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APRESENTAÇÃOEREFLEXÃO
DOSDADOSAPÓSAS
OBSERVAÇÕESEFETUADAS
Por Cátia Manuela Nogueira Rosas Rodrigues
Sob orientação da Professora Maria Lúcia Rocha
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Ao longo dos dois módulos do Estágio SU e UCI foi possível implementar os Instrumento de Observação aos três procedimentos: “Higienização das Mãos”, “Inserção e Manuseamento de CVP” e “Inserção e Manuseamento de CV”.
Onde obtive resultados, que serão agora alvo de análise e discussão. Importa clarificar neste momento, que o número de observações realizadas foi condicionado pela amostra disponível. No SU com maior número de Enfermeiros em cada turno e com maior número de doentes, foi possível um maior número de observações comparadas com a UCI, a par que alguns dos procedimentos pelos mesmos fatores não estiveram disponíveis no número de vezes, de que eu gostaria, para se registar um maior número de observações e assim trazer maior significância aos resultados obtidos.
Em relação ao procedimento “Higienização das Mãos”, os resultados obtidos no SU foram os seguintes, tendo realizado um total de 15 observações.
INSTRUMENTO DE OBSERVAÇÃO “Higienização das Mãos”
Itens a avaliar durante a realização do
procedimento Correta Observação Incorreta Correto Incorreto
Existe evidência de que o Enfermeiro tem em conta os 5 momentos aquando da higienização das mãos: - Antes do contacto com o doente;
- Antes de procedimentos limpos/assépticos; - Após risco de exposição a fluidos orgânicos; - Após contacto com o doente;
- Após contacto com o ambiente envolvente do doente.
5 10
Existe evidência de que o Enfermeiro:
161 técnica adequada ao procedimento;
- Sabe distinguir entre optar por SABA ou sabão. Existe evidência de que o Enfermeiro cumpre: - a técnica de lavagem ou fricção antisséptica respeitando o tempo;
- a técnica de lavagem ou fricção antisséptica respeitando a técnica.
6 9
Existe SABA pelo serviço em número considerável. 15 0
Existem políticas de incentivo para a higienização das
mãos. 0 15
Na UCI verificaram-se os seguintes resultados, tendo realizado um total de 7 observações.
INSTRUMENTO DE OBSERVAÇÃO “Higienização das Mãos”
Itens a avaliar durante a realização do
procedimento Correta Observação Incorreta Correto Incorreto
Existe evidência de que o Enfermeiro tem em conta os 5 momentos aquando da higienização das mãos: - Antes do contacto com o doente;
- Antes de procedimentos limpos/assépticos; - Após risco de exposição a fluidos orgânicos; - Após contacto com o doente;
- Após contacto com o ambiente envolvente do doente.
162 Existe evidência de que o Enfermeiro:
- Executa a higienização das mãos cumprindo a técnica adequada ao procedimento, sabendo distinguir entre optar por SABA ou sabão.
7 0
Existe evidência de que o Enfermeiro cumpre: - a técnica de lavagem ou fricção antisséptica respeitando o tempo;
- a técnica de lavagem ou fricção antisséptica respeitando a técnica.
7 0
Existe SABA pelo serviço em número considerável. 7 0
Existem políticas de incentivo para a higienização das
mãos. 7 0
Em relação ao procedimento “Higienização das Mãos” no SU obtive 33% de cumprimento dos Enfermeiros em relação à higienização das mãos tendo em conta os cinco momentos, para o mesmo item na UCI verifica-se uma adesão de 71%. Sendo que o momento que tem uma menor adesão pelos Enfermeiros é o momento antes do contacto com o doente e o momento após o contacto com o ambiente envolvente do doente.
Sobre a adesão à técnica adequada ao procedimento, sabendo distinguir entre a desinfeção das mãos ou a lavagem, no SU verifica-se um cumprimento de 7% e na UCI de 100%.
