ESTADO DE SAÚ FREQUENTAR AS
Co-orien
Dissertação para obte
UNIVERSIDADE NOVA D
AÚDE ORAL DE CRIANÇAS ENTRE OS 3 E S ESCOLAS DO CACÉM, COM PAIS PORT
IMIGRANTES
Rosa Cristina Oliveira Ferreira
Orientador: Prof. Drª Sónia Dias
ientador: Prof. Drª Maria do Rosário Mar
btenção do grau de mestre em Saúde e De
MAIO DE 2012
DE LISBOA
3 E 5 ANOS, A RTUGUESES E
artins
2 “Matar o sonho é matar-nos.
É mutilar a nossa alma. O sonho é o que temos de realmente nosso, de impenetravelmente e inexpugnavelmente nosso.”
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AGRADECIMENTOS
Este trabalho é o culminar de um percurso difícil mas prazeroso. A vontade de querer sempre mais tem-me acompanhado ao longo da vida, estabelecendo objectivos que, felizmente, tenho vindo a conquistar.
Tenho o privilégio de conhecer pessoas fantásticas, que me têm enriquecido como pessoa e como profissional. Sendo assim, não posso deixar de agradecer:
À minha filha e ao meu marido por serem o meu porto de abrigo e por perdoarem a minha ausência durante esta etapa,
À minha família, e principalmente aos meus pais pela disponibilidade constante e por, algumas vezes segurarem as minhas lágrimas,
Aos meus amigos, por darem um brilho tão especial à minha vida,
Aos colegas do V Mestrado em Saúde e Desenvolvimento, pela riqueza humana e diversidade de conhecimentos que tornou este curso tão especial,
À Prof. Drª Sónia Dias e Prof. Drª Maria do Rosário Martins pela orientação deste trabalho e pela vontade de, entre os inúmeros compromissos, terem disponibilidade para estarem presentes,
À Drª Inês Rodrigues, pela sua preciosa ajuda na minha introdução ao SPSS,
Ao Investigador Dr. Vitor Rosado Marques pela amizade e apoio em todo este percurso, Á Drª Teresa Agostinho pela sua disponibilidade e rigor,
Às direcções das IPSS que integraram este estudo, a todas as educadoras, e em especial às coordenadoras de cada Jardim-de-Infância, Drª Sónia Joaquim, Drª Anabela Fialho, Drª Alcina e Drª Tânia Ferreira,
À Directora Executiva, DrªClara Pais e ao Conselho Clínico do ACES X por autorizarem a realização deste trabalho,
E aos Higienistas Orais: Dr. Mário Rui Araújo, Prof. Dr. Henrique Luís, Drª Sandra Ribeiro e Drª Fátima Duarte por serem, para mim, uma referência de qualidade técnica e humana e por tanto dignificarem a profissão de Higienista Oral em Portugal.
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RESUMO
Contexto: A cárie dentária é um problema de saúde pública, com elevada prevalência em todo o mundo. Ao longo das últimas décadas, várias investigações revelam que a cárie dentária está relacionada com factores sociais e comportamentais. Condições sociais e económicas deficientes, diminuem o acesso à informação e conhecimento, bem como limitam o acesso a serviços especializados de saúde. Os migrantes são um grupo populacional em que estes factores têm especial relevo. Este trabalho tem como objectivo descrever o estado de saúde oral relativamente à cárie dentária, de crianças dos 3 aos 5 anos, filhas de pais imigrantes e portugueses, a frequentar jardim-de-infância, na zona do Cacém- Sintra.
Métodos: A amostra deste estudo é composta por 183 crianças, dos 3 aos 5 anos, a frequentar os jardins-de-infância de 3 Instituições Particulares de Solidariedade Social, situadas no Cacém. Os dados foram recolhidos através de um questionário dirigido aos pais e de uma ficha individual de rastreio dentário realizado às crianças. Para aferir a associação entre as variáveis foram aplicados: o teste do Qui-Quadrado de Person, o teste t de Student e o modelo de regressão logística, com o cálculo dos respectivos odds-ratio. O nível de significância estatístico foi de 5%.
Resultados: Nas famílias estudadas 36,1% dos pais e 38,3% das mães são imigrantes; 44% das crianças têm pelo menos um progenitor de origem estrangeira. A maioria das famílias tem 2 filhos (45%) e 54,6% das crianças do estudo são primeiros filhos; 48,6% das crianças já foram a uma consulta de saúde oral, e igual percentagem nunca foi a uma consulta desta especialidade; 89% das crianças da amostra escovam os dentes diariamente. A prevalência de cárie na dentição decídua encontrada nesta amostra foi de 25,1%, com um cpo’d grupo de 0,7. Estão livres de história de cárie 84,7% das raparigas e 66,3% dos rapazes (p= 0,004). Verifica-se que os rapazes têm um risco 2,3 vezes maior (OR=2,34) de não ter saúde oral do que as raparigas (p=0,02) e que as crianças que já foram à consulta de saúde oral têm um risco, cerca de 3 vezes maior (OR=3,21) de apresentar um cpo 0 do que as crianças que nunca foram à consulta. Conclusão: Nesta amostra não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas no cpo’d individual das crianças filhas de imigrantes e de portugueses. O cpo’d demonstrou estar associado à idade, sexo e ida à consulta de saúde oral. Existe uma necessidade emergente de um maior conhecimento do estado de saúde oral destas comunidades, avaliando até que ponto estão mais vulneráveis ao aparecimento de doenças orais.
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ABSTRAT
Background: Dental caries is a public health problem with high prevalence worldwide. Over the past decades, several investigations show that dental caries is related to social and behavioral factors. Social and economic poor conditions, reduce access to information and knowledge as well as limited access to specialized health services. Migrants are a population group in which these factors have particular importance. This study aims to describe the state of oral health in relation to dental caries in children from 3 to 5 years, with immigrant and portuguese parents, attending garden-schools in the region of Sintra-Cacém.
Methods: The sample consists of 183 children, from 3 to 5 years, to attend the garden-care 3 Private Institutions of Social Solidarity, located in Cacém. The data collection instruments were a questionnaire addressed to parents and individual records of dental screening done to children. To assess the association between the variables were used: the chi-square Person, Student's t test and logistic regression model, calculating the odds ratio. The statistical significance level was 5%.
Results:In the families studied, 36.1% of fathers and 38.3% of mothers are immigrants, 44% of children have at least one parent of foreign origin. Most families have two children (45%) and 54.6% of children in the study are first children, 48.6% of children have been to an oral health consultation, and an equal percentage has never been to a query of this specialty; 89% of sample children brush their teeth daily. The prevalence of caries in deciduous teeth found in this sample was 25.1% with a dmf’t group of 0,7. Are free of a history of caries 84.7% of girls and 66.3% of boys (p = 0.004). It appears that the boys have a risk 2.3 times higher (OR = 2.34) of not having oral health than girls (p = 0.02) and children who have been to have oral health consultation risk, almost three times higher (OR = 3.21) to introduce a dmf’t 0 than children who were never consulted.
Conclusion: In this sample there were no statistically significant differences in individual dmf’t of immigrants and Portuguese children. The dmf’t showed to be associated with age, sex and oral health consultation.
There is an emerging need for greater knowledge of oral health status of these communities, assessing the extent to which they are most vulnerable to the onset of oral diseases.
