todos os estudos de doença aterotrombótica (morte + enfarte do miocárdio + AVC ) foi de 8,4%.

As características e os objetivos deste estudo levaram a que a revascularização miocárdica após alta (excluindo, por definição, a revascularização planeada e realizada na primeira se- mana) tenha sido considerada como um evento adverso não desejado e, como tal, incluída nos desfechos principais. A revascularização após alta foi realizada em 72 doentes (7,7%).

Para a quantificação do quadruplo desfecho (morte, enfarte do miocárdio, AVC, revasculari- zação miocárdica) foi apenas considerado o primeiro evento, sendo sempre considerada a morte quando esta está presente. Assim, este desfecho composto ocorreu em 13,5% dos doen- tes. A análise em detalhe deste desfecho composto será feita no capitulo III.13.

Como já foi referido a taxa de mortalidade global foi de 4,5%, não se afastando daquilo que é esperado, se tivermos em conta que a mortalidade intra-hospitalar foi excluída. Os estudos clínicos contemporâneos e os registos que abrangem populações globais com SCA mostram taxas de mortalidade semelhantes, sendo o registo GRACE o melhor comparador. Com carac-

Duração média de seguimento (dias)

Mediana P 25 / P 75 Eventos ocorridos Morte Enfarte miocárdio Revascularização AVC População global N=963 172 131 95 / 243 43 (4,5%) 27 (2,9%) 72 (7,7%) 20 (2,1%) AI N=165 191 145 105/300 1 (0,6%) 6 (3,8%) 14 (8,9%) 1 (0,6%) EAMCST N=394 166 124 94/215 13 (3,3%) 11 (2,8%) 30 (7,8%) 10 (2,6%) EAMSST N=404 171 131 93/256 29 (7,2%) 10 (2,6%) 28 (7,2%) 9 (2,3%)

terísticas globais semelhantes ao nosso estudo, também englobando os vários tipos de SCA, aquele registo multinacional apresenta uma mortalidade de 4,9% entre a alta hospitalar e os seis meses(49)_.

As características clinicas dos doentes falecidos e uma análise comparada com os sobre- viventes é desenvolvida no capitulo IV.10.

III.4.1 Terapêutica para ambulatório

A eficácia de alguns grupos de fármacos em fase aguda prolonga-se no tempo e a mesma te- rapêutica deve ser mantida a fim de preservar os seus efeitos a médio e longo prazo. À exceção dos antitrombínicos que são usados apenas durante a fase aguda, os restantes fármacos e em particular aqueles que têm reconhecido impacte prognóstico, devem ser mantidos e a adesão dos doentes devidamente acompanhada. A interrupção prematura de estatinas(50,51)_{, ou de anti-}

plaquetares(52,53) _{tem um elevado custo clínico que se deve evitar. Também neste domínio estão}

em causa padrões de qualidade que importa monitorizar e assegurar.

À exceção das estatinas todos os fármacos apresentam taxas de utilização mais baixa no momento da alta hospitalar do que durante a fase aguda (Tabela III.4.2., Figura III.4.1). Nos primeiros dias os fármacos são usados por protocolo e a evolução clinica do doente revela os problemas que as combinações terapêuticas implicam e os efeitos secundários que surgem. A bradicardia, a hipotensão, as hemorragias, condicionam a escolha dos fármacos no momento da alta e como tal não surpreende que as taxas de prescrição sejam inferiores.

Tabela III.4.2. Prescrição dos vários fármacos no momento da alta hospitalar

Antiplaquetares

Tiveram alta com aspirina 92,7% dos doentes, sendo as percentagens semelhantes nas três formas de apresentação. O clopidogrel, da mesma forma que em fase aguda, tem uma utili- zação mais alta nos doentes com EAMSST (62,8%) e mais reduzida nos doentes com EAMCST (56,3%) e angina instável (55,8%), diferenças estas sem significado estatístico. Nesta tabela surge a ticlopidina, nos primeiros anos deste registo ainda utilizada, devido a dificuldades na introdução de clopidogrel. A taxa de doentes sob ticlopidina é residual, à volta de 3.0% (Tabela III.4.2.).

A utilização mais elevada de clopidogrel nos doentes com EAMSST tem uma explicação clara baseada nos resultados do estudo CURE(45,54)_{, tendo a utilização no EAMCST surgido mais tar-}

de, só após o estudo CLARITY(55)_.

O uso de clopidogrel foi crescente ao longo dos anos, acompanhando de forma paralela a uti- lização deste fármaco em fase aguda ( Tabela III.4.3.).

