Aplicação do modelo de regressão logística

Aplicou-se o modelo da regressão logística, onde considerámos o Y=0 como “Ter saúde oral” (ou seja cpo=0) e Y=1 como “Não ter saúde oral” (ou seja cpo 0)

Na regressão logística foram utilizadas 9 variáveis explicativas, onde se verificou que apenas a variável sexo e ida à consulta de saúde oral apresentam valores de p<0,05. Verifica-se que os rapazes têm um risco 2,34 vezes maior (OR=2,34) de não ter saúde oral do que as raparigas (para p=0,02)

As crianças que já foram à consulta de saúde oral têm um risco, cerca de 3 vezes maior (OR=3,21) de “não ter saúde oral” do que as crianças que nunca foram à consulta. As restantes variáveis apresentam valores de p muito superiores a 0,05, não tendo por isso, interesse analisar os OR, pois não são estatisticamente significativos. (Tabela 16)

58 Tabela 16. Modelo de regressão logística com as variáveis: sexo, idade, origem dos pais, nível de

ensino do pais, nº filhos, higiene oral, consulta saúde oral

OR p-value 95% CI Sexo Feminino 1 Masculino 2,34 0,021 1,073 5,123 Idade 3 anos 1 4 e 5 anos 1,445 0,438 0,570 3,667 Filhos 1 filho 1

2ou mais filhos 1,939 0,112 0,856 4,392

Pai

Ensino básico/ secundário 1

Ensino superior 0,751 0,582 0,271 2,081

Mãe

Ensino básico / secundário 1

Ensino superior 0,727 0,514 0,279 1,896 Pai Português 1 Imigrante 1,113 0,845 0,380 3,261 Mãe Portuguesa 1 Imigrante 1,385 0,541 0,488 3,929

Criança – Consulta Saúde Oral

Não 1 Sim 3,211 0,005 1,424 7,239 Higiene Oral Todos os dias 1 Nunca ou às vezes 1,813 0,418 0,429 7,656 Constant 0,030 0,000

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5 – DISCUSSÃO

“A migração é o meio mais poderoso para reduzir a desigualdade global”

Branko Milanovic

A crescente movimentação das populações e suas implicações na saúde desafiam a compreensão deste tema. A investigação na área da saúde nos migrantes tem sido, nos últimos anos, bastante desenvolvida. A nível internacional são vários os estudos que abordam o tema da saúde oral nos migrantes, no entanto em Portugal existe uma enorme escassez de informação epidemiológica acerca do estado de saúde oral dos imigrantes e do seu acesso aos serviços de saúde oral, razão que motivou a realização deste trabalho. A exploração deste tema surgiu na necessidade de melhor compreender a população que é abrangida pelo Programa Nacional de Promoção de Saúde Oral, procurando redefinir estratégias de intervenção futuras que sejam cada vez mais assertivas e adaptadas. Este estudo foi assim desenhado com o intuito de caracterizar e melhor conhecer a saúde oral das crianças dos jardins-de-infância da zona do Cacém, situado na linha de Sintra, uma das zonas com maior concentração de imigrantes do distrito de Lisboa (Emilio et al., 2008).

• Caracterização sociodemográfica

Pela caracterização sociodemográfica da amostra pode verificar-se que, 45% das famílias têm 2 filhos, 38,8% apenas 1 filho, podendo-se realçar que 54,6% das crianças do estudo são primeiros filhos. É também de destacar que, do total da amostra, 44% das crianças têm pelo menos um progenitor de origem estrangeira, 36,1% dos pais e 38,3% das mães são imigrantes. Estes valores são indicativos da elevada concentração de imigrantes nesta zona periférica da Grande Lisboa. As nacionalidades estrangeiras mais frequentes, são as dos cidadãos dos PALOP, seguidos dos oriundos do Leste da Europa e dos brasileiros. A percentagem de mães de origem brasileira é ligeiramente maior do que pais de a mesma nacionalidade. A maioria das crianças da amostra (97,3%) é de

60 naturalidade portuguesa. No que diz respeito ao tempo de permanência 74,5% dos pais e 66% das mães imigrantes estão a residir em Portugal há mais de 10 anos.