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ÍNDICE
INTRODUÇÃO ... 10
1- ENQUADRAMENTO TEÓRICO ... 13
1.1 Saúde Oral e seus determinantes ... 13
1.2 Cárie dentária na infância ... 14
1.3 Plano Nacional de Promoção de Saúde Oral ... 19
1.4 Migração ... 20
1. 4.1 Imigração em Portugal ... 21
1. 4.2 Determinantes de Saúde Oral dos imigrantes ... 23
1.4.3 Acesso aos cuidados de saúde dos imigrantes em Portugal ... 25
1.4.3.1 Acesso aos cuidados de saúde oral dos imigrantes em Portugal ... 28
1.4.4 Imigração no concelho de Sintra ... 29
2 - OBJECTIVOS DO ESTUDO ... 30
3- MATERIAL E MÉTODOS ... 31
3.1.População e amostra do estudo ... 31
3.2 Tipo de estudo ... 32
3.3 Instrumentos de recolha utilizados ... 32
3.4 Considerações éticas ... 33
3.5 Descrição das variáveis ... 34
3.6 Análise dos dados ... 38
4- RESULTADOS ... 39
4.1 Resultados obtidos no questionário ... 39
4.1.1 Caracterização sócio demográfica ... 39
4.1.2 Caracterização dos indicadores de saúde oral ... 46
4.1.2.1 Acesso aos cuidados de saúde oral ... 46
4.1.2.2 Análise de conteúdo das perguntas abertas ... 46
4.2 Resultados obtidos através da ficha de rastreio ... 48
4.3 Análise da relação entre factores sociodemográficos e o cpo’d ... 48
4.4 Análise das variáveis de saúde oral e o cpo’d ... 53
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4.6 Aplicação do modelo de regressão logística ... 57
5 – DISCUSSÃO ... 59
6- CONCLUSÃO ... 68
7 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 70
8 - ANEXOS ... 75
Anexo I - Quadros da população residente no Concelho de Sintra segundo grupos etários e sexo; e segundo nível de ensino e sexo ... 76
Anexo II – Questionário “Nível de Saúde Oral das crianças entre os 3 e 5 anos na população portuguesa e comunidades imigrantes nas IPSS do Cacém” ... 78
Anexo III – Consentimento informado para pais/ Pedidos de autorização ... 82
Anexo IV – Ficha individual de rastreio dentário ... 86
AnexoV – Tabelas das nacionalidades encontradas (pai e mãe) ... 88
ÍNDICE DE FIGURAS 1 – Modelo de factores de risco para a análise de cárie dentária ... 18
2 – Distribuição das crianças estudadas de acordo com sexo ... 39
3 – Distribuição do pai de acordo com a naturalidade ... 42
4 - Distribuição da mãe de acordo com a naturalidade ... 43
5 – Distribuição dos pais imigrantes de acordo com anos de residência ... 44
6 – Distribuição do nível de ensino do pai de acordo com a naturalidade ... 44
7 – Distribuição do nível de ensino da mãe de acordo com a naturalidade ... 45
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ÍNDICE DE TABELAS
1 – Critérios de diagnóstico de cárie dentária (OMS, 1997) ... 37
2 – Distribuição etária das crianças estudadas ... 40
3 – Número de filhos nas famílias estudadas ... 40
4 – Ordem de nascimento das crianças estudadas ... 41
5 – Situação dos pais de acordo com a naturalidade ... 42
6 – Prevalência de carie dentária, cpo’d e seus componentes nas crianças dos 3 aos 5 anos ... 48
7 – Relação entre a variável cpo’d (categorizada)/ sexo e idade ... 49
8 - Relação entre a variável cpo’d (categorizada)/ nº de filhos e ordem nascimento ... 50
9 - Relação entre a variável cpo’d (categorizada)/ origem dos pais ... 51
10 - Valores médios e desvio padrão do cpo’d individual nos dois grupos (com pais portugueses vs. pais imigrantes) ... 51
11 - Relação entre a variável cpo’d (categorizada)/ tempo de residência dos pais... 52
12 - Relação entre a variável cpo’d (categorizada)/ nível de ensino dos pais ... 52
13 - Relação entre a variável cpo’d (categorizada)/ consulta de saúde oral ... 53
14 - Relação entre a variável cpo’d (categorizada)/ razão da não consulta ... 54
15 – Consulta de saúde oral segundo sexo, idade, origem e nível de ensino dos pais ... 56
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SIGLAS E ABREVIATURAS
ACES X – Agrupamento de Centros de Saúde Cacém/Queluz
ACIDI – Alto Comissariado para a Imigração e Diálogo Intercultural, IP cpo’d – índice de dentes cariado, perdidos e obturados
DGS- Direcção Geral da Saúde
IGE – Inspecção Geral da Educação
IOM – International Organization for Migration
IPSS- Instituição Particular de Solidariedade Social
JI – Jardim de Infância
OMS /WHO- Organização Mundial de Saúde
PNPSO - Programa Nacional de Promoção de Saúde Oral
SEF – Serviços de Estrangeiros e Fronteiras
SNS- Serviço Nacional de Saúde
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INTRODUÇÃO
“Não é o mais forte que sobrevive, nem o mais inteligente, mas sim o que melhor se adapta às mudanças.”
Charles Darwin
A globalização e urbanização do mundo actual têm intensificado as alterações nos níveis de desenvolvimento das sociedades, emergindo novos desafios na área da saúde, em particular na saúde oral (Peterson e Kwan, 2010).
As doenças crónicas continuam a dominar os países de média e alta renda, no entanto a sua prevalência tem aumentado nos países subdesenvolvidos, o que a par com as doenças infecciosas representa uma sobrecarga para os sistemas de saúde destes países de baixa renda, que por si já estão debilitados (WHO, 2008).
Uma parte significativa da população mundial sofre de doenças na cavidade oral, sendo que populações mais desfavorecidas vêem essa situação agravada e frequentemente não recebem os tratamentos orais adequados. A promoção da saúde oral e a prevenção das doenças orais é uma área de elevada importância, mas muitas vezes negligenciada, particularmente nos países de média e baixa renda (Peterson e Kwan, 2010).
Os tratamentos orais estão no quarto lugar na lista de tratamentos mais dispendiosos em todo o mundo. O Programa de Saúde Global da Organização Mundial de Saúde enfatiza que a saúde oral é uma condição determinante para a qualidade de vida, destacando que a promoção de saúde oral é uma estratégia, que sob o ponto de vista do custo/efectividade, reduz a carga das doenças orais nos sistemas e mantém a saúde oral (WHO, 2008).
11 comuns na infância, mantendo-se a susceptibilidade ao longo da vida (Selwitz, Ismail e Pitts, 2007).
O desenvolvimento da criança e a sua saúde em geral é influenciada pelas condições socioeconómicas onde vive, pelo grau de instrução dos pais, pelo tamanho do agregado familiar, pela percepção que os pais têm da própria saúde, crenças e hábitos culturais (WHO, 2011).
Vários são os factores que influenciam a prevalência e severidade da doença, nomeadamente os comportamentos (hábitos de higiene oral e alimentação), condições sociais e económicas, predisposição genética, entre outros (Fejerskov, 2004).
Alguns estudos têm demonstrado que crianças inseridas em comunidades com fracos recursos ou de minorias étnicas apresentam níveis de cárie mais elevados (Pine et al, 2004). Condições sociais e económicas deficientes, diminuem o acesso à informação e conhecimento, bem como limitam o acesso a serviços especializados de saúde. Os migrantes são um grupo populacional em que estes factores têm especial relevo (Emilio et al, 2008).
O concelho de Sintra é dos mais importantes em termos de imigração, em cerca de 370 mil habitantes, 6,5% são cidadãos estrangeiros (INE, 2001).
Neste contexto a realização deste estudo revela-se de elevada importância, uma vez que a população estudada é composta por crianças filhas de pais de diversas nacionalidades, em que a análise das variáveis propostas poderá trazer uma mais-valia na elaboração de estratégias de educação para a saúde oral e prevenção das doenças orais. Para além disso, vem colmatar uma enorme escassez de informação que existe em Portugal na área da saúde oral dos imigrantes.
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1- ENQUADRAMENTO TEÓRICO
1.1Saúde Oral e seus determinantes
As disparidades actuais na área da saúde oral reflectem diferenças no desenvolvimento socioeconómico entre países, regiões ou até mesmo entre grupos populacionais. Na generalidade, os determinantes de saúde oral são os mesmos da saúde em geral (Hobdell et al, 2002).
Os determinantes em saúde são factores que determinam o estado de saúde dos indivíduos (Andrade, 2008).
Os determinantes de saúde oral podem ser divididos em primários e secundários. Os determinantes primários ou biológicos são factores preponderantes, pois influenciam directamente as alterações do pH da saliva, nomeadamente o efeito tampão, qualidade e quantidade de saliva, estrutura do biofilme, a dieta, a concentração de fluoretos nos fluidos orais, entre outros. São considerados determinantes secundários da saúde oral a classe social, rendimento familiar, conhecimentos, atitudes, comportamentos e nível de educação (Fejerskov, 1997).
