Sintomática Não Sim Não - censored Sim - censored Cum Surviva l 300,00 0,6 400,00 0,8 1,0
III.12.3. Terapêutica farmacológica prévia
A terapêutica farmacológica a que os doentes estão sujeitos fornecem indicadores que devem ser valorizados e devidamente pesados na avaliação destes doentes, não só pela indicação que dão sobre eventual história prévia, mas também porque eles próprios podem ter efeitos de proteção que vale a pena considerar.
Analisados os quatro grandes grupos de fármacos com influência conhecida sobre o pro- gnóstico da doença aterosclerótica, registam-se algumas diferenças que vamos relatar. Estas diferenças dão-se em relação aos doentes que previamente estavam medicados com aspirina ou sob IECAs, não havendo qualquer impacte aparente em relação à utilização prévia de blo- queadores dos recetores ß-adrenérgicos ou de estatinas. Naturalmente que não há qualquer avaliação sobre a eficácia farmacológica dos fármacos ou de aderência dos doentes, registan- do-se apenas o facto de estarem, ou não, medicados com os referidos fármacos, de acordo com as prescrições no momento da admissão.
Cada um à sua maneira, a história da utilização de aspirina ou de IECA, antes do episódio agudo, separa os doentes falecidos dos sobreviventes, sendo a explicação mais plausível a relação, quer da aspirina, quer dos IECAs, com a carga aterosclerótica que os doentes podem apresentar (Tabelas III.12.4 e III.12.5. Figura III.12.3.) . Os doentes sob aspirina têm um risco de morte três vezes superior [HR 3,513 (IC 95% 1,931 - 6,391) p<0,001] e sob IECAs duas vezes e meia superior [HR 2,530 (IC 95% 1,385 - 4,621) p = 0,002].
Tabela III.12.4. Análise de sobrevivência. Taxa de eventos e risco relativo estimado em função da exposição prévia à aspirina
Tabela III.12.5. Análise de sobrevivência. Taxa de eventos e risco relativo estimado em função da exposição prévia aos IECAs
Total
p-Valor na comparação das curvas de sobrevivência = 0,002
Eventos Censuras HR (IC 95%)
24 19 43 738 225 963 714 206 920 3,3% 8,4% 4,5% Referência 2,530 (1,385 - 4,621) 96,7% 91,6% 95,5%
IECAs prévio (Não) IECAs prévio (Sim)
Figura III.12.3 Análise de sobrevivência. Impacte da exposição prévia à aspirina (à esquerda) ou IECAs (à direita)
A presença da aspirina é um fator conhecido e estudado, particularmente após a publicação do score TIMI(7) no qual o uso de aspirina, nos sete dias anteriores ao evento agudo, é pontuado.
Um grupo sueco, analisando os dados do registo RIKS-HIA, mostrou uma nítida associação, estatisticamente independente, entre a medicação prévia e a maior probabilidade de ocorrer enfarte sem supradesnivelamento de ST em detrimento do enfarte com supradesnivelamento de ST, traduzindo a presença de uma doença coronária mais extensa(79).
III.12.4. Características clinicas, hemodinâmicas e laboratoriais na admissão
A forma de apresentação e o estado clínico no momento da admissão são reconhecidos, pra- ticamente desde a criação das unidades coronárias, como tendo peso sobre o prognóstico dos pacientes. A classificação de KK ainda hoje continua a ser vista como uma forma muito simples, mas carregada de informação, nos doentes com enfarte do miocárdio. Os valores da pressão arterial e da frequência cardíaca e mais recentemente alguns valores laborato- riais, fazem parte da avaliação e são determinantes para um valorização e qualificação clínicas realizadas por rotina nos momentos iniciais após admissão.
Classificação de Killip-Kimbal
Apesar da sua simplicidade esta classificação separa de imediato os doentes em estado de choque cardiogénico, os quais requerem uma abordagem muito particular e identifica os doentes com sinais de insuficiência cardíaca, os quais têm também uma carga prognóstica particular.
Os nossos doentes foram classificados e divididos pelas quatro classes, tendo ainda, para efeitos de análise, sido divididos em classe I versus restantes (II+III+IV).
