Aplicação dos Fluxogramas e Avaliação e Manejo Pré-Operatório na Discussão

Entre os algoritmos de avaliação e manejo pré-operatório utilizados pelo Serviço estão o da Sociedade Brasileira de Cardiologia – SBC (Fig. 13), os da American Heart Association – AHA/American College Cardiology – ACC (Quad. 6, Fig. 14 ) e da European Society of Anesthesiology – ESA/European Society of Cardiology – ESA/ESC (Fig. 15).

Figura 13 - Fluxograma da III Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória para a realização da avaliação e manejo perioperatório.

IAM: infarto agudo de miocárdio; EAP: edema agudo dos pulmões; EAo: estenose aórtica; RS: ritmo sinusal;

ESSV: extrassístoles supraventriculares; ESV: extrassístoles ventriculares; EG: eletrocardiograma; K: potássio; U: ureia; C: creatina; DM: diabetes mellitus; IC: insuficiência cardíaca; HVE: hipertrofia do ventrículo esquerdo; HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica; N.E.B: nível de evidência B; N.E.C: nível de evidência C; UTI: unidade de terapia intensiva; PO: Pós-Operatório.

Quadro 6 - ACC/AHA: Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients

Undergoing Noncardiac Surgery.

*Condições cardíacas ativas

Síndrome coronariana instável - Infarto do miocárdio - Angina severa ou estável

Insuficiência cardíaca compensada (classe funcional IV) Arritmia significativa

Doença valvular severa

**Fatores clínicos de risco

História de doença cardíaca História de insuficiência cardíaca História de doença cerebrovascular Diabetes melito

Insuficiência renal

***Risco cardíaco (%) de procedimentos cirúrgicos não cardíacos

Baixo (risco cardíaco <1%) Intermediário (risco cardíaco > ou igual 1% e <5%) Alto

Procedimento endoscópio Cirurgia intraperitoneal ou intratorácica Risco cardíaco > ou igual a 5%

Procedimentos superficiais Endarterectomia de carótida Cirurgia aórtica, grandes vasos ou cirurgia vascular periférica. Cirurgia de catarata Cirurgia de cabeça ou pescoço

Cirurgia de mama Cirurgia ortopédica

Cirurgia ambulatorial Cirurgia de próstata

Classificação

Classe I Benefício>>> risco cirúrgica indicada

Classe IIa Benefício>> risco cirurgia provavelmente indicada Classe IIb Benefício> ou igual risco indicação cirurgia pode ser considerado Classe III Risco> ou igual benefício cirurgia não recomendada

Fonte: Revista da Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2014. Cirurgia de emergência Sim (Classe I) ( Centro- Cirúrgico Estratificação de risco Pós-Operatório Não Condições cardíacas ativas* Sim (Classe I) (

Avaliar e tratar pela diretriz ACC/AHA Considerar centro- cirúrgico Não Baixo risco cirúrgico*** Sim (Classe I) (

Prosseguir com a cirurgia planejada

Não ou desconhecido

Três ou mais fatores de risco clínico**

Um ou dois fatores de risco clínico**

Sem fator de risco clínico**

Cirurgia

vascular Intermediário risco _{cirúrgico***} Cirurgia _vascular Intermediário risco cirúrgico***

Classe I

Prosseguir com a cirurgia planejada Considerar consulta

caso eles possam mudar conduta

Prosseguir com a cirurgia planejada (Classe IIa) ou considerar testes não invasivos caso eles possuam mudar conduta (classe IIb) Classe IIa

Figura 14 - Algoritmo ACC/AHA - Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management

of Patients Undergoing Noncardiac Surgery – Avaliação passo a passo.

Quadro 7 - Algoritmo ACC/AHA: Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management

of Patients Undergoing Noncardiac Surgery – Update.

Fonte: ACC / AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients

Figura 15 - ESA/ESC Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients

Undergoing Noncardiac Surgery.

Fonte: 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management, 2014.

Em nível ambulatorial, tão logo sejam concluídas as diversas consultas, no momento da realização da Discussão Multiprofissional, a equipe passa a aplicar esses fluxos. Dessa

forma, tais diretrizes, corroboradas por outros EAC, dão suporte às etapas seguintes do manejo.

Em relação à utilização dos fluxogramas acima, o Serviço optou pelos modelos americano e brasileiro, aplicando-os da seguinte forma:

a) inicialmente avalia-se se o procedimento é de urgência ou não. Se for o primeiro caso, o paciente segue para a realização do procedimento, independentemente de seu estado clínico, sendo recomendados cuidados habituais que envolvem o ato anestésico- cirúrgico. Se o caso exigir, medidas complementares aos cuidados devem ser promovidas. Muitas das avaliações aplicáveis ao pré-operatório, como as estratificações de risco, deverão ser promovidas no pós-operatório.

b) caso não se trate de cirurgia de urgência, a próxima etapa que a equipe perioperatória deve promover é a investigação de uma condição cardíaca ativa (síndrome coronariana instável, como infarto do miocárdio e angina severa ou estável; IC classe III ou IV; arritmia significativa; doença valvular severa). Neste caso, o paciente deverá ter essas condições ajustadas antes que seja encaminhado à intervenção.

c) se o paciente não se enquadrar na situação acima, a equipe deverá aplicar alguma das estratificações de risco cardíaco (ACP-Detsky, IRCR, EMAPO, ACS-NSQIP, entre outras). No Serviço, excetuando-se o algoritmo EMAPO, as demais são promovidas, embora a estratificação NSQIP ainda não seja protocolar, pois carece de validação no cenário brasileiro. Caso esses escores revelem um risco não considerável, o paciente deverá ser liberado para a intervenção/procedimento cirúrgico. Caso ocorra o contrário, a próxima etapa é avaliar-se a capacidade funcional do paciente (MET). d) Em se avaliando o MET do paciente, e nas situações em que ele se revele excelente ou

moderado, o mesmo deverá ser liberado para a intervenção/procedimento cirúrgico. Caso seja identificado um MET baixo, deverá ser avaliado se a solicitação de testes adicionais impactará a decisão terapêutica e/ou os cuidados perioperatórios. Se não, as alternativas são liberar para a intervenção/procedimento cirúrgico, com recomendações de tratamento clínico otimizado ou de se considerar estratégias alternativas (tratamento não invasivo ou paliativo).

e) Em situações em que o MET se revele baixo (<4), e for identificado que há necessidade de testes funcionais adicionais (como teste de estresse físico ou farmacológico) para guiar a terapêutica e/ou cuidado perioperatório, estes poderão ser solicitados e a liberação postergada.

f) Se as avaliações anteriores apontarem algum comprometimento cardíaco, é recomendável que o paciente seja submetido a estratificação funcional invasiva (cateterismo cardíaco). A partir desta, pode-se optar pela contraindicação a intervenção/procedimento cirúrgico (transitória ou definitivamente), por sua realização (mesmo diante do risco), pela realização da intervenção cardíaca (angioplastia e/ou cirurgia de revascularização miocárdica) antes da demanda original. Neste caso, será exigido, a depender do caráter da intervenção, um tempo variável de espera para a realização da cirurgia inicialmente proposta.

5.3 O EMPREGO DO REGISTRO ELETRÔNICO DE SAÚDE NO SERVIÇO DE