14 As crianças oriundas de estratos socioeconómicos mais baixos e de grupos minoritários têm cerca de três vezes mais cáries quando comparadas com crianças vindas de estratos sociais mais elevados, em parte porque têm menos acesso a cuidados de saúde oral (Szilagyi, 2009).
São também as crianças de níveis socioeconómicos mais baixos que têm um maior número de cáries não tratadas e que mais sofrem de restrições nas actividades de vida diária provocadas por doenças orais (Hughes et al., 2005).
Um estudo qualitativo realizado nos Estados Unidos, revela que o factor demográfico mais fortemente associado à utilização dos serviços de saúde oral é a educação dos pais. Dentro de um grupo de pais com o mesmo nível socioeconómico, os que têm mais formação procuram mais os serviços e demonstram ter uma maior percepção da saúde oral como integrante da saúde geral, reconhecimento da importância de recorrer a um profissional para actividades preventivas e maior conhecimento dos cuidados preventivos a adoptar (Kelly et al., 2005).
A saúde oral das crianças está a cargo dos pais, pois são estes que tomam as decisões no que diz respeito à saúde dos filhos, sendo assim é importante conhecer as percepções dos pais acerca das doenças orais, sintomas, tratamento e prevenção (Pahel et al., 2007). As escolhas individuais e comportamentos de risco estão intimamente ligados à base sociodemográfica e cultural (Garcia et al., 2008).
1.2Cárie dentária na infância
15 dentária, de severidade aumentada, desde alterações sub-clinicas até ao envolvimento dentinário, com ou sem cavitação (Featherstone, 2008).
Os microorganismos mais directamente associados à cárie são os streptococos mutans que metabolizam a sacarose, produzindo um ácido que desmineraliza a superfície do dente, sucessivas desmineralizações resultam numa cavidade (Douglass et al., 2004). Douglass e colegas (2004) referem que a cárie dentária é a doença crónica mais comum na primeira infância, sendo cinco vezes mais prevalente do que a asma. Consideram como principais factores de risco associados à cárie: fracos hábitos de higiene oral, mãe com cáries, elevado consumo de açúcares (principalmente sacarose), presença de defeitos no esmalte dentário, crianças prematuras, crianças com necessidades especiais de saúde e crianças que pertencem a grupos socioeconómicos mais baixos.
Também Jackson e colegas (2011) reforçam a ideia de que, dentro do grupo de doenças mais prevalentes na infância, como a asma, obesidade e diabetes, a cárie dentária é a mais comum. Estas doenças interferem no desenvolvimento da criança e no seu desempenho escolar. Neste estudo verificaram que crianças com baixo nível de saúde oral têm um risco 3 vezes maior (OR=3,89) de faltar à escola como resultado de dores de dentes comparativamente às crianças com melhor nível de saúde oral.
A OMS publicou em 2003 o Relatório Mundial de Saúde Oral, onde revela a distribuição mundial da cárie dentária, através do índice DMFT (Decayed, Missing and Filled Teeth), em português, CPO’D (Cariados, Perdidos, Obturados por dente). Este índice refere-se aos dentes definitivos. Para fazer referência aos dentes temporários utiliza-se a sigla em letras minúsculas, cpo’d. Este índice pode ser calculado individualmente, fazendo o somatório dos dentes cariados, perdidos e obturados e dividindo pelo número de dentes presentes na boca da criança ou índice de grupo, fazendo o somatório dos dentes cariados, perdidos e obturados de todas as crianças observadas e dividindo pelo número de crianças (WHO, 2003).
16 acompanhados das alterações das condições e estilos de vida, e aumento do auto cuidado (WHO, 2003).
Em 2006 a Direcção Geral de Saúde realizou o “Estudo Nacional de Prevalência das Doenças Orais”, estando abrangidas 2612 crianças dos 6, 12 e 15 anos, a frequentarem escolas públicas do Continente e das Regiões Autónomas. Este estudo teve como objectivo avaliar a prevalência da cárie dentária, das doenças periodontais e fluorose, bem como identificar hábitos alimentares e de higiene oral. Os resultados demonstraram que 51% das crianças de 6 anos estavam livres de cárie, valor que, apesar de positivo ainda está longe da meta prevista pela OMS para o ano 2020, que prevê que 80% das crianças de 6 anos da Região Europeia estejam livres de cárie. Verificou-se que, dentro das várias regiões, Lisboa e Vale do Tejo apresenta a percentagem mais alta de crianças livres de cárie nesta idade. O valor de cpo’d (dentição temporária) aos 6 anos foi de 2,10 e de CPO’D (dentição permanente) aos 12 anos foi de 1,48. Este valor aos 12 anos, coloca Portugal entre os países de baixa prevalência de cárie uma vez que já foram atingidos os valores preconizados pela OMS para o ano 2010 na Região Europeia:1,50. Relativamente aos hábitos de higiene oral, nomeadamente à escovagem com pasta fluoretada, 50% das crianças de 6 anos e 67% das de 12 anos dizem escovar os dentes duas vezes por dia. No que diz respeito à utilização dos serviços 40% das crianças de 6 anos foram a pelo menos uma consulta com médico dentista ou higienista oral no último ano, e aos 12 e 15 anos 85% dos jovens tiveram acesso a cuidados de saúde oral (DGS, 2008).
17 bactérias cariogénicas foram mais evidentes em crianças de origem imigrante (Grindefiord, 1996).
Em outro estudo realizado com 277 crianças de 5 países, que tinha como objectivo investigar se o padrão bacteriológico da cárie era diferente em crianças de diversas etnias e estratos sociais, verificou-se que a composição da placa bacteriana colhida era semelhante em crianças dos diversos estratos, no entanto o grupo de crianças com cáries oriundas de famílias desfavorecidas tinham lesões de cárie mais severas e uma alimentação mais cariogénica. Este estudo destacou o facto de a raça/etnicidade e o tipo de cultura revelarem terem impacto na composição da flora microbiana (Beighton et al., 2004).
Pine e colegas (2004) realizaram um trabalho em 17 países, com pais e crianças de 3 e 4 anos, onde foi encontrada uma associação entre as crenças e atitudes dos pais e o aparecimento de cárie dentária nas crianças. Os autores também verificaram, que as crenças e comportamentos variavam de acordo com o grupo étnico e condições socioeconómicas.
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Figura 1. Modelo de factores de risco para a análise de cárie dentária
(WHO, adaptado por Peterson et al., 2005) Sistema de Saúde e
Serviços de Saúde Oral -Disponibilidade -Orientação preventiva ou curativa -Centralizados ou descentralizados
Factores de risco socioculturais
-Educação
-Ocupação
-Renda
-Etnia
-Estilo de vida
Factores de risco ambientais -Água potável -Saneamento -Higiene -Estado nutricional Utilização dos serviços de Saúde Oral
-Procura dos serviços
-Razão da consulta
-Frequência das consultas
Comportamentos de Risco
-Práticas de higiene oral
-Consumo de açúcares
(quantidade, frequência e tipo)
Resultados
• Estado de saúde:
-Prevalência de cárie
-Risco relativo /odds ratio
-cpo’d ou CPO’D
-Severidade da cárie
-Dentes perdidos
• Qualidade de vida:
-Auto-avaliação dentária
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1.3Plano Nacional de Promoção de Saúde Oral
Desde 1986 que em Portugal se desenvolvem programas na área da promoção da saúde oral e prevenção das doenças orais, dirigidos essencialmente para crianças e jovens em idade escolar. As actividades em ambiente escolar estavam centradas na administração de fluoretos (comprimidos ou bochechos quinzenais), promoção da escovagem bidiária e alimentação saudável, bem como a aplicação de selantes de fissura em molares permanentes aos 7 e 13 anos. Estes procedimentos clínicos foram realizados maioritariamente por higienistas orais que começaram a ser integrados no Sistema Nacional Saúde (SNS). Em 1999 surge o Programa de Promoção da Saúde Oral em Crianças e Adolescentes onde é introduzida a contratualização médico-dentária, ou seja, contratualizar serviços de médicos dentistas e estomatologistas do sector privado, permitindo tratar lesões de cárie e também aplicar selantes de fissura, quando os centros de saúde não dispunham de higienistas orais. Para além disso a população abrangida aumentou, integrando as faixas etárias: 6/7 anos, 9/10, 12/13 e 16 anos (DGS, 2008).