Os resultados não surpreendem mostrando uma nítida separação entre os doentes que se apresentam sem sinais de deterioração hemodinâmica versus os restantes. Nesta análise, a classe II surge como a classe com pior prognóstico, ao contrário do que se poderia esperar, com um risco de morte ao final de 12 meses cerca de cinco vezes superior [HR 4,858 (IC 95%
Não Sim Não - censored Sim - censored Não Sim Não - censored Sim - censored ,00 0,0 100,00 0,2 200,00 0,4
Tempo: Alta até Morte FUp
AAS Prévio Cum Survival 300,00 0,6 400,00 0,8 1,0 ,00 0,0 100,00 0,2 200,00 0,4
Tempo: Alta até Morte FUp
IECA Prévio Cum Survival 300,00 0,6 400,00 0,8 1,0
2,573 - 9,173)] (Tabela III.12.6. Figura III.12.4.). Contudo, importa recordar que esta população de doentes está expurgada dos doentes que faleceram e outros que pela sua maior gravidade foram transferidos para outras instituições. O número de doentes nas classes III e IV é muito pequeno e consequentemente, o número de eventos não pesam apreciavelmente no valor de p obtido na comparação das curvas. Procurando otimizar a informação verificamos que a sepa- ração em dois grupos, com manifestações de insuficiência cardíaca (classes de KK II+III+IV) ou sem essas manifestações (classe KK I), os primeiros têm um risco de morte quatro vezes superior [HR 3,930 [IC 95% 2,132 - 7,242) p < 0,001) (Tabela III.12.7. Figura III.12.4.)
Tabela III.12.6. Análise de sobrevivência. Taxa de eventos e risco relativo estimado em função da classe de Killip e Kimbal na admissão
Tabela III.12.7. Análise de sobrevivência. Taxa de eventos e risco relativo estimado em função da classe de Killip e Kimbal na admissão, agrupados de forma dicotómica, com ou sem insu- ficiência cardíaca (classe II+III+IV versus classe I)
Total
p-Valor na comparação das curvas de sobrevivência <0,001
Eventos Censuras HR (IC 95%)
26 15 1 1 43 824 102 23 14 963 798 87 22 13 920 3,2% 14,7% 4,3% 7,1% 4,5% Referência 4,858 (2,573 - 9,173) 1,274 (0,173 - 9,392) 2,205 (0,299 - 15,256) 96,8% 85,3% 95,7% 92,9% 95,5% Classe I Classe II Classe III Classe IV Total
Figura III.12.4 Análise de sobrevivência. Análise do efeito da classe Killip e Kimbal no mo- mento da admissão. À esquerda representam-se as curvas de sobrevivência por cada classe de Killip e Kimbal e à direita o doentes são divididos em dois grupos (I versus I+II+III)
Valor de pressão arterial sistólica na admissão
Um dado clássico na avaliação clinica na admissão dos doentes com enfarte do miocárdio, a pressão arterial sistólica apresenta, na presente série, valores médios semelhantes quando se comparam falecidos e sobreviventes. Na análise da curva ROC o valor 128,5 mmHg foi o que melhor separou os doentes sobreviventes dos falecidos. Nos doentes com valores inferiores a 128,5 mmHg o risco de morte é duas vezes superior [2,041 (IC 95% 1,114 - 3,742) p=0,018] (Tabela III.12.8 e Figura III.12.5).
Tabela III.12.8. Análise de sobrevivência. Taxa de eventos e risco relativo estimado em função do valor da pressão arterial sistólica na admissão
I II III+IV I-censored II-censored III+IV-censored I II+III+IV I-censored II+III+IV-censored ,00 0,0 100,00 0,2 200,00 0,4
Tempo: Alta até Morte FUp
Classe KK Cum Surviva l 300,00 0,6 400,00 0,8 1,0 ,00 0,0 100,00 0,2 200,00 0,4
Tempo: Alta até Morte FUp
Classe KK Cum Surviva l 300,00 0,6 400,00 0,8 1,0
Figura III.12.5. Análise de sobrevivência. Análise do efeito da pressão arterial sistólica deter- minada no momento da admissão
Valor de frequência cardíaca na admissão
Cada vez mais valorizada na avaliação dos doentes com doença cardíaca isquémica graças a alguns estudos recentes(80,81), a frequência cardíaca na admissão é cerca de 10 bpm mais rápi-
da nos doentes que vieram a falecer. A análise da curva ROC mostrou que a melhor separação entre falecidos e sobreviventes se faz nos 85 bpm, sendo o risco de morte, acima deste valor, três vezes superior [HR 3,389 (IC 95% 1,857 - 6,188) p < 0,001] (Tabela III.12.9 e Figura III.12.6).
Tabela III.12.9. Análise de sobrevivência. Taxa de eventos e risco relativo estimado em função do valor da frequência cardíaca na admissão, segundo o valor de corte que melhor separa as populações
Tabela III.12.10. Análise de sobrevivência. Taxa de eventos e risco relativo estimado em função do valor da frequência cardíaca na admissão tendo a população sido dividida em três grupos
,00 0,0 100,00 0,2 200,00 0,4
Tempo: Alta até Morte FUp
TAS