Avaliando, a técnica correta de lavagem ou desinfeção das mãos verifica-se um cumprimento no SU de 40% e de 100% na UCI, verificando-se que no SU a falha se relacionava com a técnica aquando da lavagem das mãos e não aquando da desinfeção das mãos com o SABA. Em ambos os serviços verifiquei um número adequado de SABA distribuídos pelos diferentes setores ou unidade dos doentes, com uma taxa em ambos de 100%. Contudo, enquanto no SU não existem políticas de incentivo à higienização das mãos como cartazes informativos. Na
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UCI foi possível observar a existência de cartazes da DGS com a distinção entre lavagem e desinfeção das mãos, que além de serem informativos, servem como lembretes aos profissionais de saúde e o elo de ligação ao GCL-PPCIRA encontra-se a auditar frequentemente o serviço, o que funciona como estímulo à adoção de boas práticas.
A taxa de adesão dos profissionais à higiene das mãos em Portugal em 2016 foi de 73% (DGS, 2017 b), o que se encontra abaixo dos valores atingidos por mim, essencialmente no SU, indo de encontro ao alcançado na UCI.
Segundo o estudo de Abela e Borg (2012, cit. por De Paula et al., 2017) os lembretes apresentam uma taxa de 15,09% para adesão à higienização das mãos.
A utilização de normas rigorosas foi apresentada como a estratégia mais eficaz. Esta resulta na implementação de procedimentos operacionais padrão e protocolos elaborados a partir de projetos e auditorias com as equipas multidisciplinares (De Paula et al., 2017).
Em relação ao procedimento “Inserção e Manuseamento de CV”, os resultados obtidos no SU foram os que se encontram na tabela abaixo. Tendo verificado um número de diferentes observações em ambos os serviços, para cada item do instrumento, pela não existência dessas mesmas situações aquando da minha realização do momento do Estágio.
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INSTRUMENTO DE OBSERVAÇÃO “Inserção e Manuseamento de CV”
Itens a avaliar durante a realização do procedimento Observação Correto Incorreto
Correta Incorreta
Existe evidência de que no doente é efetuada avaliação sistemática da possibilidade de evitar o cateterismo vesical e
Existe evidência de documentação sistemática da razão que o torna necessária no processo clínico.
2 8
Existe evidência de que no doente é efetuado cumprimento da técnica assética:
- no procedimento de cateterismo vesical e - de conexão ao sistema de drenagem.
1 2
Existe evidência de que no doente é efetuada realização da higiene diária do meato uretral:
- pelo doente (sempre que possível) ou - pelos profissionais de saúde
com ação de educação para a saúde ao doente e família sobre cuidados de prevenção de infeção urinária associada a CV.
2 0
Existe evidência de que no doente é mantido CV seguro: - com o saco coletor constantemente abaixo do nível da bexiga
- e esvaziado sempre que é atingido 2/3 da sua capacidade.
0 10
Existe evidência de que no doente é:
- efetuada verificação diária da necessidade de manter CV,
- retirando-o logo que possível - e registando diariamente no processo clínico as razões
para a sua manutenção.
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Já os resultados obtidos na UCI, encontram-se na tabela seguinte.~
INSTRUMENTO DE OBSERVAÇÃO “Inserção e Manuseamento de CV”
Itens a avaliar durante a realização do procedimento Observação Correto Incorreto
Correta Incorreta
Existe evidência de que no doente é efetuada avaliação sistemática da possibilidade de evitar o cateterismo vesical e
Existe evidência de documentação sistemática da razão que o torna necessária no processo clínico.
5 0
Existe evidência de que no doente é efetuado cumprimento da técnica assética:
- no procedimento de cateterismo vesical e - de conexão ao sistema de drenagem.
2 0
Existe evidência de que no doente é efetuada realização da higiene diária do meato uretral:
- pelo doente (sempre que possível) ou - pelos profissionais de saúde
com ação de educação para a saúde ao doente e família sobre cuidados de prevenção de infeção urinária associada a CV.
2 0
Existe evidência de que no doente é mantido CV seguro: - com o saco coletor constantemente abaixo do nível da bexiga
- e esvaziado sempre que é atingido 2/3 da sua capacidade. 2 3
Existe evidência de que no doente é:
- efetuada verificação diária da necessidade de manter CV,
- retirando-o logo que possível - e registando diariamente no processo clínico as razões
para a sua manutenção.