20 preconizado. As crianças com menos de 6 anos têm direito a um cheque dentista por ano para tratar situações de urgência em dentes temporários. As crianças entre os 7 e 14 anos são triadas pelos higienistas orais dos agrupamentos de centro de saúde (ACES) e encaminhadas para consulta médico- dentário (“cheque dentista”) ou para consulta no centro de saúde (“referenciação para higienista oral”). Os tratamentos são totalmente gratuitos para o utente. A emissão destes documentos de referenciação é feita através do SISO – Sistema de Informação de Saúde Oral, o qual requer o número de utente do SNS para emitir os documentos, o que significa que indivíduos que se encontrem em situações irregulares e não estejam inscritos no SNS, não podem usufruir destes serviços. O SISO disponibiliza dados sobre a oferta de cuidados, o número e tipo de beneficiários, a utilização dos cheques-dentista, e a saúde oral dos utentes. Para além disso permite o acompanhamento da execução do programa na vertente da sua integração com o Programa de Saúde Escolar, o controlo da facturação, pagamento dos actos terapêuticos e a emissão dos cheques-dentista (Ministério da Saúde, 2011).
Analisando a evolução das estratégias, intervenções e indicadores na saúde oral em Portugal, verifica-se que, após cerca de 20 anos de programas de saúde dirigidos essencialmente a crianças e jovens, os ganhos em saúde oral são notórios. Segundo dados da DGS a percentagem de crianças livres de cárie aos 6 anos passou de 10% em 1986 para 51% em 2006, e o índice de CPO’D aos 12 anos passou de 3,97 para 1,48 (DGS, 2008).
Na zona do Cacém o programa de saúde oral é desenvolvido há cerca de 12 anos, pelas equipas de saúde oral e de saúde escolar, realizando todas as actividades de promoção e prevenção inerentes ao programa.
1.4Migração
21 Segundo a Internacional Organization for Migration, o processo de migração pode ser, per si, um determinante de saúde pois este potencia uma serie de determinantes sociais que podem interferir no estado de saúde dos migrantes, nomeadamente factores políticos, económicos, ambientais e culturais (IOM, 2009).
As Nações Unidas definem migrante como um indivíduo que tenha residido num país estrangeiro por mais de um ano, independentemente das causas, voluntária ou involuntária. A migração é definida como o movimento de uma pessoa ou um grupo de pessoas, seja através de uma fronteira internacional, ou dentro de um Estado. É um movimento da população, abrangendo qualquer tipo de movimento de pessoas, qualquer que seja a sua duração, composição e causas, que inclui a migração de refugiados, pessoas deslocadas, os migrantes económicos e pessoas que se deslocam para outros fins, incluindo o reagrupamento familiar (IOM, 2012).
Os processos migratórios envolvem aspectos variados tais como a globalização, o envelhecimento da população, a segurança, os direitos humanos, a ajuda ao desenvolvimento e a democracia (SEF, 2008).
1. 4.1 Imigração em Portugal
Portugal foi até à década de 60 do século passado um país de emigrantes que se mobilizavam predominantemente para a Europa e províncias ultramarinas. Com a revolução do 25 de Abril de 1974 o cenário alterou-se com o regresso de muitos destes cidadãos. No início dos anos 80 acentua-se o fluxo de entrada de indivíduos das ex-colónias, sendo que na década de 90 encontramos um número significativo de estrangeiros residentes, oriundos dos países africanos de língua portuguesa (PALOP). É também nesta altura que começa a ser evidente a entrada de cidadãos do Leste da Europa (SEF, 2008).
22 Reino Unido, China, Moldávia e S. Tomé e Príncipe. O grupo etário predominante são adultos em idade activa (20-39 anos), em que o sexo masculino é 2% mais numeroso do que o sexo feminino. A percentagem de jovens entre os 0 e 14 anos é de 10,2% da população estrangeira (SEF, 2010).
O conceito de estrangeiro residente em Portugal define-se como sendo todos os estrangeiros detentores de título de residência (Lei nº23/2007 de 4 de Julho) e estrangeiros a quem foi prorrogada a permanência de longa duração (pelo menos 1 ano) (SEF, 2010). Este residente estrangeiro é considerado um imigrante de primeira geração e os seus filhos e netos, imigrantes de segunda e terceira geração, respectivamente (IOM/ACIDI, 2007).
As políticas portuguesas de imigração assentam em quatro grandes pilares: a regulação dos fluxos migratórios, a promoção da imigração legal, a luta contra a imigração ilegal e a integração dos imigrantes. Estas são implementadas e monitorizadas pelo Ministério da Administração Interna. A sua regulamentação é feita com base em leis e decretos dos quais se destacam: a Lei 23/2007 de 4 de Julho – Lei de Estrangeiros e o II Plano para a integração dos imigrantes aprovado em Conselho de Ministros nº74/2010 e que visa a integração dos imigrantes no que diz respeito às áreas da cultura e língua, emprego e formação e habitação (SEF, 2008).
23
1. 4.2 Determinantes de Saúde Oral dos imigrantes
Os migrantes são um dos grupos populacionais com maior vulnerabilidade aos problemas de saúde, devido ao impacto das diferenças ambientais e sociais, da cultura e hábitos, da barreira linguística, das diferenças dos sistemas de saúde, da dificuldade de acesso à informação e aos serviços, entre outros factores (IOM/ACIDI, 2007).
O nível de saúde oral reflecte diferenças na disponibilidade do acesso e aceitabilidade dos cuidados. As desigualdades sociais afectam várias áreas da saúde e por conseguinte, a saúde oral também é influenciada por efeitos adversos (Hobdell et al., 2002).
Os imigrantes ao chegarem a uma nova sociedade ficam expostos a um processo de aculturação. A aculturação é um fenómeno que ocorre quando dois grupos de indivíduos, com diferentes culturas, entram em contacto, com consequentes alterações dos padrões culturais de origem de um ou dos dois grupos. É um processo contínuo, bidireccional e recíproco, não estando limitado aos grupos minoritários (Gao e McGrath, 2011). A aculturação é um processo intimamente ligado aos comportamentos de saúde e ao estado de saúde dos imigrantes (Chakraborty, 2010).
Numa revisão sistemática realizada por Gao e McGrath (2011) verifica-se que uma aculturação parcial do indivíduo, que está alienado da sua cultura tradicional, mas que ainda não está integrado na cultura dominante, torna-o mais susceptível ao aparecimento de doenças. No que diz respeito à saúde oral, existe uma enorme escassez de informação acerca do impacto da aculturação nos comportamentos ligados à saúde oral, o que dificulta a elaboração de estratégias adequadas nesta área.
24 Num estudo realizado nos USA com 1417 indivíduos entre os 18 e 65 anos, oriundos da Ásia e América Central foi aplicado o questionário “Andersen Behavioral Modelo of Health Services Use”. Este modelo, elaborado por Andersen e Davidson em 1997 sugere que o acesso e utilização dos serviços de saúde oral podem ser explicados por uma serie de variáveis que representam o indivíduo e a sua predisposição para procurar os cuidados de saúde, nomeadamente os factores predisponentes (factores socioeconómicos, crenças, condição biológica e social, possível necessidade de utilização e a probabilidade de utilizar os serviços de saúde), factores favoráveis (rendimentos, nível educacional, seguro de saúde e fonte de cuidados), factores de necessidade (necessidade auto-percebida ou indicada pelo prestador) e factores ligados à imigração (local de nascimento, anos de permanência, preferência linguística e idade na altura da imigração). Os resultados revelaram que a necessidade auto percebida é fortemente influenciada pela cultura e que o idioma mais utilizado é o de origem, sublinhando a barreira da comunicação. Neste estudo, apesar de 70% considerar que tem uma saúde oral média ou abaixo da média, apenas 30% visitou um profissional de saúde oral no ano anterior (Cruz et al., 2010).
