TFG Cum Surviva
T: Alta até Morte ou só EAM/AVC/Revascu aos 6 meses
IV.7. LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Várias são as limitações que devem ser tidas em conta na análise e interpretação dos resulta- dos da presente investigação.
A primeira das principais limitações é clássica sempre que se analisam resultados de registos clínicos, mesmo que prospetivos como é o caso presente. Nos registos é difícil assegurar que não há uma seleção inadequada de doentes podendo desvirtuar a população em análise, a que acresce o facto de a informação nele contida não ser devidamente controlada como acontece nos estudos clínicos em que todos participamos.
Na nossa série esta limitação é acrescida do facto de termos assumido que a população em estudo é a sobrevivente, ou seja todos os doentes falecidos na fase hospitalar não fazem parte do estudo, bem como aqueles doentes que pelas suas características clinicas foram transferi- dos para os centros de referência.
Contudo, fica claro pelos resultados que a população em análise tem características sobre- poníveis à da população nacional incluída no RNSCA e quando foi comparada com outros cen- tros as diferenças não são relevantes e podemos dizer que trabalhamos uma população que traduz o mundo real neste domínio.
Ao não considerarmos os eventos intra-hospitalares estamos a homogeneizar a população, colocando todos os doentes em pé de igualdade e desse modo credibilizar as análises que foram feitas.
Todas as análises foram realizadas tendo por base um horizonte de 963 doentes, sobre os quais dispúnhamos de informação de seguimento a doze meses, admitindo que a infor- mação não estava completa em todos eles, mas sobre os quais, pelo menos o estado vital era conhecido. Importa referir que a base de dados inicial continha 1046 doentes, registando-se a
eliminação de 83 casos (7,9%) por informação incompleta. As características da população em análise não sofreram alterações com a eliminação destes casos.
Uma segunda limitação que deve ter sido em conta é o período temporal em que o estudo decorre, entre 2002 e 2008, período este em que importantes avanços foram sendo introduzi- dos no tratamento dos doentes. O uso generalizado do clopidogrel é talvez o mais importante o que nos levou a resultados que hoje ninguém questiona.
Por outro lado a evolução do tratamento do EAMSST, com recurso cada vez mais precoce e fre- quente às técnicas de revascularização, foram motivo de intensa investigação naquele período temporal. Contudo, os resultados a que chegamos não se afastam do que hoje é recomendado, apenas dando um contributo pessoal que pode ser aplicável a outros centros.
Também este aspeto deve ser discutido, considerando até que ponto os nossos resultados não são mais do que uma mera curiosidade, desprovidos de interesse científico, muito em particu- lar as considerações que fazemos sobre o lugar da revascularização miocárdica precoce nos doentes com EAMSST.
Os resultados falam por si, provando que são coerentes quando confrontados com os de outras séries, mesmo com aquelas em que os doentes parecem ser tratados de uma forma mais moderna e mais de acordo com as recomendações. A revascularização miocárdica no EAMSST é uma indicação inquestionável, mas a sua aplicação pode ser adequada às reali- dades locais, como os nossos resultados apontam. Por tudo isto os resultados a que chega- mos não são simples curiosidade científica mas sim um contributo para um debate que está longe de terminado.
Ainda no que respeita às características da população estudada, a falta de doentes nas classes III e IV de Killip e Kimbal pode ser entendida como uma limitação, capaz de provocar desvios nos resultados. Se isto é certo e a explicação já foi dada, também é certo que o nível de risco da população em estudo não é menor que a verificada nas amostras de comparação. Quando comparamos com os "hospitais fibrinólise" a percentagem de doentes classificado na admis- são pelo score TIMI como de alto risco, e a de doentes que evoluem em classe KK > 1 são clara- mente superiores na nossa população.
Algumas limitações de conteúdo devem também ser consideradas, designadamente as que se referem à não inclusão na análise de biomarcadores de necrose mais adequados, caso das troponinas. Contudo e como na discussão já foi apontado, a única limitação está na classificação dos doentes, separando melhor a angina instável do enfarte do miocárdio. Para os objetivos do projeto este facto não é relevante, já que assumimos que a doença coronária aguda é só uma e como tal os três tipos de SCA seriam tratados em conjunto. A reclassificação dos doentes com angina instável em nada modificaria a essência da in- vestigação.
Finalmente, uma limitação metodológica importante relacionada com a falta de validação externa do modelo de risco a que chegamos, a qual poderia ser importante por forma a testar a eficácia do modelo numa população diferente daquela em que foi criado. A este propósito importa referir que não foi nosso objetivo criar uma ferramenta que outros viessem a usar, pelo que a preocupação principal foi no sentido de validar os resultados através da metodo- logia estatística usada. Para este efeito a metodologia que estabelecemos é absolutamente correta como os peritos nesta matéria confirmam(171) criando, na própria amostra em estudo,
uma forma de auto-validação, dividindo a amostra global em duas. Uma, chamada de treino, usada para criar o modelo e a outra, chamada de teste, permitindo confirmar a primeira. Foi
exatamente o que aconteceu na nossa análise, na qual o modelo se repete, perdendo apenas um pouco de eficácia ao passar de uma área sob a curva de 0,927 para 0,800 à custa de uma perda na especificidade 84,3% para 65,0%, mas como discutimos em local próprio, em nada minimizando a validade do modelo.