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A “Inserção e Manuseamento de CV”, foi o segundo procedimento observado, em relação ao item da avaliação sistemática da possibilidade de evitar o cateterismo vesical e documentação sistemática da razão que o torna necessária no processo clínico no SU esta só se verifica em 20% dos casos e na UCI em 100%. Em relação ao parâmetro cumprimento da técnica assética no procedimento de cateterismo vesical e de conexão ao sistema de drenagem, no SU obtive em 33% de cumprimento e na UCI 100%. Sobre a realização da higiene diária do meato uretral, pelo doente (sempre que possível) ou pelos profissionais de saúde com ação de educação para a saúde ao doente e família sobre cuidados de prevenção de infeção urinária associada a CV em ambos os serviços a taxa de adesão foi de 100%.
Sobre a segurança do CV, com o saco coletor constantemente abaixo do nível da bexiga e esvaziado sempre que é atingido 2/3 da sua capacidade verifiquei que no SU os Enfermeiros não estavam despertos para esta necessidade, não tendo verificado o cumprimento deste parâmetro. Já na UCI a taxa de cumprimento foi de 40%. Verificando-se que este é o item que mais necessita de ser trabalhado em ambos os serviços. Em relação a este parâmetro tanto num como noutro o que se verifica é que na grande maioria das vezes o saco coletor encontra- se no sítio correto mas não se cumpre o esvaziamento de acordo com as indicações da DGS, verificando-se muitas das vezes que os sacos coletores atingem as suas capacidades totais. Em relação à verificação diária da necessidade de manter CV, retirando-o logo que possível e registando diariamente no processo clínico as razões para a sua manutenção no SU verifica-se o cumprimento em 20% das situações e na UCI 100%. No SU não se verificava o registo da necessidade do doente se encontrar com CV.
Bernard et al. (2012) refere que a utilização inadequada do CV em pessoas Hospitalizadas, está entre 21 e 50%. Destacando-se assim, a importância da avaliação contínua da necessidade de algaliação, uma vez que cada dia a mais de cateterismo vesical aumenta o risco de infeção de 3 a 10%. Existindo, vários estudos que fundamentam a diminuição da infeção urinária associada a algaliação com a redução do uso de CV.
Dailly (2011) acrescenta que a intervenção de Enfermagem baseada na evidência através do uso de técnica asséptica na inserção do CV e na promoção da remoção precoce do mesmo. Assim, e no sentido de monitorizar esta intervenção no Royal Hampshire Hospital, implementou o Urinary Catheter Assessment and Monitoring form, em que diariamente o Enfermeiro, avalia e documenta a necessidade de algaliação e a manutenção que é feita ao
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CV. Em 2017 a, a DGS quando implementou o feixe de intervenção do cateterismo vesical preconizou esta mesma medida, que futuramente deve ser auditada e cumprida em serviços Hospitalares.
Em relação ao procedimento manipulação e inserção do CVP, os resultados obtidos no SU foram os seguintes, tendo-se verificado um total de 10 observações.
INSTRUMENTO DE OBSERVAÇÃO “Inserção e Manuseamento de CVP”
Itens a avaliar durante a realização do procedimento Observação Correto Incorreto
Correto Incorreto
Existe evidência de que o Enfermeiro cumpre a técnica
asséptica na inserção de CVP. 8 2
Existe evidência documentada que: - o Enfermeiro regista a inserção do CVP
- e de registos posteriores em que executa a avaliação da pele circundante à colocação do mesmo e o estado do CVP.
3 7
Existe evidência que são cumpridas as normas básicas de manipulação de CVP:
- utilização de penso transparente estéril, - otimização de CVP;
- desinfeção no obturador antes da administração de terapêutica.
2 8
Existe evidência do registo do tempo que um CVP fica
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Na UCI verificaram-se os seguintes resultados, tendo realizado neste o mesmo número de observações.
INSTRUMENTO DE OBSERVAÇÃO “Inserção e Manuseamento de CVP”
Itens a avaliar durante a realização do procedimento Observação Correto Incorreto
Correto Incorreto
Existe evidência de que o Enfermeiro cumpre a técnica
asséptica na inserção de CVP. 10 0
Existe evidência documentada que: - o Enfermeiro regista a inserção do CVP
- e de registos posteriores em que executa a avaliação da pele circundante à colocação do mesmo e o estado do CVP.
8 2
Existe evidência que são cumpridas as normas básicas de manipulação de CVP:
- utilização de penso transparente estéril, - otimização de CVP;
- desinfeção no obturador antes da administração de terapêutica.