Outro estudo realizado em Nova Iorque com 1318 imigrantes de vários países, verificou que o país de origem tem um papel fundamental na experiência de saúde oral, tendo encontrado variações significativas nos níveis de doença e necessidade de tratamento oral de acordo com a nacionalidade. O país de origem determina o background cultural dos imigrantes, pois estes trazem para o país de acolhimento, comportamentos, hábitos alimentares, valores e atitudes particulares, que acrescidos da sua exposição ao ambiente e factores socioeconómicos diferentes, influenciam a sua saúde oral. Também as diferenças biológicas entre os diversos grupos populacionais, nomeadamente, a morfologia dentária e a microflora oral, podem influenciar a susceptibilidade dos imigrantes às doenças orais (Cruz et al., 2009).
25
1.4.3 Acesso aos cuidados de saúde dos imigrantes em Portugal
O acesso aos sistemas de saúde e os resultados em saúde são indicadores da integração dos imigrantes. A igualdade de acesso aos serviços de saúde é um dos domínios da equidade em saúde, a par da igualdade de: utilização dos serviços, saúde e distribuição de recursos e serviços de acordo com as necessidades de saúde (Culyer e Wagstaff, 1993).
A saúde é um dos motores do desenvolvimento económico e os imigrantes assumem um papel cada vez mais relevante no mercado de trabalho (Fonseca et al., 2007).
O crescente papel dos imigrantes na sociedade portuguesa fez emergir a necessidade de criar medidas políticas concretas no sentido de promover o acolhimento e integração dos imigrantes. Neste seguimento, em 2007 é publicado, em Portugal, o Plano para a Integração dos Imigrantes (Diário da República, Resolução de Conselho de Ministros nº63- A/2007). Este plano define estratégias de integração a vários níveis, entre eles a saúde. Neste âmbito são estabelecidos vários objectivos, dos quais se destacam: promover a realização de sessões de formação e esclarecimento acerca do Sistema Nacional de Saúde (serviços e como utilizá-los); promover o acesso dos imigrantes aos serviços de saúde (incentivo à utilização dos serviços de saúde primários); garantir o acesso à saúde de cidadãos estrangeiros em situação irregular, com a possibilidade de integrar o SNS mediante documento emitido pelo ACIDI, IP em alternativa ao atestado de residência passado pelas Juntas de Freguesia; implementar um plano de formação para a interculturalidade dos profissionais do SNS, entre outros (Diário da República, 2007).
A Lei de Bases da Saúde determina que são beneficiários do Serviço Nacional de Saúde todos os cidadãos portugueses, cidadãos nacionais de Estados membros da EU, do Espaço Económico Europeu e da Suíça, bem como os cidadãos estrangeiros residentes em Portugal (Lei nº48/90, 24 Agosto,D.R. I série).
26 ao Espaço Europeu ou Espaço Económico Europeu e Suíça, e que residam no território nacional de acordo com a legislação da imigração. Os imigrantes que sejam titulares de autorização de residência podem inscrever-se no SNS e usufruir de todos os serviços disponibilizados pelo sistema.
Os cidadãos estrangeiros menores de 16 anos que se encontrem em território nacional e não estejam legalizados, ao abrigo do Decreto-Lei nº 67/2004 de 25 de Março, têm acesso aos cuidados de saúde prestados pelo SNS. Este decreto permitiu criar um registo nacional de menores estrangeiros que se encontrem em situação irregular, possibilitando o acesso destas crianças aos cuidados de saúde e à educação pré-escolar e escolar.
Num trabalho realizado pelo Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, IP acerca da Saúde dos Imigrantes com base nos resultados do Inquérito Nacional de Saúde 2005-2006, foi possível aferir que de uma forma geral os imigrantes apresentam indicadores de estado de saúde mais favoráveis do que os portugueses, 85 % dos imigrantes estão inscritos no SNS comparativamente aos 79,9% dos portugueses, e são também mais os imigrantes que têm seguro de saúde (Dias et al., 2008).
No que diz respeito aos determinantes de saúde, verificou-se que mais portugueses referiram restrições alimentares por dificuldade económica do que imigrantes. O consumo de tabaco e de cerveja é maior nos imigrantes, o consumo de vinho é maior nos portugueses (Dias et al., 2008).
27 hospital e 54,4% a ambos. Os autores encontraram uma associação entre a utilização dos serviços de saúde pelos imigrantes homens e a duração da estadia, a condição legal e o país de origem. Relativamente às mulheres imigrantes apenas encontraram essa associação com a duração da estadia e o país de origem. Na utilização dos serviços são as mulheres que mais utilizam e no que diz respeito à satisfação, são os imigrantes de Leste que se manifestam mais insatisfeitos (Dias, Severo e Barros, 2008).
• Barreiras no acesso aos cuidados de saúde dos imigrantes em Portugal
A análise das questões relacionadas com o acesso à saúde e aos serviços de saúde obriga a uma abordagem multifactorial. São várias as condicionantes do acesso e utilização dos cuidados de saúde. Estas podem ser agrupadas em 2 grupos: por um lado, os factores ligados à oferta e por outro, os factores ligados à procura. Do lado da oferta estão as características dos serviços, ou seja, as especificidades do sistema de saúde, nomeadamente a disponibilidade de oferta de profissionais e serviços, o pagamento das taxas moderadoras, localização geográfica, horário de atendimento, entre outros. É de salientar a importância das características dos profissionais de saúde relativamente ao género, idade, formação, experiência, personalidade, religião e etnia, pois estes factores influenciam a qualidade e assertividade do serviço prestado. Os profissionais de saúde revelam muitas vezes desconhecimento acerca dos direitos dos imigrantes e da
diversidade cultural. (Fonseca et al., 2007). Do lado da procura estão os factores
relacionados com o indivíduo, que podem ser divididos em características imutáveis, ou seja, que não são controladas por políticas de saúde (género, idade, cultura e nacionalidade) e características mutáveis (que podem ser manipuladas) nomeadamente o rendimento, escolaridade, área de residência e actividade profissional (Andersen, 1995; Andrade, 2008).
28 Um estudo feito em Portugal com migrantes, revela que as barreiras culturais e linguísticas entre profissionais e utentes determinam a utilização diferencial dos serviços hospitalares em detrimento dos cuidados de saúde primários, uma vez que os cuidados nos centros de saúde são mais normalizados e burocratizados, enquanto que o serviço hospitalar está mais centrado no atendimento médico urgente, independentemente do estatuto legal do utente. Também se verificou que os factores étnicos podem condicionar a necessidade percebida de aceder aos serviços, enfatizando a importância dos hábitos tradicionais e crenças de saúde de cada comunidade (Gonçalves et al.,2003).
1.4.3.1 Acesso aos cuidados de saúde oral dos imigrantes em Portugal
Em Portugal os cuidados de saúde oral, à excepção dos grupos abrangidos pelo PNPSO, são prestados, quase exclusivamente, por profissionais do sector privado. Os pacientes pagam a totalidade dos tratamentos podendo ser reembolsados através de seguros ou subsistemas de saúde (Almeida et al., 2003).
29
1.4.4 Imigração no concelho de Sintra
Conforme os resultados provisórios do XV Recenseamento Geral da População, o concelho de Sintra mantém-se como o segundo município mais populoso de Portugal, com um total de 377 249 habitantes, representando cerca de 3,6% da população total de Portugal (10 555 853 habitantes) e 26,7 % da população da área metropolitana de Lisboa (2 815 851 habitantes) (Plácido, 2011). Os resultados dos censos de 2001 revelam que a população do concelho de Sintra era de 363 749 habitantes, sendo que 23 470 são de nacionalidade estrangeira, o que corresponde a 6,5% da população (INE, 2001). De acordo com os resultados provisórios dos Censos 2011, a população residente na cidade do Cacém é de 79 805 habitantes, distribuídos pelas 4 freguesias: Agualva, Cacém, Mira-Sintra e S. Marcos. A faixa etária dos 0 aos 14 é representada por 14 361 rapazes e raparigas. Nas habilitações literárias desta população predomina o ensino básico (os 3 ciclos), 8,4% tem o ensino superior, 17,4% tem o ensino secundário e, de destacar que 17% não tem nenhum nível de ensino (INE,2011) (Anexo I).
