A etiopatogenia do vitiligo permanece incerta, mas há várias teorias para explicá-la, tais como: teoria auto-imune, genética, autocitotóxica, neural, além da teoria infecciosa, do estresse oxidativo, da melanocitorragia, quebra da tolerância, e “teoria convergente”, dentre outras.
Há fortes evidências para uma causa auto-imune para o vitiligo, embora a doença seja heterogênea, e partes das teorias pareçam estar corretas em determinados subgrupos de pacientes (NORRIS e cols., 1994 apud Morelli, 2000).
Teoria Auto-imune
Esta teoria é baseada na associação freqüente que existe entre vitiligo e fenômenos auto-imunes (CASTANET & ORTONNE, 1997; ORTONNE, 2003). Há fatores principais que reforçam essa teoria, e serão melhor explicados a seguir:
1) a detecção de anticorpos (Acs) circulantes antimelanócitos (chamados genericamente “anticorpos do vitiligo”) em pacientes com vitiligo;
2) a associação de vitiligo com outras doenças auto-imunes;
3) a detecção de Acs órgão-específicos em pacientes com vitiligo e seus parentes de primeiro grau;
4) a presença de infiltrado linfocitário na borda de lesões de vitiligo; 5) a associação entre melanoma e surgimento de lesões vitiligo-símile;
6) boa resposta clínica a tratamentos “imunossupressores”, como a PUVA, corticoterapia, e novos imunomoduladores, como o tacrolimus;
7) a associação da doença com alguns marcadores HLA.
Vitiligo e auto-anticorpos
Alguns autores estudaram o envolvimento do componente humoral no vitiligo, devido à sua associação com doenças auto-imunes e detecção de auto- anticorpos, tanto nos pacientes como nos seus parentes próximos (CUNLIFFE e cols., 1968). Naughton e colaboradores (1986) encontraram correlação entre a extensão da despigmentação e a presença/nível de Acs antimelanócitos (método de imunoprecipitação), sendo este significativamente mais alto nos grupos com doença
mais extensa (n=32). Curiosamente, o único paciente no grupo com despigmentação extensa que não apresentou Acs do vitiligo foi um paciente que apresentava repigmentação espontânea.
Uma correlação entre a incidência e nível de Acs antimelanócitos e a atividade de doença no vitiligo (ensaio imunoenzimático- ELISA) também foi descrita. Acs IgG anticélulas pigmentares estiveram presentes em 80% dos pacientes com vitiligo “ativo”(n=24), mas não foram observados em nenhum dos pacientes com doença inativa ou em indivíduos normais (HARNING e cols., 1991). Outro estudo demonstrou Acs antimelanócitos em 17 casos (31%) de vitiligo (n=55) e ausência no grupo-controle (p<0,0001), além de diminuição significativa dos valores de C3 e C4 em ¼ dos pacientes comparados ao grupo controle, talvez pelo seu consumo durante a reação auto-imune (FARROKHI e cols., 2005). Adicionalmente, foi observada uma marcante destruição de melanócitos na pele normal enxertada em ratos nudes* quando injetados com fração IgG do soro de pacientes com vitiligo, reforçando o papel da imunidade humoral na doença. Tal efeito não ocorreu na pele tratada com IgG de controles (GILHAR e cols., 1995).
Outros achados falam contra o envolvimento da imunidade humoral no desencadeamento do vitiligo. Morgan e colaboradores (1986) relataram ausência de Acs antimelanócitos (imunofluorescência indireta com fixação de complemento) em 26 casos de vitiligo estudados, sendo 17 deles vitiligo generalizado. Além disto, já foi observada uma baixa incidência de Acs do vitiligo em pacientes com melanoma, ainda que as células pigmentadas do melanoma expressem antígenos do vitiligo, sugerindo que a liberação destes antígenos não seja a única causa para o achado de Acs do vitiligo nesta doença acrômica (BYSTRYN & NAUGHTON, 1984). Um significativo percentual (25 a 30%) de pacientes afetados não apresentam Acs antimelanócitos, e tais Acs podem ser encontrados em títulos baixos em pequena percentagem de pacientes sem a doença (CASTANET & ORTONNE, 1997). Além disto, Acs circulantes de pacientes com vitiligo reconhecem determinantes antigênicos em outras células, como os queratinócitos (YU e cols., 1993).