8 2
Existe evidência do registo do tempo que um CVP fica
num doente. 9 1
Sobre a “Inserção e Manuseamento de CVP”, em relação a este procedimento, no que respeita à existência de evidência de que o Enfermeiro cumpre a técnica asséptica na inserção de CVP no SU verifiquei esta situação em 80% dos casos e na UCI em 100% dos mesmos. No SU foi possível observar falhas relacionadas ao não uso de luvas.
Em relação ao registar a inserção do CVP e de registos posteriores em que executa a avaliação da pele circundante verifica-se um cumprimento no SU em 30% das situações e na UCI em 80%. Embora no SU se realize o registo da inserção deste, após não existia uma avaliação contínua do local de inserção do mesmo, o que leva ao atingimento deste resultado. Contudo,
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os enfermeiros da UCIP estavam mais atentos a esta situação, sendo norma do serviço realizar uma vez ao turno a avaliação ao local de inserção do CVP.
Sobre o parâmetro cumprimento da técnica de manipulação de CVP no SU em 20% dos casos e na UCI em 80%. No SU era prática corrente o uso de adesivo não estéril, e é essencialmente esta condição onde se verifica um maior incumprimento pelos Enfermeiros deste serviço. Já na UCI, quando se verificou a utilização de adesivo não estéril e não transparente, era argumentado pelos Enfermeiros a hipersudorese dos doentes.
Em relação ao registo do tempo que o CVP permanece no doente no SU verifica-se um cumprimento de 40% e na UCI de 90%.
Segundo De Paula et al. (2017), os Enfermeiros são os responsáveis pela manipulação do CVP, motivo pelo qual os cuidados de Enfermagem apresentam um papel preponderante neste procedimento. A higienização das mãos ocorre na inserção de 96,7% dos casos, não tendo sido documentada em 3,7%. Quanto à utilização de luvas na inserção do CVP, não está descrita em 74,9% dos casos, contrariamente aos 25,1% dos casos em que foram utilizadas. A solução antisséptica utilizada ou foi álcool ou solução alcoólica de clorohexidina, sendo que a primeira solução foi usada em 99,4% dos casos e a segunda em 0,6%.
No estudo anterior mostra-se a baixa adesão que encontrei no SU à utilização de luvas como falha na realização do cumprimento de técnica asséptica aquando da inserção do CVP.
Segundo Amadei e Damasceno (2008 cit. por O’Grady et al., 2011), tendo como fundamento a diminuição do risco de colonização, aconselham a troca do CVP a cada 48 a 72 horas, no entanto, O’Grady et al. (2011) preconiza que esta deve ocorrer quando o doente apresenta sinais de flebite (calor, sensibilidade, eritema ou cordão venoso palpável), infeção, cateter não funcionante ou a cada 72 a 96h, para reduzir o risco de infeção e flebite.
Por tanto, e conhecendo-se as consequências de um CVP prolongar-se por mais tempo que o aconselhável, é importante realizar o registo da permanência do mesmo no doente, tendo--se incluído esta nas grelhas e ser então também verificado o incumprimento.
No estudo de Ferreira et al. (2007) a mediana do tempo de permanência foi de 24h, para um mínimo de 2h e um máximo de 216h. Nesta investigação, foi observado que o CVP permanecia no doente em média 64 horas e 23 minutos.
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Após a análise e reflexão dos dados e verificando-se alguns incumprimentos, o passo seguinte foi informar o tutor e Enfermeiro-Chefe de modo a que este possa divulgar os mesmos resultados pela equipa de forma a consciencializar os mesmos para a aquisição de comportamentos que vão de encontro às normas em vigor, e que resultam de uma prática baseada na evidência.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BERNARD, M.S. et al. (2012). A review of strategies to decrease the duration of indwelling urethral catheters and potentially reduce the incidence of catheter-associated urinary tract infections. Urologic Nursing. 32(1), pp. 29-37.
DAILLY, S. (2011) Prevention of indwelling catheter-associated urinary tract infections. Nursing Older People. 23 (2), pp. 14-18.
DE PAULA, Danielle et al. (2017) - Estratégias de adesão à higienização das mãos por profissionais de saúde. Revista Epidemiol Control Infec. Santa Cruz do Sul, 7(2), pp. 113-121. DGS (2017 b). Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos.
O’Grady, N.P. et al. (2011). Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter Related Infections. Estados Unidos da América: Centers For Disease Control.
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