Segundo o INE, em 2010 a população estrangeira com estatuto legal de residente no concelho de Sintra era de 37 133, sendo que a comunidade brasileira é a mais numerosa (8 217), seguida dos oriundos de Cabo Verde, Angola, Guiné-Bissau, Roménia, Ucrânia, São Tomé e Príncipe, Moldávia, China e Reino Unido (INE, 2011).
30
2 - OBJECTIVOS DO ESTUDO
Objectivo Geral:
Descrever o estado de saúde oral relativamente à cárie dentária em crianças dos 3 aos 5anos, filhas de portugueses e de imigrantes, a frequentar escolas do Cacém no Concelho de Sintra
Objectivos Específicos:
1) Avaliar a prevalência e experiência de cárie dentária nas crianças
2) Analisar a relação entre factores sócio demográficos, tais como, sexo, origem, ordem de nascimento, nível de educação dos pais, duração de estadia em Portugal e o índice de cpo’d das crianças
3) Caracterizar os hábitos de higiene oral das crianças
4) Caracterizar a utilização de consultas de saúde oral
5) Avaliar a relação entre factores sociodemográficos, tais como, sexo, origem,
31
3- MATERIAL E MÉTODOS
3.1.População e amostra do estudo
A Rede Nacional de Educação Pré-Escolar integra 2 redes complementares, a pública e a privada. A privada integra os jardins-de-infância que funcionam em estabelecimentos de ensino particular e cooperativo, e em IPSS (Instituição Particular de Solidariedade Social). Em 1998 foi celebrado um Protocolo de Cooperação em que o Estado se compromete a apoiar financeiramente o funcionamento dos estabelecimentos de educação pré-escolar das instituições, permitindo o acesso ao ensino pré-escolar a todas as crianças, independentemente do nível socioeconómico das famílias (IGE, 2005). A população alvo deste estudo são 530 crianças dos 3 aos 5 anos a frequentar os jardins-de-infância das IPSS da área geográfica do Cacém. O PNPSO nesta zona abrange 6 destas instituições.
Optou-se pelos infância das IPSS porque, ao contrário dos jardins-de-infância da rede pública que têm crianças maioritariamente com 5 anos, estes integram as crianças entre os 3 e 5 anos, aumentando a diversidade dos grupos etários.
Para a escolha das 3 instituições a integrar o estudo, foi utilizada uma técnica de amostragem aleatória simples (Fortin, 2003). As 6 instituições abrangidas pelo PNPSO foram identificadas e numeradas em pequenos papeis que foram colocados numa urna, de seguida foram misturados e retiraram-se 3: O Centro Social e Paroquial do Cacém, o Centro Social e Paroquial da Agualva - Seminário e o Jardim de Infância Popular.
32 Como critérios de inclusão foram considerados as crianças com rastreio dentário realizado, questionário preenchido (Anexo II) e consentimento informado assinado (Anexo III).
3.2 Tipo de estudo
Este é um estudo observacional e transversal (Porta, Greenland e Last,2008). O método de abordagem utilizado foi o quantitativo
3.3 Instrumentos de recolha utilizados
Os dados foram recolhidos através da ficha individual de rastreio dentário efectuado no âmbito das actividades do PNPSO e através do questionário preenchido pelos pais.
• Ficha individual de rastreio dentário
No âmbito do PNPSO foram realizados rastreios dentários na instituição de ensino, com a prévia autorização dos pais, nos meses de Dezembro de 2010 e Janeiro de 2011, tendo como objectivos determinar o risco à cárie dentária, informar os pais do estado de saúde oral dos filhos e encaminhar para consultas de especialidade, caso necessário. A avaliação do estado dentário foi feita segundo os critérios da OMS (WHO, 1997) e registada em ficha concebida para o efeito (Anexo IV).
33 • Questionário
O questionário foi elaborado tendo como base as questões contidas no 4ºInquérito Nacional de Saúde 2005/2006, relacionadas não só à área da saúde oral mas também às características sociodemográficas. Sendo assim, as questões contemplaram dados sobre: sexo, idade, número de filhos do agregado familiar, nacionalidade dos pais e da criança, anos de residência em Portugal, nível de literacia dos pais, se já foi a uma consulta de saúde oral, quais as razões para ter ido à consulta ou não, e a frequência da escovagem dentária.
Não foi realizado um pré teste do questionário, uma vez que este já tinha sido validado aquando da aplicação do 4ºINS e no âmbito da elaboração de uma tese de mestrado que integrou este inquérito (Abukumail, 2009).
Os questionários foram preenchidos pelos pais, na escola, com o auxílio das educadoras. Posteriormente foram anexados ao questionário os dados clínicos resultantes do rastreio.
3.4 Considerações éticas
A participação foi voluntária, os dados recolhidos são estritamente confidenciais, os resultados em nenhuma altura terão identificação dos participantes, sendo utilizados apenas para fins académicos e de investigação. Os pais foram informados que seriam livres para deixar de participar no estudo em qualquer fase da investigação.
Para a obtenção das informações necessárias à realização do estudo, foram obtidas autorizações: da Directora Executiva, da Presidente do Conselho Clínico e da Coordenadora da URAP do ACES X Cacém/Queluz para a utilização dos dados dos rastreios dentários; das direcções de cada instituição de ensino para a aplicação do questionário aos pais e, dos pais de cada criança.
34
3.5 Descrição das variáveis
Considera-se como variável dependente (variável de interesse) o índice de cpo’d (WHO, 2003) das crianças do estudo e como variáveis independentes as variáveis obtidas pelo questionário, nomeadamente, sexo, nº filhos do agregado familiar, ordem de nascimento da criança, naturalidade da criança, naturalidade dos pais, tempo de residência em Portugal, literacia dos pais, acesso a cuidados de saúde oral e hábitos de escovagem dentária.
a) Variáveis obtidas pelo questionário
Caracterização sociodemográfica
• Sexo
É uma variável nominal, sendo masculino ou feminino.
• Grupo etário
Com base nas datas de nascimento das crianças foi criada uma variável ordinal com 3 categorias: 3, 4 e 5 anos.
• Número de filhos do agregado familiar
Foi criada uma variável ordinal com 5 categorias: 1 filho, 2 filhos, 3 filhos, 4 filhos e 5 filhos.
• Ordem de nascimento
Corresponde à ordem de nascimento da criança abrangida pelo estudo, dentro do agregado familiar. Foi criada uma variável ordinal com 5 categorias: 1ºfilho, 2º filho, 3º filho, 4ºfilho e 5º filho.
• Naturalidade da criança, do pai e da mãe
35 - Uma variável nominal com 5 categorias: Portugueses, Africanos, Brasileiros, Leste da Europa e Outros
- Uma variável dicotómica: português / imigrante
• Anos de residência em Portugal
A pergunta correspondente a esta variável só era colocada aos pais que na pergunta anterior tivessem respondido não ter nacionalidade portuguesa. Foi criada uma variável ordinal com 3 categorias: entre 0 e 4 anos; entre 5 e 9 anos e 10 ou mais anos.
• Nível de ensino
Com base nas informações contidas no questionário, foram criadas duas variáveis: - Uma variável dicotómica: sabe ler/ não sabe ler
- Uma variável ordinal com 4 categorias: nenhum, básico, secundário e superior. O ensino básico engloba o 1º, 2º e 3º ciclo, o secundário engloba o 10º, 11º e 12º ano de escolaridade e o superior refere-se a bacharelato, licenciatura, mestrado e doutoramento.
Variáveis de Saúde Oral
• Consulta de saúde oral
Foi criada uma variável dicotómica sobre se a criança já foi a uma consulta de saúde oral: Sim ou não.
• Principal razão da consulta de saúde oral
36 • Principal razão da não consulta de saúde oral
Esta questão é respondida pelos participantes que responderam não à pergunta anterior. É uma variável nominal com 6 categorias: 1) Porque não precisou, 2) Porque não há dentista na localidade onde mora, 3) Porque é difícil marcar consulta, 4) Porque é muito caro, 5) Por ter medo de tratamentos dentários, 6) Outra razão.