Tabela III.4.3.Utilização de clopidogrel na alta hospitalar. Variação ao longo do tempo

Bloqueadores dos recetores ß-adrenérgicos

Os Bloqueadores dos recetores ß-adrenérgicos surgem em 79,0% dos doentes, com valores semelhantes nas três apresentações das SCA (77.8% na angina instável; 78,1% no EAMCST e 80,4% no EAMSST) (Tabela III.4.2.). Apesar do benefício destes fármacos ter sido revisitado e de alguma forma questionado na era da reperfusão(56)_{, o seu papel no controle e prevenção do}

fenómeno isquémico é inquestionável, tendo sido revalorizado de forma importante no con- texto da disfunção ventricular(57)_.

Inibidores do enzima de conversão da angiotensina

Os IECAs, com uma utilização aparentemente baixa na fase aguda, tem na prescrição na alta hospitalar um valor ainda mais reduzido (64,9% versus 56,8%), sendo o valor mais alto nos doentes com EAMCST (60,7%), mais reduzido na angina instável (49,4%), e intermédio no EAMSST (56,2%), diferenças estas com significado estatístico marginal (Tabela III.4.2.). A inter- pretação destes valores, à semelhança do que se passa na fase aguda, tem de ser enquadrada e analisada em conjunto com os bloqueadores do recetores ß-adrenérgicos, bastante elevado nesta série de doentes. É uma opção que se aceita, apesar de, à luz das recomendações, poder surgir como um défice na sua aplicação.

Estatinas

As estatinas estão presentes em 85,2% dos doentes (80,9% em fase aguda), com valores se- melhantes nas três formas de apresentação (86,7%, 84,5%, 85,2% respetivamente na angina instável, EAMCST e EAMSST) (Tabela III.4.2.). O incremento no uso de estatinas, da fase aguda para a alta, tem uma explicação fácil, relacionada com a forma evolutiva do nosso conhecimen- to neste domínio. Inicialmente, as recomendações não apontavam para a sua introdução pre- coce, sendo aceitável a sua prescrição apenas na alta hospitalar. O clássico estudo PROVE-IT teve aqui um papel importante já que os benefícios da estatina estava presente a longo prazo, mas com início da terapêutica só pelo décimo dia de evolução(58)_.

Derivados nitrados e antagonistas dos canais Ca++

Estes agentes, sem qualquer impacte positivo no prognóstico e com indicações pontuais, foram utilizados em 39,4% (derivados nitrados) e 11,4% (antagonistas dos canais Ca++_{) dos}

doentes (Tabela III.4.2.). A reduzida percentagem de utilização de derivados nitrados traduz a

(*) Valor p do teste de Qui quadrado para a tendência

Ano Clopidogrel 2002 - 2003 83 (23.4%) 2004 - 2005 173 (70.0%) 2006 - 2007 177 (92.2%) 2008 88 (93.6%) Valor p <0.001 (*)

reconhecida falta de eficácia destes agentes fora da fase aguda, apenas utilizados nas formas sintomáticas da doença coronária.

Os antagonistas dos canais Ca++ _{nunca tiveram papel relevante no tratamento da doença coro-}

nária aguda, apenas contribuindo para controlar sintomas, em especial em doentes inadequa- dos para tratamento com bloqueadores adrenérgicos. Assim se entende que os doentes com maior utilização destes agentes sejam os doentes com AI.

Na Figura III.4.1. ilustram-se as diferenças na utilização do vários fármacos entre a fase hos- pitalar e a sua prescrição no momento da alta, sendo de sublinhar a menor percentagem de doentes que saem para o ambulatório sob aspirina (-5,5%), clopidogrel (-10,5%), IECAs (-8,1%) e derivados nitrados (-51,4%). No que respeita aos bloqueadores dos recetores ß-adrenérgicos e bloqueadores dos canais de cálcio não há diferenças relevantes, sendo ainda de assinalar a maior percentagem de doentes com estatinas (+ 4,3%).

Figura III.4.1. Utilização dos diferentes fármacos em fase aguda e sua prescrição na alta hospitalar 0% Aspirina 98,2% p<0,001 p<0,05 p<0,05 p=NS p=NS p<0,001 p<0,001 92,7% 63,4% 52,9% 82,3% 79,0% 64,9% 56,8% 80,9% 85,2% 90,8% 39,4% 10,5% 11,4% Clopidogrel Bloq ß- adrenérgicos FASE AGUDA IECAs Derivados

nitrados Clopidogrel AntagonistasCa++

20% 40% 60% 80%