Relativamente ao nível de ensino, o grupo mais representativo são os progenitores com o ensino secundário. No grupo com o ensino superior, 39,1% dos pais e 35,2% das mães são imigrantes. Estes resultados são semelhantes aos encontrados num estudo realizado na zona de Lisboa com um grupo de 1513 imigrantes, onde se verificou que 45,3% tinha entre 10 a 12 anos de escolaridade e 19,4% mais de 13 anos de escolaridade, o equivalente ao ensino superior (Dias, Severo e Barros, 2008).

O mesmo se observa na análise dos resultados do 4º Inquérito Nacional de Saúde, de onde se destaca que 6,3% da população estudada é imigrante, 27,5% reside em Portugal há menos de 5 anos e 19,5% há mais de 30 anos. Ao nível da escolaridade, dentro do grupo que possui 10 ou mais anos de escolaridade, são os imigrantes que estão em maior proporção (43,2% de imigrantes para 23,5% de portugueses).

Na área dos determinantes de saúde, os imigrantes revelaram indicadores de estado de saúde mais favoráveis do que os portugueses. A nível da saúde oral 84,7% dos imigrantes e 85,1% dos portugueses já tinham recorrido a um profissional da área (Dias

et al., 2008).

Comparando estes dados com os resultados do Inquérito Nacional de Saúde, verifica-se que também no grupo de pais estudados se encontram em maior proporção os pais imigrantes com mais de 10 anos de escolaridade No entanto, a maioria é residente em Portugal há mais de 10 anos e na procura de serviços de saúde oral observa-se uma maior procura dos pais portugueses, apesar de não serem valores estatisticamente significativos.

• Cárie dentária e cpo’d

A prevalência de cárie encontrada nesta amostra foi de 25,1% com um índice de cpo’d de grupo de 0,7. Analisando os componentes do cpo’d, verifica-se que do total de dentes observados, 2,81% apresentam cárie, 0,68% obturações e 0,06% foram perdidos.

61 Um estudo realizado em 17 países, com 2822 crianças de 3 e 4 anos, revela um índice de cpo’d de 6,1, valor claramente superior ao encontrado neste estudo. O referido estudo também encontrou diferenças entre os grupos étnicos e socioeconómicos no que diz respeito aos comportamentos de saúde oral, bem como encontrou valores de cpo’d mais elevados em filhos de imigrantes (Pine et al.,2004), o que não se verificou no presente estudo.

O estudo realizado por Almeida e colaboradores (2003), revela que na sua amostra de 799 crianças portuguesas de 6 anos, encontrou um cpo’d de 2,1 e uma prevalência de cárie de 46,9%.

Dados do relatório de actividades do PNPSO na cidade do Cacém no ano lectivo 2008/2009 permitem verificar que o cpo’d das crianças de 5/6 anos a frequentar as escolas públicas e IPSS (n=800) foi de 1,3 (Ferreira, 2009). A percentagem de crianças livres de cárie aos 6 anos foi de 64,1%, uma percentagem superior à nacional, que se situa nos 51%, segundo o último estudo nacional de prevalência de cárie (DGS, 2008). Os baixos valores encontrados podem reflectir o trabalho realizado pelas equipas locais de saúde escolar e saúde oral, que desde há cerca de 12 anos desenvolvem actividades de promoção de saúde oral e prevenção das doenças orais em todo o parque escolar da cidade do Cacém.

No âmbito do PNPSO, estão implementados nas escolas do Cacém, os suplementos de flúor (bochechos quinzenais de soluções fluoretadas para as crianças dos 6 aos 10 anos; comprimidos de flúor a todas as crianças consideradas de risco à cárie dos 3 aos 6 anos com a prévia avaliação de risco realizada anualmente pela higienista oral local), é desenvolvido o projecto da escovagem na escola, são realizadas acções de formação na área da saúde oral para crianças, pais, educadores/professores e também para os profissionais de saúde e são atribuidos “cheques- dentista/higienista” que possibilitam o acesso das crianças (das coortes estabelecidas) a tratamentos preventivos/curativos.