• Hábitos de escovagem
Pretende avaliar os hábitos de escovagem da criança. É uma variável ordinal com 2 categorias: “Nunca” ou “às vezes “ e “todos os dias”.
• Frequência da escovagem
Esta variável permite identificar o período em que a escovagem é realizada durante o dia. É uma variável ordinal com 4 categorias: ao pequeno-almoço, ao almoço, ao jantar e antes de deitar.
b) Variáveis obtidas pela ficha de rastreio dentário
• Índice de cpo’d
37
Tabela 1: Critérios de Diagnóstico de Cárie Dentária, segundo a OMS (1997)
Código decíduo
Código
permanente Estado Descrição
A 0 São
- Dente sem cárie cavitada ou não
- Estadios de cárie que precedem a cavitação (manchas brancas)
- Superfícies, fossas ou fissuras (escuras, duras e com depressões)
- Superfícies com sinais de fluorose
-Superfícies com sinais de abrasão ou atricção - Lesões duvidosas quanto à existência de cárie
B 1 Cariado
- Cavidade indubitável, esmalte não suportado, fundo ou paredes amolecidas
- Obturação provisória - Selante de fissura com cárie
C 2 Rest/com cárie - Presença de uma ou mais restaurações com uma ou mais cáries primárias ou secundárias
D 3 Rest/sem cárie
- Presença de uma ou mais obturações sem cárie
- Coroa restaurada com prótese fixa, colocada devido a cárie
E 4 Extraído por cárie
- Nos dentes decíduos ausentes este código é registado quando a idade da criança exclui a ausência do dente devido a esfoliação normal - 5 Ausente por outra razão - Dentes ausentes por razões que não sejam a cárie: extraídos por ortodontia, ausências
congénitas, avulsão, doença periodontal F 6 Selante fissura - Dentes selados com cárie devem receber o código B ou 1
G 7 Pilar de ponte ou coroa
- Nos dentes que servem como pilares de pontes, apresentam coroas fixas ou facetas não colocadas por cárie
- Os dentes substituídos pelo pôntico recebem o código 4 ou 5
- 8 erupcionado Não - Código atribuído quando o dente decíduo já esfoliou mas o definitivo não erupcionou T T (fractura) Trauma - Perda de superfície dentária por trauma, restauradas ou não e sem sinais de cárie
- 9 Não registado
38
3.6 Análise dos dados
Foi criada uma base de dados no programa Microsoft Office Excel 2007, onde foram inseridos os dados resultantes do questionário e da ficha de rastreio dentário. Posteriormente estes dados foram exportados para o programa IBM SPSS Statistics 19. Foi feita a análise de estatística descritiva, sendo calculadas as frequências, médias e desvio padrão. Para aferir a associação entre as variáveis explicativas e a variável de interesse foi utilizado o teste do Qui-Quadrado de Person (através de análises bivariadas) e o teste t de Student na comparação de médias em amostras independentes. Foi também estimado o modelo de regressão logística, assim como os respectivos odds-ratio.
4- RESULTADOS
Os resultados foram obt pelos pais e da ficha ind Foram entregues 320 qu uma taxa de adesão de 5
4.1 Resultados obtidos
4.1.1 Caracterização só
• Sexo
A amostra é composta po masculino (53,6%) (Figu
Figura 2. Dist 53,60%
btidos através da análise dos dados do quest individual de rastreio dentário efectuado às cr questionários tendo sido preenchidos 183, o
57%.
no questionário
sócio demográfica
por 85 crianças do sexo feminino (46,4%) e po igura 2).
istribuição das crianças estudadas de acordo com 46,40%
,60% femi
masc
39 estionário preenchido crianças da amostra. o que corresponde a
por 98 do sexo
om o sexo. feminino
40 • Grupo etário
As crianças foram agrupadas em três grupos etários, sendo o grupo dos 4 anos o mais representado (42,1%), seguido do grupo dos 5 anos e por fim o grupo dos 3 anos (Tabela 2).
Tabela 2. Distribuição etária das crianças estudadas
Grupo Etário N %
3 anos 50 27,3
4 anos 77 42,1
5 anos 56 30,6
Total 183 100,0
• Número de filhos do agregado familiar
As famílias com 2 filhos são as mais representadas (45,4%), seguidas das famílias com apenas 1 filho (38,1%) (Tabela 3).
Tabela 3. Número de filhos nas famílias estudadas
Nº de Filhos N %
1 71 38,8
2 83 45,4
3 19 10,4
4 8 4,4
5 2 0,5
41 • Ordem de nascimento
Na tabela 4 é apresentada a distribuição das crianças estudadas, de acordo com a sua ordem de nascimento, verificando-se que mais de metade das crianças estudadas era o primeiro filho.
Tabela 4. Ordem de nascimento das crianças estudadas
Ordem de Nascimento N %
1 100 54,6
2 66 36,1
3 10 5,5
4 5 2,7
5 1 0,5
Total 182 100,0
• Naturalidade dos pais
42
Tabela 5. Situação dos pais, de acordo com a sua naturalidade
Origem Pai Mãe
N % N %
Português 117 63,9 113 61,7
Imigrante 66 36,1 70 38,3
Total 183 100,0 183 100,0
Relativamente à origem do pai, 36,1% é de origem imigrante. Depois da nacionalidade portuguesa, seguem-se os cidadãos dos PALOP com maior representação, oriundos de Angola, Cabo Verde, São Tomé e Príncipe e Guiné Bissau (Figura 3; Anexo V)
43 As mães de origem imigrante são, em número, ligeiramente maior do que os pais, 70 mães de origem imigrante para 66 pais. As nacionalidades são muito semelhantes às dos pais, com destaque para um maior número de mães de origem brasileira (Figura 4; Anexo V)
Figura 4. Distribuição da mãe de acordo com a naturalidade
• Naturalidade da criança
A grande maioria das crianças (178) tem nacionalidade e naturalidade portuguesa, o que corresponde a 97,3% da amostra total.
• Anos de residência em Portugal
44
Figura 5. Distribuição dos pais imigrantes de acordo com os anos de residência
• Nível de ensino do pai
O grupo mais representativo é o que tem o ensino secundário (50,3%), seguido do que tem o ensino superior (25,1%) e por fim o ensino básico (22,4%) (Figura 6). Analisando o nível de ensino e a nacionalidade do pai, são os pais portugueses que, dentro do grupo que tem ensino superior, os mais representativos com 60,9%, seguidos dos africanos com 23,9%. Os pais oriundos do Leste da Europa representam 8,7% e os brasileiros 2,2%.
Figura 6- Distribuição do nível de ensino do pai de acordo com a
45 • Nível de ensino da mãe
No caso das mães também é o ensino secundário o nível de escolaridade mais frequente (50,3%), 18% tem o ensino básico e 29,5% o ensino superior. Dentro do grupo que tem um nível de ensino superior, à semelhança com os pais, também são as mães portuguesas que têm maior percentagem (64,8%), enquanto entre as mães africanas se verifica que 14,8% têm este nível de ensino, frequência idêntica apresentam as mães oriundas da Europa de Leste e nenhuma mãe brasileira com este nível de ensino (Figura 7)
Figura 7. Distribuição do nível de ensino da mãe de acordo com a naturalidade
46
4.1.2 Caracterização dos indicadores de saúde oral
4.1.2.1 Acesso aos cuidados de saúde oral
• Consulta de saúde oral
Os pais de 48,6% da amostra referem que o (a) filho (a) já foi a uma consulta de saúde oral, e igual percentagem nunca foi a uma consulta desta especialidade.
• Razão da ida à consulta de saúde oral
Os motivos que levaram 48,6% das crianças a uma consulta de saúde oral foram:
30,6% para uma consulta de controlo, 5,5% para fazer uma limpeza dentária, 4,9% por dores, 2,7% para extracção dentária.
• Razão da não ida à consulta de saúde oral
Os motivos referidos para que 48,6% das crianças ainda não tivessem ido a uma consulta de saúde oral foram:
43,7% diz que não precisou, 1,1% diz ser caro e ninguém (0%) assinalou as opções “não há dentista”, “é difícil marcar consulta” e “por medo”
4.1.2.2 Análise de conteúdo das perguntas abertas
47 Para a pergunta que se refere à razão da criança nunca ter ido a uma consulta de saúde oral, 2 pais responderam que não foi possível, 1 respondeu que a criança é seguida por um oncologista, 2 responderam que nunca foi porque é realizado o rastreio anual na escola, 1 refere que não é prioritário e outro por incompatibilidade de horário.
