ANÁLISE HISTOLÓGICA COMPARATIVA DA PELE PERILESIONAL E

Os principais achados histológicos nos 3 grupos analisados estão resumidos na Tabela 5.

Tabela 5.Principais achados histológicos nos grupos estudados (etapa pré-tratamento) Achados histológicos Pele perilesional Grupo 1 Pele não-lesional Grupo 2 Controles normais Grupo 3

¹DPVS leve 95,4% (21 casos) 86,4% (19 casos) 70% (7 casos)

Exocitose 13,6% (3 casos) não observada não observada

Incontinência pigmentar

²40,9% (9 casos) 90,9% (20 casos) 80% (8 casos)

³PMB reduzida 100% (22 casos) 50% (11 casos) não observada

Dermatite de interface

não observada não observada não observada

¹Dermatite perivascular superficial leve= discreto infiltrado superficial perivascular de linfócitos; ²considerando apenas aqueles pacientes com completa ausência de pigmentação basal no lado afetado da biopsia; ³PMB- pigmentação melânica basal; reduzida= áreas de “defeitos” na pigmentação da camada basal da epiderme.

Os detalhes histológicos da pele perilesional (A-B) e não-lesional do vitiligo (C-F) estão demonstrados na Figura 5.

Na pele perilesional (borda ativa) de vitiligo (grupo 1) pudemos identificar uma infiltração epidérmica de linfócitos em poucos casos (imagem 5A). Foi evidenciada pigmentação melânica residual na camada basal (imagem 5B) em 9 pacientes (40,9%), e completamente ausente no lado afetado da biopsia no grupo restante (13). Neste grupo, a IP foi encontrada em 69,2% (9/13) em algum lado da biopsia. Três pacientes apresentavam ausência de PMB nos 2 lados da borda ativa. Os outros 19 pacientes (86,3%) tinham uma borda evidente mostrando a transição histológica entre a pele macroscopicamente normal e a pele com reduzida pigmentação na camada basal da epiderme.

Considerando a pele clinicamente sã no vitiligo (grupo 2), observamos IP difusa em 12 casos (54,5%) e focal em 8 casos (36,4%). Houve uma diminuição da PMB na pele NL de 50% dos pacientes (11/22 casos), quando comparados aos controles (0/10 controles), através da coloração FM (imagens 5C-F). Isto significa uma diferença estatisticamente significativa, P valor= 0,005 pelo teste de Fisher. A pigmentação basal da epiderme estava marcantemente reduzida em 3 casos . Comparando os fototipos dos pacientes com o achado de IP na pele NL dos pacientes com vitiligo encontramos a seguinte proporção: IP difusa (12 casos no total)- 41,7% eram fototipo V (5 casos),

33,3% eram fototipo IV (4 casos) e 25% fototipo III (3 casos). Dentre os achados de IP focal (8 casos no total) – 12,5% eram fototipo V (1 caso), 62,5% eram fototipo IV (5 casos) e 25% fototipo III (2 casos). IP ausente foi encontrada apenas no fototipo IV (2 casos).

Nos controles normais (grupo 3) identificamos IP em 80% dos pacientes, sendo completamente ausente em apenas 2 pacientes, focal em 3 pacientes (<30%), e difusa em 5 pacientes (50%). Nos casos de IP difusa, 2 pacientes pertenciam ao fototipo IV (40%), 2 ao fototipo V (40%) e 1 ao fototipo VI (20%) de Fitzpatrick. Não houve significância estatística quando comparamos a proporção entre IP na pele NL dos pacientes com vitiligo e nos controles (p = 0,55), usando o teste de Fisher. Entretanto, o arranjo de melanófagos/grânulos de melanina foi diferente na pele NL em relação ao grupo controle e também à borda ativa do vitiligo. Na pele NL do vitiligo, os melanófagos/grânulos de melanina estavam bem mais densamente agrupados quando comparados ao seu arranjo delicado, fino, nos outros 2 grupos citados.

A

B

C

D

E

F

A

B

C

D

E

F

Figura 5. Biopsias de pele PL (A-B) e NL (C-F) no vitiligo ativo.

A imagem A mostra um infiltrado epidérmico de linfócitos, possivelmente envolvendo um melanócito residual (coloração HE- 400X); Imagem B- PMB residual numa lesão de vitiligo; grânulos mais finos de melanina na derme superficial (coloração FM- 400X). Pigmentação melânica basal (PMB) normal -imagens C e D, e marcadamente reduzida- imagens E e F. Na imagem D, grânulos grosseiros de melanina na derme superficial (coloração FM-100X e 400X). Perda da PMB- setas. A- paciente 1; B- paciente 2; C e D- paciente 3; E e F- paciente 4.

5.4. ANÁLISE IMUNO-HISTOQUÍMICA DA PELE PERILESIONAL E NÃO- LESIONAL DOS PACIENTES COM VITILIGO- ANTES DO TRATAMENTO Foi verificado se existe variação significativa na contagem de células da lesão ativa para a pele não-lesional dos pacientes com vitiligo. A diferença absoluta (delta) entre a pele PL e a pele NL foi dada pela fórmula: Diferença absoluta = pele perilesional – pele não-lesional. O anexo 6 fornece as tabelas com os dados de média, desvio padrão (DP), mediana, mínimo e máximo da contagem de células na pele PL e na pele NL, a diferença absoluta e o correspondente nível descritivo (p-valor) para o CD1a, CD8, CD3, CD4 e CLA, respectivamente. Os gráficos 1 a 5 mostram que não existe variação significativa na contagem de células CD1a+ (p=0,06), CD8+ (p=0,86), CD4+ (p=0,19), CD3+ (p=0,88), nem CLA+ (p=0,31) na pele total (epiderme + derme/por número de campos), comparando-se a pele PL e a pele NL dos pacientes. Na comparação isolada da epiderme e da derme, entre os 2 segmentos (pele PL e pele NL) no vitiligo, foi verificado um aumento estatisticamente significativo na contagem de linfócitos T CD8+(p=0.044) e T CD3+(p=0.033) intraepidérmicos na pele perilesional.