62 • Factores sociodemográficos e cpo’d

Analisando a associação entre o cpo’d e as variáveis sociodemográficas, verifica-se que no que diz respeito ao sexo, são as raparigas que têm maior percentagem de índice de cpo’d individual igual a zero (84,7%) comparativamente aos rapazes (66,3%) (p=0,004).

Em relação à idade, verificámos que a percentagem de crianças com o cpo’d individual diferente de zero aumenta com a idade (p=0,028). A associação encontrada entre a idade e o nível de saúde oral pode ser sustentada pelo facto de que o passar do tempo aumenta a exposição aos factores de risco à cárie, podendo haver um efeito cumulativo destes factores.

Em relação às diferenças entre sexos, verifica-se que os rapazes têm um risco 2,3 vezes maior (OR=2,34) de não ter saúde oral do que as raparigas (para p=0,02). Resultados semelhantes foram encontrados por Abukamail (2009) que observou uma prevalência de cárie e uma média de cpo’d maiores nos rapazes quando comparadas com as raparigas, apesar de as diferenças não terem sido estatisticamente significativas.

Um outro estudo feito em Portugal com crianças de 6 e 12 anos revela que o índice de cárie era maior no grupo de crianças não portuguesas e nas crianças que vivem em zonas rurais. O sexo não demonstrou influenciar a história de cárie (Almeida et al., 2003).

Em relação à escolaridade, no presente estudo não foi encontrada associação estatística entre o cpo’d das crianças e a escolaridade dos pais, muito provavelmente por não haver grandes discrepâncias entre os pais deste grupo. No entanto, esta associação foi encontrada em outros estudos, como é o caso de um estudo realizado na Dinamarca com crianças de 7/9 anos, que revela que os filhos de pais com níveis de escolaridade mais baixos, têm um OR=2,5 (p<0,05) para o aparecimento de cárie, comparado com os níveis de educação superior (Peterson,2005).

Harris e colaboradores (2004), fizeram uma revisão sistemática, onde encontraram que a força de associação entre a classe social e a experiência de cárie é 2 vezes maior do que a associação entre escovagem e cárie, e três vezes maior do que o consumo de açúcar e cárie. Revelam também que os grupos com um nível socioeconómico mais baixo

63 apresentam níveis mais altos de consumo de açúcares. O presente estudo não fez avaliação da classe social das crianças nem avaliou o consumo de ingestão de açúcares, sendo dois factores a considerar numa futura investigação.

No nosso estudo não foram encontradas associações estatisticamente significativas entre o cpo’d e a ordem de nascimento, nacionalidade dos pais, tempo de residência, nível de ensino dos pais e a frequência da escovagem.

• Acesso aos serviços de saúde oral

Quando analisado o acesso destas crianças às consultas de saúde oral, a distribuição é igual, ou seja, 48,6% dizem já ter ido a uma consulta e a mesma percentagem refere nunca ter ido. As razões pelas quais já foram à consulta são em 30,6% para realizar um controlo, 5,5% para fazer uma limpeza dentária, 4,9% devido a dores e 2,7% para extracção de dentes.

A razão mais assinalada para nunca ter ido a uma consulta desta especialidade foi o não ter havido necessidade (43,7%), seguido de 1,1% que refere ser muito caro. Nenhum dos pais assinalou o “não haver dentista”, “difícil marcar consulta” e “medo”.

Resultados semelhantes foram encontrados no trabalho realizado por Abukumail (2009), excepto o facto de 5,8% das crianças dos 2 aos 5 anos não terem ido à consulta por ser uma consulta muito dispendiosa e 0,4% por ser difícil marcar consulta.

Dado interessante é que, também no presente estudo não se obtiveram respostas relativas ao medo como razão para não ter ido à consulta, o que vai ao encontro da mudança de paradigma da consulta de saúde oral associada a dor e desconforto.