Muitos autores têm mostrado uma freqüência aumentada de outras condições auto-imunes em pacientes com vitiligo e parentes próximos, incluindo Acs órgão- específicos. Morgan e colaboradores (1986) observaram auto-anticorpos circulantes * Ratos nudes são ratos nascidos sem o timo e portanto sem linfócitos T. Tumores humanos freqüentemente crescem nestes ratos. Por razões desconhecidas são desprovidos de pêlo.
em 34,6% dos pacientes com diferentes subtipos de vitiligo (n=26). Dentre os pacientes com vitiligo generalizado, Acs antitireoidianos (padrão antimicrossomal) e antinucleares foram encontrados em 36% (15,3% do grupo total); e Acs antimúsculo liso e antimitocondriais em 9% (3,8% do grupo total). Ao contrário, nenhum caso de vitiligo segmentar apresentou auto-anticorpos circulantes. Ou seja, essa correlação descrita entre a forma clínica da doença e a presença de auto-anticorpos (75% dos pacientes com vitiligo generalizado) mostra que a forma clínica de vitiligo que é melhor associada com auto-imunidade é o vitiligo generalizado. Mandry e colaboradores (1996) também encontraram uma freqüência significativamente aumentada de Acs antitireoglobulina, antimicrossomal, anticélula parietal e antiadrenal em pacientes com vitiligo quando comparados com controles normais.
A tirosinase tem sido implicada como um auto-antígeno no vitiligo de acordo com diferentes estudos (SONG e cols., 1994; BAHARAV e cols., 1996; KEMP e cols., 1997). Auto-anticorpos IgG antitirosinase têm sido observados em pacientes com vitiligo localizado ou generalizado, e seus títulos são bem maiores na forma generalizada do que nos pacientes com doença localizada ou controles saudáveis (BAHARAV e cols., 1996). Contrariamente, outros autores acreditam que outros auto-antígenos do melanócito que não a tirosinase são alvos importantes da resposta auto-imune no vitiligo. Kemp e colaboradores (1997) encontraram baixa freqüência de auto-anticorpos antitirosinase no soro de poucos pacientes (11%) com vitiligo. Xie e colaboradores (1999) também mostraram que os Acs do vitiligo não estão dirigidos à tirosinase, pois ocorreram com freqüência igual nos pacientes com e sem vitiligo.
As moléculas MART-1 e gp-100 são consideradas os antígenos mais imunogênicos das células melanocíticas, e os linfócitos T que infiltram melanomas são frequentemente mais reativos com esses 2 antígenos (OYARBIDE-VALENCIA e cols., 2006).
Vitiligo e doenças associadas
Uma associação com doenças auto-imunes, principalmente doença tireoidiana (CUNLIFFE e cols., 1968; HEGEDUS e cols., 1994; ZETTINIG e cols., 2003; LABERGE e cols., 2005), tem sido evidenciada em pacientes com vitiligo, incluindo crianças e adolescentes. A tireoidite de Hashimoto foi 2,5 vezes mais
freqüente nestes grupos etários com vitiligo do que numa população saudável pareada por idade e sexo, e geralmente sucede o início do vitiligo (KAKOUROU e cols., 2005). Os estudos mostram diferentes prevalências de tireoidite auto-imune coexistindo com vitiligo em adultos, tais como: 19% (ALKHATEEB e cols., 2003), 21% (ZETTINIG e cols., 2003) até 34%(MASON & GAWKRODGER, 2005).
Membros afetados de famílias com múltiplos casos de vitiligo apresentam elevadas freqüências de tiroidite auto-imune, artrite reumatóide, psoríase, diabetes mellitus (DM) tipo II, anemia perniciosa e doença de Addison. Isto reflete provavelmente um componente genético de suscetibilidade auto-imune herdado nestas famílias (LABERGE e cols., 2005). O DM insulino-dependente é encontrado em 1-7% dos pacientes com vitiligo (MOSHER e cols., 1999a); a relação inversa também já foi descrita, de modo que 4,8% de todos os pacientes diabéticos apresentavam também vitiligo (ALKHATEEB e cols., 2003).
