O ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM
ENFERMAGEM
MÉDICO-CIRÚRGICA
INDO
ALÉM
DA FARDA BRANCA
Relatório apresentado ao Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa para obtenção do grau de Mestre em Enfermagem, com Especialização
em Enfermagem Médico-Cirúrgica
Por
Cátia Manuela Nogueira Rosas Rodrigues
O ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM
ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA INDO ALÉM
DA
FARDA
BRANCA
THE SPECIALIST MEDICAL SURGICAL NURSE
GOING
BEYOND
THE
WHITE
UNIFORM
Relatório apresentado ao Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa para obtenção do grau de Mestre em Enfermagem, com Especialização
em Enfermagem Médico-Cirúrgica
Por
Cátia Manuela Nogueira Rosas Rodrigues
Sob a orientação da Professora Maria Lúcia Rocha
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RESUMO
A realização do Curso de Mestrado em Enfermagem com Especialização em Enfermagem Médico-Cirúrgica tem como principal objetivo a aquisição de competências para a assistência de Enfermagem avançada ao doente adulto ou idoso com doença grave e em situação crítica. Para a sua concretização foram realizados três módulos de Estágio.
O relatório foi elaborado tendo por base o método descritivo e reflexivo e propõe-se a apresentar objetivamente as atividades realizadas, bem como a reflexão acerca das atitudes tomadas durante o período de Estágio e bem como as competências que resultaram deste processo de aprendizagem para obter o grau de Mestre em Enfermagem com Especialização em Enfermagem Médico-Cirúrgica.
O Estágio foi realizado em três locais distintos, Serviço de Urgência, Unidade de Cuidados Intensivos Polivalentes e no Grupo de Coordenação Local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos.
No Serviço de Urgência foi possível contactar com casos urgentes/emergentes nos quais foi necessário identificar os problemas em tempo útil e estabelecer prioridades nas ações de Enfermagem especializadas. A Unidade de Cuidados Intensivos classifica-se como um local de elevada complexidade, já que obriga a uma vigilância rigorosa e a uma monitorização contínua do doente crítico. Ambos os Módulos permitiram-me adquirir competências relacionadas com o cuidado da pessoa para experienciar processos complexos e doenças críticas e/ou falência orgânica. Já o momento de estágio no Grupo de Coordenação Local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos permitiu aprofundar conhecimentos ao nível do controlo de infeção, realizar auditorias aos cumprimentos das normas e desenvolver competências no âmbito de maximizar a intervenção na prevenção e controlo da infeção perante a pessoa crítica e/ou falência orgânica.
As aprendizagens profissionais emergem das diversas situações identificadas ao longo do Estágio. Assim, para o Módulo I foi criado um poster “Ativação da Via Verde Sepsis”, no segundo foi executado um projeto para a implementação da Nursing Activities Score. Em ambos os Módulos e após a criação de instrumentos de avaliação para os procedimentos de “Higienização das Mãos”, “Inserção e Manuseamento de Cateter Vesical” e “Inserção e Manuseamento de Cateter Venoso Periférico”, foi realizado o planeamento para a implementação dos instrumentos de observação, realizando-se por fim a avaliação dos resultados obtidos. Para o Módulo III foram elaborados os folhetos prevenção da infeção Hospitalar: Doentes internados e Visitantes e uma proposta de alteração a dois capítulos do Manual Controlo de Infeção.
Assim, foi possível demonstrar o papel ativo que o Enfermeiro Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica pode apresentar, na abordagem ao doente crítico, de forma a fomentar a realização de boas práticas, dando o seu contributo na melhoria da qualidade e eficiência dos cuidados prestados.
Palavras-chave: Enfermeiro Especialista; Cuidados de Enfermagem; Doente Crítico;
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ABSTRACT
Master's Degree in Nursing with Specialization in Medical-Surgical Nursing aims the acquisition of skills for advanced nursing care for the adult or the old patient with severe and critical illness. For this, it were done three internship modules, explained throughout this report.
The report was prepared based on the descriptive and reflective method and aims to present objectively: the activities developed; reflection on the attitudes taken during the probationary period; as well as the competences that resulted from this learning process and the competencies to obtain the master's degree in Nursing with Specialization in Medical-Surgical Nursing.
The internship was held in three different services: Emergency Service, Multipurpose Intensive Care Unit e Regional Coordination Located of the Program for Prevention and Control of Infections and Resistance to Antimicrobials.
In the Emergency Service, I contacted with urgent / emergent cases, which it was necessary to identify the problems in an useful time and to establish priorities in the specialized nursing actions. The Multipurpose Intensive Care Unit refers a place of high complexity that forces to the strict supervision and continuous monitoring of critical patients. These both modules allowed me to acquire competencies related to the care of the person to experience complex processes of critical illness and / or organ failure.