4.1.2.3 Hábitos de escovagem
Globalmente 89% das crianças da amostra escovam os dentes diariamente (Figura 8). No grupo das raparigas 93,9% escova os dentes diariamente e 89,6% dos rapazes também realizam a escovagem todos os dias.
Figura 8. Hábitos da escovagem de acordo com o sexo
• Frequência da escovagem
48
4.2 Resultados obtidos através da ficha de rastreio
• Índice de cpo’d
Analisando os valores individuais da variável relativa ao índice de cpo’d, , sem recorrer a categorização, verifica-se que o cpo’d de grupo é de 0,7. A variável cpo’d individual tem uma média de 0,4, com um desvio padrão de 0,83. Foram observados 3629 dentes e registados 102 cariados, 25 obturados e 2 dentes perdidos. A prevalência de cárie na dentição decídua encontrada nesta amostra foi de 46 (25,1%) (Tabela 6)
Tabela 6. Prevalência de cárie dentária, cpo’d e seus componentes nas crianças dos 3 aos 5 anos
N Mínimo Máximo Média Desvio Padrão
Cariados 183 0 8 ,56 1,377
Perdidos 183 0 1 ,01 ,104
Obturados 183 0 7 ,14 ,754
cpo'd individual 183 ,00 ,45 ,0359 ,08303
Prevalência de cárie 46 (25,1%) - - - -
4.3 Análise da relação entre factores sociodemográficos e o cpo’d
• cpo’d , sexo e idade
49 No que diz respeito à idade, observámos uma diminuição de prevalência de saúde oral com a idade. No grupo dos 3 anos 84% “tem saúde oral”, sendo inferior no grupo dos 4 anos (77,9%) e no grupo dos 5 anos (62,5%) (p= 0,028).
Em ambos os casos a associação é estatisticamente significativa (Tabela 7).
Tabela 7. Relação entre a variável cpo’d (categorizada)/ sexo e idade
“Tem saúde oral”
(cpo’d = 0) oral” (cpo’d 0) “Não tem saúde
p*
n % n %
Sexo 0,004
Feminino 72 84,0 13 15,3
Masculino 65 66,3 33 33,7
Idade 0,028
3 anos 42 84,0 8 16
4 anos 60 77,9 17 22,1
5 anos 35 62,5 21 37,5
* Teste Qui Quadrado de Pearson
• cpo’d, número de filhos e ordem de nascimento
Nas crianças inseridas em famílias com 1 filho, 83,1% têm “saúde oral”, com 2 filhos e 3 filhos os valores são, respectivamente,71,1% e 68,4%, no entanto esta diferença não é significativa (p 0,05).
Quanto à ordem de nascimento, e apesar de não ser significativo, verificámos que primeiros filhos têm com mais frequência (79%) saúde oral, os segundos filhos
apresentam uma percentagem de 69,7% e os terceiros filhos 80% (p 0,05).
50
Tabela 8. Relação entre a variável cpo’d (categorizada)/ Nºde filhos e ordem nascimento
“Tem saúde oral”
(cpo’d = 0) oral” (cpo’d 0) “Não tem saúde p*
n % n %
Nº Filhos 0,147
1 filho 59 83,1 12 16,9
2 filhos 59 71,1 24 28,9
3 filhos 13 68,4 6 31,6
Ordem de Nascimento 0,317
1º 79 79,0 21 21,0
2º 46 69,7 20 30,3
3º 8 80,0 2 20,0
* Teste Qui Quadrado de Pearson
• cpo’d e a nacionalidade dos pais
Analisando a variável cpo’d categorizada e origem do pai, verifica-se que não existe
associação estatisticamente significativa entre estas variáveis (p 0,05). Relativamente à
origem da mãe, também não se encontrou associação estatisticamente significativa entre
o cpo’d e naturalidade da mãe (p 0,05).
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Tabela 9. Relação entre a variável cpo’d (categorizada)/ Origem dos pais
“Tem saúde oral”
(cpo’d = 0) oral” (cpo’d 0) “Não tem saúde p*
n % n %
Origem do pai 0,61
Portuguesa 89 76,1 28 23,9
Imigrante 48 72,7 18 27,3
Origem da mãe 0,23
Portuguesa 88 77,9 25 22,1
Imigrante 49 70,0 21 30,0
* Teste Qui Quadrado de Pearson
Para aferir a diferença entre o cpo’d das crianças filhas de portugueses vs. imigrantes, foi aplicado o teste de t de student, confirmando o facto de que não é possível afirmar existir diferença entre o cpo’d das crianças filhas de portugueses e imigrantes (Tabela 10).
Tabela 10. Valores médios e desvio padrão do cpo’d individual nos dois grupos (com pais portugueses vs. pais imigrantes)
Portugueses Imigrantes
t p
N Média DP N Média DP
Pai 117 0,035 0,079 66 0,038 0,090 0,294 0,769
Mãe 113 0,031 0,077 70 0,043 0,090 0,974 0,341
• cpo’d e o tempo de residência
Analisando a variável cpo’d categorizada e as categorias da variável “tempo de residência” do pai e da mãe, não se encontraram diferenças estatisticamente
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Tabela 11. Relação entre a variável cpo’d (categorizada)/ Tempo de residência dos pais
“Tem saúde oral”
(cpo’d = 0) oral” (cpo’d 0) “Não tem saúde p*
n % n %
Tempo de Residência
Pai 0,59
0-4 anos 2 66,7 1 33,3
5-9 anos 8 88,9 1 11,1
Mais de 10 anos 26 74,3 9 25,5
Tempo de Residência
Mãe 0,46
0-4 anos 1 50,0 1 50,0
5-9 anos 12 85,7 2 14,3
Mais de 10 anos 23 74,2 8 25,8
* Teste Qui Quadrado de Pearson
• cpo’d e o nível de ensino
Apesar das crianças filhas de pais e mães com o ensino secundário existirem em maior número absoluto, ao efectuarmos a análise bivariada das variáveis em questão, não encontrámos uma diferença estatisticamente significativa da saúde oral entre os grupos
(p 0,05) (Tabela 12).
Tabela 12. Relação entre a variável cpo’d (categorizada)/ nível de ensino dos pais
“Tem saúde oral”
(cpo’d = 0) oral” (cpo’d 0) “Não tem saúde p*
n % n %
Nível de ensino
Pai 0,78
Básico 31 23,1 10 22,2
Secundário 67 50,0 25 55,6
Superior 36 26,9 10 22,2
Nível de ensino
Mãe 0,83
Básico 24 17,9 9 20,0
Secundário 68 50,7 24 53,3
Superior 42 31,3 12 26,7
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4.4 Análise das variáveis de saúde oral e o cpo’d
• Consulta de saúde oral e cpo’d
Tabela 13. Relação entre a variável cpo’d (categorizada)/ consulta de saúde oral
“Tem saúde oral”
(cpo’d = 0) oral” (cpo’d 0) “Não tem saúde p*
n % n %
A criança foi a
consulta de saúde oral 0,04
Sim 57 64,0 32 36,0
Não 76 85,4 13 14,4
Não responde 4 80,0 1 20,0
* Teste Qui Quadrado de Pearson
Verifica-se que 85,4% das crianças que nunca foram a uma consulta de saúde oral “têm saúde oral” ou seja, um cpo’d individual igual a zero. Apenas 64% das crianças que já foram a uma consulta de saúde oral têm um cpo’d igual a zero, ou seja, 36% têm história de cárie. Com um nível de significância de 5% é possível afirmar que existe associação estatisticamente significativa entre estas duas variáveis (Tabela 13).
Se analisarmos apenas a variável “cariados” e as idas à consulta, constata-se que das crianças que já foram à consulta, 70,8% estão livres de cáries activas e dos que não foram à consulta, 85,4% não apresentam lesões de cárie. No entanto esta diferença não é
estatisticamente significativa (p 0,05).