Embora a associação entre psoríase e vitiligo seja conhecida, sua inter- relação ainda não é bem compreendida. Numa série de 4700 pacientes com psoríase na Índia, avaliados num período superior a 14 anos, foram encontrados 38 pacientes (0,8%) com vitiligo. Naqueles afetados pelas 2 doenças, a psoríase ocorreu nas máculas despigmentadas e na pele normal com freqüência igual, sendo incomum a chamada “co-localização” estrita das duas doenças. Além disto, o início e o curso da psoríase e do vitiligo foram independentes (SANDHU e cols., 2004). Entretanto, há relato da ocorrência de lesões psoriásicas confinadas estritamente às áreas de vitiligo (DHAR e cols., 1998), e de uma possível ligação patogênica entre as duas doenças, explicadas por auto-imunidade, neuropeptídeos comuns, e fenômeno de Koebner (MENTER e cols., 1989; PASIC e cols., 2002). No Brasil, foi observada uma prevalência de 3,06% da associação de vitiligo e psoríase, num estudo retrospectivo de 740 pacientes submetidos à fototerapia (CASTRO, 2005).
Numa coorte de 3742 casos de vitiligo na China, as principais condições significativamente associadas à doença em comparação com a população geral foram: alopecia areata, artrite reumatóide, ictiose, e urticaria crônica. As doenças da tireóide foram mais freqüentes nas mulheres com vitiligo, e não significativas em homens afetados. Nestes, mais casos de diabetes (não especificado) foram identificados, entretanto sem significância estatística. Foi também enfatizado o achado incomum de vitiligo associado com artrite reumatóide, que embora sendo válido para a população da China, pode sugerir um papel para o estresse oxidativo
nas duas doenças (LIU e cols., 2005).
Além das doenças previamente citadas, elevadas freqüências do próprio vitiligo, lupus eritematoso (LE) sistêmico e provavelmente doença inflamatória intestinal já foram encontradas nos casos de vitiligo generalizado e seus primeiros parentes de primeiro grau (ALKHATEEB e cols., 2003). A associação de LE e vitiligo é muito rara e curiosa. Mesmo se for acidental, o aparecimento de lesões de LE em áreas fotoexpostas de vitiligo pode ser explicada pela fotossensibilidade que é comum às duas doenças. Entretanto, os pontos comuns entre estas afecções quando ocorrem na pele não-exposta à luz ainda não foram explicados. O papel do vitiligo nestes casos excepcionais poderia representar uma desordem mais complexa da junção dermo-epidérmica, afetando mais do que o sistema melanocítico e favorecendo subseqüentemente a ocorrência do LE cutâneo (FORESTIER e cols., 1981).
Outras doenças já foram descritas em associação com vitiligo, tais como: miastenia gravis (LAMARTINE DE ASSIS e cols., 1983); síndrome de Sezary (ALCALAY e cols., 1987); esclerodermia (DERVIS e cols., 2004); líquen plano (RUBISZ-BRZEZINSKA e cols., 1996); líquen plano, líquen escleroso e poroceratose actínica disseminada num mesmo paciente de 70 anos (GOLCHAI & RAMEZANPOUR, 2003); cirrose biliar primária e penfigóide bolhoso (HAMILTON & MCKENZIE, 1978; MARCET e cols., 2002). Adicionalmente, o vitiligo tem sido evidenciado como um componente de poliendocrinopatias auto-imunes. Há um relato de vitiligo, tireoidite crônica, anemia perniciosa, concomitantes com DM tipo I lentamente progressivo, caracterizando a síndrome auto-imune poliglandular tipo III, por exemplo (SUZUKI e cols., 2004).
