Mecanismos de Ação

Os psoralenos são furocumarínicos que possuem a propriedade de reagir com o DNA em 3 etapas. Primeiro, na ausência de radiação UV, o psoraleno se intercala entre pares de bases de DNA(dupla fita) e liga-se covalentemente a uma base pirimidínica (principalmente a timina). A absorção de fótons no espectro UVA

resulta na formação dos monoadutos (produtos da fotoadição) 3.4- ou 4.5- ciclobutano com a base do DNA. Os 4.5-monoadutos podem absorver um segundo fóton e esta reação leva à formação de um aduto bifuncional, através da ligação cruzada (cross-link) entre as fitas da dupla hélice com uma 5,6-dupla ligação da base pirimidínica da fita oposta (HONIGSMANN & SCHWARZ, 2003).

(Fonte: BOLOGNIA e cols., 2003)

Figura 2. Adutos monofuncionais ou bi-funcionais (crosslinks) entre o psoraleno e a base pirimidínica de DNA

A conjunção de psoraleno com o DNA epidérmico suprime a síntese de DNA e a divisão celular (HONIGSMANN e cols., 1999). Ou seja, DNA-psoraleno sofrem uma reação fotoquímica UVA-induzida, e a formação de fotoadutos mono ou bifuncionais no DNA resultam na inibição imediata da síntese de DNA e replicação celular (BETHEA e cols., 1999; HONIGSMANN e cols., 1999, HONIGSMANN &

SCHWARZ, 2003). A fotossensibilização com psoraleno causa também uma alteração na expressão de citocinas e seus receptores (HONIGSMANN & SCHWARZ, 2003). Os psoralenos também reagem com RNA, proteínas e outros componentes celulares (reação fotoquímica indireta), e indiretamente modificam proteínas e lipídios via reações mediadas pelo oxigênio “singleto”, ou radicais livres que podem danificar o DNA (KOVACS, 1998; HONIGSMANN e cols., 1999).

O mecanismo exato pelo qual a PUVA induz a repigmentação do vitiligo ainda não foi bem esclarecido, mas alguns efeitos importantes dos psoralenos fotoativados sobre o sistema imune cutâneo já foram demonstrados (Tabela 1). Provavelmente, é um tratamento benéfico no vitiligo por mecanismos variados. O seu efeito antiproliferativo celular e modulador do sistema imune cutâneo parece ser a base da fototerapia de dermatoses mediadas pelos linfócitos T (DE RIE & BOS, 2005). Linfócitos nos infiltrados cutâneos são intensamente suprimidos pela PUVA, com efeitos variados nos diferentes subtipos de células T. A PUVA é bem mais potente em induzir apoptose em linfócitos, do que nos queratinócitos, o que pode explicar sua eficácia no linfoma T cutâneo bem como doenças inflamatórias da pele (HONIGSMANN & SCHWARZ, 2003; MATSUMURA & ANANTHAWAMY, 2004).

Kao & Yu (1992) estudaram o efeito PUVA em cultura de melanócitos e in vivo demonstrando os seguintes achados in vitro: 1) quanto maior a dose de PUVA, mais significante a inibição do DNA celular e síntese proteica, e a inibição do receptor do fator de crescimento epidérmico; 2) PUVA depleta antígenos dos melanócitos associados ao vitiligo (VAMA); 3) PUVA estimula a atividade da tirosinase, mas o efeito não é dose-dependente. Seus efeitos in vivo mostram algumas diferenças biológicas. Os principais mecanismos terapêuticos da PUVA no vitiligo segundo os autores seriam: 1) PUVA estimularia outros componentes da pele, como queratinócitos, a liberar mediadores inflamatórios, alguns dos quais agiriam como fatores estimuladores do crescimento de melanócitos, levando à proliferação de melanócitos no folículo piloso; 2) depletaria a expressão de VAMA nos melanócitos e também as CL epidérmicas, bloqueando a citotoxicidade celular dependente de anticorpo contra melanócitos no vitiligo.