Em Portugal o acesso às consultas de saúde oral aumentou exponencialmente nos últimos anos com a entrada em vigor do “Cheque-Dentista” integrado no PNPSO. Entre 2009 e 2011 foram emitidos, a nível nacional, 33 723 “Cheques- Dentista /Saúde Infantil”, para as crianças com menos de 6 anos. Destes foram utilizados 17 759, representando uma taxa de utilização de 53% (Ministério da Saúde, 2011).

64 Dados da DGS (2008) revelam que 40% das crianças de 6 anos já foram a uma consulta com um médico dentista ou higienista oral.

Ao relacionar o índice de cpo’d (variável categorizada) e o acesso à consulta de saúde oral verificou-se que 85,4% das crianças que nunca foram à consulta desta especialidade têm um cpo’d igual a zero, comparativamente aos 64% que apresentam a mesma condição mas que já recorreram a um profissional de saúde oral (p=0,04). Dentro do grupo que já foi à consulta e o fez por “controlo” 83,9% tem um cpo’d igual a zero (p=0,001). Ao estimar modelo de regressão logística, verificou-se que as crianças que já foram à consulta de saúde oral têm um risco, cerca de 3 vezes maior (OR=3,21) de ter um cpo 0 (“Não ter saúde oral”) do que as crianças que nunca foram à consulta (p=0,005)

O facto das crianças que já foram à consulta de saúde oral terem uma percentagem maior de índice de cpo’d (história de cárie) está relacionado com os tratamentos efectuados, por vezes em cáries que apenas são detectadas com o auxilio de meios complementares de diagnóstico, aumentando assim o valor do cpo’d.

Dentro do grupo que já foi à consulta para fazer o controlo, existe uma elevada percentagem de crianças com cpo’d igual a zero, enfatizando a importância da vigilância do estado de saúde oral como um dos factores determinantes para uma boa saúde oral.

Relacionando os factores sociodemográficos e a utilização dos serviços de saúde oral, o factor idade demonstrou ter associação estatística (p=0,006) verificando-se que é o grupo etário dos 5 anos que mais recorreu a um profissional da área.

A associação encontrada entre a idade e a utilização dos serviços de saúde oral pode justificar-se com o facto de que, com o passar do tempo aumenta a exposição aos factores de risco das doenças orais, para além da aproximação da idade em que começam a erupcionar os dentes definitivos, aumentando eventualmente a preocupação dos pais em levar os filhos a uma consulta desta especialidade.

O nível de ensino do pai também demonstrou estar associado com a ida à consulta de saúde oral, as crianças cujos pais têm o ensino secundário são as que mais recorreram

65 aos serviços de saúde oral comparativamente aos filhos dos que têm o ensino básico (p=0,014).

Destaca-se o facto de que os pais de 11,3% das crianças que têm cáries activas, assinalaram que nunca foram a consulta de saúde oral porque “não precisa” (p=0,001). Esta percepção de necessidade referida por parte dos pais pode estar relacionada com a ausência de situações de urgência, como dores ou traumas. No entanto a necessidade auto percebida é influenciada pela cultura, crenças, sintomas e nível socioeconómico (Cruz et al., 2010; Adair et al., 2004), factores que não foram estudados neste trabalho mas que demonstram ser de elevado interesse em investigações futuras.

Também Pine e colaboradores (2004) verificaram que as crenças e atitudes dos pais influenciam os comportamentos de saúde oral e o aparecimento de cárie dentária em crianças de 3 e 4 anos, propondo que o desenvolvimento das competências parentais em grupos socialmente desfavorecidos, independentemente da etnia, poderia reduzir o aparecimento desta doença nas crianças.

• Hábitos de higiene oral

Relativamente aos hábitos de higiene oral, 89% dos pais referem que as crianças escovam os dentes diariamente, 93,9% das raparigas e 89,6% dos rapazes. As respostas obtidas num questionário podem ser sempre influenciadas pela intenção de dar uma resposta que seja socialmente aceite representando um possível viés de informação, no entanto tendo em conta o baixo valor de cpo’d destas crianças, esta percentagem poderá estar muito próxima da realidade.