Vitiligo e alterações celulares cutâneas
Com relação ao infiltrado celular nas lesões ativas de vitiligo, os estudos sobre o assunto inicialmente buscaram esclarecer se havia real destruição de melanócitos nas lesões despigmentadas de vitiligo, ou apenas perda da capacidade dos melanócitos de produzirem melanina. Le Poole e colaboradores (1993a) realizaram uma investigação imuno-histoquímica usando um painel de Acs (um policlonal e 17 monoclonais) direcionados contra melanócitos, incluindo o NKI-beteb, que é o mais específico, para verificar a presença ou não de melanócitos viáveis nas
lesões, e demonstraram uma ausência de melanócitos na pele lesional de vitiligo, comprovando a destruição destas células no percurso etiopatogênico da doença. Nas lesões estacionárias, na qual o processo de destruição já estaria concluído, nenhum remanescente celular foi achado. Uma vez definido que os melanócitos estavam “ausentes” das lesões, a repigmentação só poderia ser obtida pela repopulação das áreas lesadas de 2 formas: através da estimulação da proliferação e migração de melanócitos de áreas perilesionais e folículos pilosos, ou pelo transplante autólogo de melanócitos de áreas pigmentadas.
Um estudo de vitiligo tricrômico usando histologia convencional com hematoxilina-eosina (HE) e imuno-histoquímica com proteína S-100 (e CD1a) demonstrou que o número de melanócitos é maior na pele pigmentada perilesional, seguida pela pele marrom clara (intermediária), e depois pela pele lesional propriamente dita, mas que há ao menos alguns melanócitos na lesão despigmentada, embora em menor proporção que na pele normal (HANN e cols., 2000). Este achado foi contrário aos estudos prévios que relataram “ausência” de melanócitos na lesão de vitiligo, confirmada por microscopia eletrônica (HANN e cols., 1992) ou imuno-histoquímica (LE POOLE e cols., 1993a). Os achados descritos no vitiligo tricrômico sugerem uma progressão mais lenta das lesões do que no vitiligo típico, e esta poderia ser a razão pela qual os melanócitos permaneçam ainda nas áreas despigmentadas.
Outros estudos se sucederam com o objetivo de identificar a composição do infiltrado celular na pele do paciente com vitiligo. Al Badri e colaboradores (1993) compararam a pele das margens de lesões de vitiligo com a pele não-lesional destes pacientes e com controles sem doença cutânea. Evidenciaram um número bem maior de linfócitos T CD3+, CD4+, CD8+ e CLA+ na epiderme e na derme da borda afetada, do que na pele não-lesional do vitiligo ou de controles saudáveis. Além disto, as células T CD3+, CD8+ e CLA+ foram mais freqüentes do que as CD4+, mostrando uma desigualdade no número de linfócitos T helper (CD4+) e T citotóxicos (CD8+) nas lesões de vitiligo. Os linfócitos T CLA+ se coraram mais na epiderme do que na derme, e muitos linfócitos expressavam MHC classe II e interferon gama, denotando sua ativação. Estes achados foram consistentes com a hipótese de destruição de melanócitos mediada por linfócitos no vitiligo.
Le Poole e colaboradores (1996) investigaram o infiltrado inflamatório na pele lesional e não-lesional em 3 casos de vitiligo inflamatório, que sabidamente tem
alterações histológicas mais exuberantes. Suas principais observações imuno- histoquímicas foram: aumento do número de macrófagos CD68+ na pele , aumento da relação CD8/CD4, e aumento da expressão do CLA nas células que infiltram a pele. Além disto, foi o primeiro relato de que os linfócitos T CD8+ se encontram numa posição justaposta aos melanócitos remanescentes no infiltrado, sugerindo o envolvimento específico destas células na reatividade imune local e destruição de melanócitos. Embora estes infiltrados sejam bem mais facilmente caracterizados nos casos de vitiligo inflamatório, estes achados podem ser estendidos aos casos de vitiligo generalizado, que representam a vasta maioria de pacientes com a doença.
Alguns autores confirmaram o envolvimento in situ de linfócitos T CLA/CD8+ e macrófagos na destruição de melanócitos no vitiligo generalizado, através de imuno-histoquímica simples e com dupla marcação (VAN DEN WIJNGAARD e cols, 2000a). Foram encontrados melanócitos degenerados na pele perilesional, e ausência total de melanócitos NKI-beteb positivos nas lesões de vitiligo. Além de estarem em maior número na pele afetada (relação CD4/CD8=0.48), as células T CD8+ estavam justapostas aos melanócitos remanescentes, o que pôde ser comprovado pela dupla marcação com os Acs NKI-beteb/CD8. Embora a percentagem total de linfócitos T CLA+ não estivesse aumentada em relação a controles normais, estes linfócitos foram encontrados agrupados na junção dermo- epidérmica, onde expressaram granzima-B e perforina, que revelam sua imunorreatividade e habilidade para participar na citotoxicidade, exatamente nos locais de interação com melanócitos. Houve também uma redução do número de células de Langerhans na pele lesional em 7 de 10 pacientes com vitiligo progressivo, sendo que alguns deles recebiam PUVA, que leva a uma depleção destas células segundo alguns autores (KAO & YU, 1990; WESTERHOF e cols, 1986).