Tabela 1.Efeitos dos psoralenos fotoativados no sistema imune cutâneo

Efeitos Autores

Fotoinativação direta de linfócitos T Ullrich, 1991 Indução de linfócitos T-supressores específicos

(antígeno-específicos; ou anticlones T patogênicos)

Ullrich, 1991; Edelson, 1991

Supressão da produção de IL-2 pelas células T (in mice)

Okamoto e cols., 1987

Inibição da ligação do fator de crescimento epidérmico ao seu receptor

Mermelstein e cols., 1989; Kao & Yu, 1992

Redução do número/função das CL (perda de dendritos; inibição do reconhecimento antigênico)

Friedmann, 1981; Ree, 1982; Kao & Yu, 1992; Enk e cols., 1993

Imunosupressão sistêmica Morison e cols.,1979; Friedman & Rogers, 1980; Kao & Yu, 1990; Ullrich, 1991

Apoptose de células linfóides (associada com influxo de cálcio)

Marks & Fox, 1991;

Redução da liberação das citocinas IL-1, IL-6, IL-8 e TNF-alfa pelos mononucleares do sangue periférico (importante ação na psoríase)

Neuner e cols., 1994

Redução dos títulos de auto-anticorpos Ongenae e cols., 2003 *Adaptado de De Rie e Bos, 2005

Outros autores demonstraram que a PUVA estimula a hipertrofia e proliferação de melanócitos inativos (dopa negativos) foliculares residentes na bainha da raiz externa dos folículos pilosos assim como de melanócitos nas bordas das lesões de vitiligo (ORTONNE e cols., 1979; CUI e cols., 1991). O tratamento estimularia a divisão, proliferação e migração dos melanócitos inativos (dopa negativos) das partes média e inferior dos folículos pilosos em direção à epiderme na superfície dos folículos, e depois radialmente para formar a “ilhota” de repigmentação clinicamente visível nas lesões de vitiligo em repigmentação. Os melanócitos amadureceriam gradualmente à condição “ativa” durante a migração para a epiderme onde encontrariam fatores de crescimento melanocítico, ocupando progressivamente aquela área e produzindo melanina (CUI e cols., 1991).

capazes de produzir pigmento e também não sofrem os efeitos que levariam à sua destruição no vitiligo. Mas uma vez ativados, se forem reconhecidos como melanócitos normalmente-funcionais, poderão ser destruídos rapidamente. Não se conhece ao certo os sinais que determinam a ativação dos melanócitos foliculares, e é possível também que essa ativação possa acontecer espontaneamente, já que alguns pacientes com vitiligo podem repigmentar sem tratamento. O tratamento para ser eficaz no vitiligo deve não apenas ativar e estimular a migração dos melanócitos do reservatório, mas também permitir sua sobrevivência na epiderme (MORELLI, 2000).

Adicionalmente, já foi descrito que a PUVA estimula a melanogênese através da fotoconjugação dos psoralenos no DNA dos melanócitos, mitoses e proliferação de melanócitos, formação aumentada e melanização de melanossomos, transferência aumentada de melanossomos para queratinócitos, e ativação e aumento da síntese de tirosina mediado pela estimulação da atividade do AMP cíclico (HONIGSMANN e cols., 1999; HONIGSMANN & SCHWARZ, 2003). O conjunto de mecanismos citados parece agir sinergicamente, criando um ambiente local favorável ao crescimento de melanócitos e interrupção dos eventos auto- imunes possivelmente associados à destruição de melanócitos.

Embora a PUVA claramente iniba o sistema imune, seus mecanismos imunossupressores não têm sido tão bem estudados quanto os efeitos da radiação ultravioleta B (UVB) (MATSUMURA & ANANTHAWAMY, 2004), e prevalecem estudos referentes ao seu emprego na psoríase. Por exemplo, os efeitos do tratamento com UVB na expressão do CLA nos linfócitos T circulantes na psoríase já foram estudados, demonstrando marcada redução na sua expressão, associada ao efeito terapêutico do UVB na psoríase (SIGMUNDSDOTTIR e cols., 2003).

No setor de Fotodermatologia do HUCFF-UFRJ já foi estudado o efeito PUVA nos linfócitos T circulantes, incluindo a expressão do CLA nestas células. Os linfócitos T CD4-CLA+ e T CD8-CLA+ não apresentaram diferenças quantitativas significantes quando comparados antes e após 30 sessões de PUVA. No entanto, 100% dos pacientes apresentaram algum grau de repigmentação, e 80% obtiveram melhora clínica intensa, sugerindo que algum importante efeito PUVA ocorreu provavelmente no microambiente cutâneo, estimulando a repigmentação de modo marcante (ANTELO, 2006).

efeito da PUVA na expressão do CLA nos linfócitos T do infiltrado cutâneo no vitiligo ativo.