Gráfico 1.Análise comparativa da contagem de células CD1a+ na pele perilesional e não-lesional dos pacientes com vitiligo

Gráfico 2.Análise comparativa da contagem de células CD8+ na pele perilesional e não-lesional dos pacientes com vitiligo

Gráfico 3.Análise comparativa da contagem de células CD4+ na pele perilesional e não-lesional dos pacientes com vitiligo

Gráfico 4.Análise comparativa da contagem de células CD3+ na pele perilesional e não-lesional dos pacientes com vitiligo

Gráfico 5. Análise comparativa da contagem de células CLA+ na pele perilesional e não-lesional dos pacientes com vitiligo

5.4.1. Ilustrações da Imuno-histoquímica

Detalhes do infiltrado celular cutâneo em borda ativa de lesão e em pele não- lesional de pacientes com vitiligo estão demonstrados nas figuras 6, 7, 8 e 9.

Figura 6. Células CD1a+ positivas bem marcadas na epiderme perilesional de pacientes com vitiligo ativo

Figura 7. Pele perilesional com células CLA+ na epiderme e na derme superior constituindo um infiltrado inflamatório exuberante (100x e 400X)

A

Figura 8. Pele perilesional(A) e não-lesional (B) do mesmo paciente, mostrando infiltrado de células CLA+ na epiderme e derme superior (100X)

B

A

lesao

Figura 9. Pele perilesional (A) e não-lesional (B) com células CLA+ (400X)

A

5.5. ANÁLISE COMPARATIVA DOS ACHADOS IMUNO-HISTOQUÍMICOS DA PELE PERILESIONAL E NÃO-LESIONAL DOS PACIENTES VERSUS CONTROLES (PRÉ-TRATAMENTO)

Foi verificado se existe diferença significativa na contagem de células da pele (perilesional e não-lesional) entre casos e controles. O anexo 6 fornece as tabelas com os dados de média, desvio padrão (DP), mediana, mínimo e máximo das contagens de células na pele segundo o grupo (caso e controle) e o correspondente nível descritivo (p-valor) para o CD1a (com lesão e sem lesão), CD8 (com e sem lesão), CD3 (com e sem lesão), CD4 (com e sem lesão) e CLA (com e sem lesão), respectivamente. Para todas as variáveis foram comparadas as médias, conforme mostram os Gráfico 6 a 15.

Gráfico 6. Análise comparativa da contagem de células CD1a+ na pele perilesional de pacientes com vitiligo versus pele de controles

Gráfico 7. Análise comparativa da contagem de células CD1a+ na pele não-lesional de pacientes com vitiligo versus pele de controles

Gráfico 8. Análise comparativa da contagem de células CD8+ na pele perilesional de pacientes com vitiligo versus pele de controles

Gráfico 9. Análise comparativa da contagem de células CD8+ na pele não-lesional de pacientes com vitiligo versus pele de controles

Gráfico 10. Análise comparativa da contagem de células CD4+ na pele perilesional de pacientes com vitiligo versus pele de controles

Gráfico 11. Análise comparativa da contagem de células CD4+ na pele não-lesional de pacientes com vitiligo versus pele de controles

Gráfico 12. Análise comparativa da contagem de células CD3+ na pele perilesional de pacientes com vitiligo versus pele de controles

Gráfico 13. Análise comparativa da contagem de células CD3+ na pele não-lesional de pacientes com vitiligo versus pele de controles

Gráfico 14. Análise comparativa da contagem de células CLA+ na pele perilesional de pacientes com vitiligo versus pele de controles

Gráfico 15. Análise comparativa da contagem de células CLA+ na pele não-lesional de pacientes com vitiligo versus pele de controles

Foi encontrada uma depleção significativa de células CD1a+ na pele total, principalmente às custas de redução significativa do seu número na epiderme, tanto na pele PL, quanto na pele NL no vitiligo ativo, em relação a controles normais.

Houve aumento significativo do número de linfócitos T CD8+ na epiderme e na derme na pele PL de vitiligo ativo, em relação a controles normais. Já na pele NL do vitiligo, tal aumento foi significativo apenas na derme.

Em relação à contagem de linfócitos CD4+, não houve alteração significativa nem na epiderme, nem na derme, em nenhum dos segmentos avaliados (pele PL e pele NL) nos pacientes em relação a controles.

Houve aumento significativo de linfócitos T CD3+ na epiderme da pele PL e NL de vitiligo em relação aos controles. No entanto, a contagem total de células CD3+ na pele não foi estatisticamente diferente da pele de controles, em nenhum dos 2 segmentos biopsiados (pele PL e NL).

Não houve alteração significativa na contagem de células CLA+ (figura 11), nem na epiderme, nem na derme, na lesão de vitiligo em relação aos controles. Já na pele NL, houve redução do número de células CLA+ na epiderme em relação aos controles.

5.6. CARACTERIZAÇÃO DO TRATAMENTO DOS PACIENTES COM PUVA