Mais recentemente foi demonstrada uma secreção predominante de citocinas do tipo 1 a partir de clones de células CD4+ e CD8+ T perilesionais e também não- lesionais de pacientes com vitiligo, com alta produção de IFN-gama e TNF-alfa, sugerindo que o vitiligo é uma doença Th1-mediada. Este estudo de Wankowicz- Kalinska e colaboradores (2003) confirmou que o infiltrado cutâneo presente na pele perilesional do vitiligo em atividade é composto predominantemente de linfócitos T CD8+, em aposição a melanócitos residuais. Ao contrário, no vitiligo estável os infiltrados de células T se encontram mais profundamente na derme, ao invés de
próximos à junção dermoepidérmica. Os autores descreveram pela primeira vez que o infiltrado de células T pode estar presente também na pele macroscopicamente normal no vitiligo ativo, ocasionando uma “microdespigmentação”. Tal desaparecimento microscópico de melanócitos ocorreria geralmente na presença de alta percentagem de células T CD4+ quando comparados com a pele perilesional.
Lee e Modlin (2005) também detectaram alta freqüência de linfócitos T citotóxicos para antígenos de melanócitos em pacientes com vitiligo, denotando um ataque direto e específico de células T contra melanócitos. A freqüência de clones de células T “melanócito-específicos” (contra o antígeno Melan-A) se correlacionou ainda com a extensão da doença, sendo mais alta naqueles com vitiligo mais difuso, e menor em pacientes com vitiligo estável (pesquisa ex-vivo). Há também uma associação entre altas freqüências de clones de linfócitos T melan-A-específicos expressando o antígeno CLA na sua superfície e vitiligo auto-imune. Ao contrário, em controles assintomáticos, os clones de linfócitos T citotóxicos detectáveis foram todos CLA-negativos (OGG e cols., 1998). Através da expressão do CLA os linfócitos T migram para a pele, onde expressam o perfil de citocinas do tipo 1 e poderiam mediar a apoptose de melanócitos via granzima/perforina (OYARBIDE- VALENCIA e cols, 2006).
Todos estes dados são consistentes com um papel importante para os linfócitos T CLA+ na destruição de melanócitos no vitiligo. Conflitantes são os achados na pele não-lesional do paciente com vitiligo, sendo necessário definir se há ou não acometimento da pele como um todo ou apenas nas áreas lesionais/perilesionais.
Vitiligo e lesões de vitiligo associadas a melanoma
Vitiligo pode também ocorrer em pacientes com melanoma, e a relação entre ambas as doenças tem sido amplamente estudada. A destruição auto-imune de melanócitos ocorreria tanto no vitiligo associado a melanoma, como no vitiligo comum (YEE e cols., 2000). Cui e Bystryn (1995) demonstraram que Acs antimelanócitos presentes em pacientes com melanoma e vitiligo ligam-se a antígenos semelhantes tanto nos melanócitos normais quanto nas células pigmentares malignas, sugerindo que o vitiligo e o leucoderma “vitiligo-símile” associado com melanoma partilham mecanismos fisiopatogênicos auto-imunes
comuns. As 2 formas parecem idênticas histologicamente, porém sua diferença principal é a distribuição. As lesões de vitiligo que ocorrem nos pacientes com melanoma são geralmente “centrais”, ou seja, começam no queixo, pescoço, ou no tronco, por exemplo, e depois se espalham à periferia. Por outro lado, as lesões no vitiligo generalizado começam geralmente nas regiões distais, como mãos e pés, para depois envolverem o tronco (CUMMINGS & NORDLUND, 1997).