Os dados do 4ºINS (INE, 2009) referem que 85,5% da população imigrante e 76,7% da população portuguesa escovam os dentes antes de deitar, valores que estão em concordância com os resultados encontrados neste estudo, onde se verificou que 81,4% das crianças escova os dentes antes de deitar.

Também no estudo realizado por Abukumail (2009) sobre o acesso aos cuidados de saúde oral e nível de saúde oral nas comunidades imigrantes africanas e brasileiras em

66 Portugal se verificou que no grupo de crianças dos 2 aos 5 anos, 79,1% escovava os dentes uma ou mais vezes por dia.

Dados do último estudo da DGS, referem que 50% das crianças com 6 anos escova os dentes diariamente (DGS,2008). Uma percentagem significativamente mais baixa foi encontrada num estudo feito em Portugal em 2003, que refere que apenas 31% das crianças de 6 anos escova os dentes duas vezes por dia (Almeida et al., 2003).

• Limitações do estudo

Os resultados têm de ser analisados tendo em conta as limitações do estudo.

A população alvo inicialmente pensada para este estudo era composta por todas as crianças dos 3 aos 5 anos dos jardins-de-infância das IPSS e do ensino público, representando cerca de 1250 crianças. No entanto não foi possível integrar todas as crianças, principalmente pela indisponibilidade de tempo, nomeadamente, para a entrega e recolha dos questionários aos pais, obtenção das autorizações dos directores dos estabelecimentos escolares, associação dos dados dos rastreios dentários aos questionários e posterior introdução dessas informações na base de dados.

Sendo assim optou-se pela realização do estudo nas IPSS por terem crianças dos 3 grupos etários de interesse e por ser uma população mais acessível, na medida em que estas instituições têm os recursos humanos mais centralizados comparativamente aos (mega) agrupamentos de escolas da rede pública, facilitando assim toda a logística inerente à implementação do estudo.

A população alvo do estudo foram 530 crianças a frequentar os jardins-de-infância das 6 IPSS da zona do Cacém. Destas foram escolhidas 3 instituições através da técnica de amostragem simples (Fortin, 2003). No entanto, ao delimitar o estudo para as IPSS, reduziu-se o número de crianças abrangidas, o que poderá não representar a totalidade da população. Estas instituições, apesar de terem apoio do estado, implicam uma mensalidade para a frequência das crianças. As famílias com menos recursos optam muitas vezes por deixar as crianças a cargo de amas ou familiares até à idade pré-

67 escolar, altura em que ingressam no ensino público (gratuito), pois a mensalidade associada é insustentável financeiramente para algumas famílias.

Os instrumentos de recolha de dados utilizados foram um questionário e a ficha individual de rastreio dentário. As perguntas do questionário foram adaptadas do 4ºINS, tendo sido seleccionadas as questões mais prementes para o presente estudo, tal como já tinha sido feito no estudo realizado em Portugal por Abukumail (2009). Foi introduzida uma questão nova no questionário relativamente à frequência da escovagem (em que momento do dia), por ser considerada relevante para a descrição dos hábitos de higiene oral. Outras questões consideradas de interesse poderiam ter sido incluídas, nomeadamente os hábitos alimentares relacionados com as questões culturais, mas iriam tornar o questionário muito extenso e obrigaria à realização de um pré-teste, sendo a limitação de tempo um factor determinante.

Relativamente às informações da ficha de rastreio esta apenas continha a informação do número de dentes presentes, dos que apresentavam cárie, dos dentes perdidos e dos dentes obturados, não estando registados dados relativos ao estado gengival nem à presença/ausência de placa bacteriana, o que permitiria ter informação acerca da eficácia da escovagem. No entanto estes rastreios foram realizados numa fase anterior à elaboração do desenho deste estudo e no âmbito das actividades do PNPSO, para o qual apenas são necessários os dados que foram recolhidos.

Os critérios utilizados do estado dentário foram os preconizados pela OMS (1997). Estes critérios são utilizados mundialmente em vários estudos, permitindo a comparabilidade dos resultados. No entanto estes critérios têm a limitação de considerarem cárie apenas as lesões cavitadas, excluindo as lesões iniciais de cárie, levando a subestimar do número de cáries encontradas.

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