O melanossomo é a organela que abriga a maioria dos antígenos associados ao melanoma (MARKS e cols., 2003). Há várias hipóteses sobre os possíveis antígenos-alvo do ataque de células T no vitiligo, derivados de pesquisas no melanoma. Linfócitos T que infiltram melanoma reagem com antígenos de diferenciação melanossomal que também são expressos por melanócitos normais, tais como: tirosinase, MART-1, glicoproteína-100, proteína relacionada à tirosinase-2 (TRP-2), proteína P e proteína relacionada à tirosinase-1 (TRP-1) (SAKAI e cols., 1997). Então, linfócitos T que infiltram a pele despigmentada são idênticos aos que infiltram tumores, sugerindo, portanto, que as mesmas células responsáveis pela redução de tumor são também responsáveis por despigmentação (BECKER e cols., 2002).
Pacientes com melanoma metastático que apresentam vitiligo parecem ter uma sobrevida maior do que a esperada, sendo o aparecimento do vitiligo considerado um sinal prognóstico positivo. No entanto, ainda não se pode explicar se o vitiligo levou a um retardo na progressão tumoral, ou se o melanoma levou ao vitiligo (NORDLUND e cols, 1983). Adicionalmente, pacientes com melanoma tratados com imunoterapia experimental, cujo alvo são antígenos de diferenciação de melanócitos, podem desenvolver vitiligo (YEE e cols., 2000). Entretanto, o motivo pelo qual os linfócitos T são semelhantemente responsáveis por despigmentação no vitiligo, quando não há aparente justificativa para a quebra da tolerância a auto-antígenos e não há malignidade, é incerto (LE POOLE e cols., 2004; LEE & MODLIN, 2005).
Vitiligo e boa resposta a agentes imunossupressores
O número de linfócitos T cutâneos parece diminuir durante o uso de terapias imunossupressivas, como a PUVA e a corticoterapia. Isto se correlaciona com a melhora de condições com componente auto-imune, como o vitiligo, com tais tratamentos (CAVANI e cols., 2005).
Vitiligo e Marcadores HLA
Novas lesões podem se desenvolver tipicamente após um evento traumático na pele, por exemplo exposição ultravioleta, contato com fenóis branqueadores, ou injúrias cutâneas como queimaduras e cortes. Entretanto, tal despigmentação ocorrerá apenas num subgrupo de indivíduos suscetíveis ao desenvolvimento do vitiligo (DAS e cols., 2001). Isto é bem demonstrado por autores que relataram que a citotoxidade de linfócitos T CD8+ está voltada para melanócitos com HLA correspondente (OGG e cols., 1998; WANKOWICZ-KALINSKA e cols., 2003).
A associação do vitiligo com alguns alelos HLA em particular também sugere que a auto-imunidade envolvendo linfócitos T está presente na doença. A natureza desta associação ainda não foi elucidada, mas parece se relacionar à suscetibilidade ou proteção contra a doença. Aparentemente a auto-imunidade ocorre quando linfócitos T “auto-reativos” escapam da sua usual deleção no timo, e mecanismos regulatórios não bem identificados falham em mantê-los sob controle (quebra da tolerância). Esses linfócitos T auto-reativos seriam ativados por complexos formados por auto-peptídeos ligados a certo HLA em particular (complexo HLA-auto-peptídeo), e disparariam os mecanismos de doença. Na maioria das desordens auto-imunes a possível fonte destes auto-peptídeos (o “gatilho” exato da doença) permanece um mistério (KLEIN & SATO, 2000).
Diferentes associações de vitiligo com antígenos HLA têm sido observadas de acordo com a população étnica estudada e metodologia. Uma associação da doença com os antígenos HLA DRB1*03, DRB1*04 e DRB1*07 foi descrita em pacientes com vitiligo na Turquia (41 pacientes e 61 controles). Nenhum alelo “protetor” para doença foi encontrado neste estudo (TASTAN e cols., 2004). Numa população de afetados na China (187 pacientes e 237 controles), os alelos -DQA1*0302,- DQA1*0601, -DQB1*0303 e -DQB1*0503 causaram predisposição à doença, enquanto que o alelo -DQA1*0501 seria “protetor” contra o vitiligo (YANG e cols, 2005). Considerando os achados em diversas populações, os marcadores HLA mais