The internship in the Regional or Located coordination Group of the Prevention and Control of Infections and Resistance to Antimicrobials allowed me The development of the subject of infection control. In this module, i also checked for compliance with standards and i developed skills to maximize the intervention in the prevention and control of infection in the face of critical and / or organ failure.
The professional learning results from the diverse situations identified during the internship. So, for the Module I, I created a poster for the activation of the Sepsis “Green Way”. In the module II, I run the project for the implementation of the Nursing Activities Score. in the both modules and after the creation of evaluation grids for the hand hygiene procedure, insertion and utilization of Vesical Catheter and insertion and utilization of Peripheral Venous Catheter, and lastly having carried the statistical analysis. For the last module, I developed the booklet flyer prevention of Hospital infection: Hospitalized patients and visits and the change to manual infection control.
This internship provided a very interesting experience and it was possible to demonstrate the active role that the Specialist Nurse Practitioner in Medical-Surgical Nursing, in order to foster good practice, contributing to improve the quality and efficiency of care provided, taking into account a practice based in the evidence.
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As provas podem ser mais duras do que o que se imagina. Mas são
necessárias para a aprendizagem. E cada uma delas nos
aproxima mais da concretização dos nossos sonhos.
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AGRADECIMENTOS
As primeiras palavras deste relatório são de reconhecimento para a professora orientadora deste percurso, a Professora Lúcia Rocha, pela orientação dada, nomeadamente no alcance do resultado final a que este relatório se propôs, tendo-se mostrado sempre disponível para orientar e auxiliar em cada dúvida que surgisse.
De ressalvar também os Enfermeiros tutores deste Estágio, que se dividiu em três módulos, tendo totalizado quatro Enfermeiros especialistas em Enfermagem Médico-Cirúrgica, por todo o contributo que tiveram para a minha aprendizagem, e o qual foi fundamental para o desenvolvimento deste longo percurso, a eles o meu enorme agradecimento.
Um agradecimento especial às equipas de Enfermagem que me acolheram e auxiliaram no meu processo de crescimento em Enfermagem.
Um agradecimento muito especial a todos os doentes e famílias que tornaram o Estágio numa fonte de conhecimento frutuosa ao partilharem momentos de crise, problemas de saúde, medos, as suas transições e momentos de luto.
Aos meus pais e irmã que suportaram a pouca e rara disponibilidade para com eles e me apoiaram no desenvolvimento deste projeto pessoal e profissional.
Assim, apresento este agradecimento especial pela partilha de conhecimento e experiências pessoais que cada um fez comigo. Hoje dei mais uns longos passos neste percurso da Enfermagem muito graças a cada uma das pessoas com quem tive o privilégio de me cruzar durante estes longos e enriquecedores dias, contribuindo para a minha formação pessoal e académica. Por isso,
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LISTA DE SIGLAS, ABREVIAGURAS E ACRÓNIMOS
ATP - Adenosina TrifosfatoBPS – Behavioral Pain Scale
CCI – Comissão de Controlo de Infeção CDC - Centers for Disease Control
CDE – Código Deontológico do Enfermeiro
CIPE – Classificação Internacional para a Prática dos Enfermeiros CV – Cateter Vesical
CVP – Cateter Venoso Periférico DGS – Direção Geral da Saúde EE – Enfermeiro Especialista
EEMC- Especialização em Enfermagem Médico-Cirúrgica EPI - Equipamento de Proteção Individual
GCL-PPCIRA - Grupo de Coordenação Local do Programa de Prevenção e Controlo de
Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos
HELICS - Hospital in Europe Link for Infection Control through Surveillance IACS – Infeção Associada aos Cuidados de Saúde
ILC – Infeção no Local Cirúrgico NAS – Nursing Activities Score OE – Ordem dos Enfermeiros
OMS – Organização Mundial de Saúde PAV – Pneumonia Associada à Ventilação
PAVM – Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica PBCI – Precauções Básicas de Controlo de Infeção PNCI – Programa Nacional de Controlo da Infeção RASS – Richmond Agitation-Sedation Scale
14 SABA – Solução Antissética de Base Alcoólica STM – Sistema de Triagem de Manchester SU – Serviço de Urgência
TISS – Therapeutic Intervention Scoring System UCP – Universidade Católica Portuguesa UCI – Unidade de Cuidados Intensivos VE – Vigilância Epidemiológica
VM – Ventilação Mecânica VVS – Via Verde Sepsis
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ÍNDICE
INTRODUÇÃO ________________________________________________________ 17 1. CARATERIZAÇÃO DOS LOCAIS DE ESTÁGIO _________________________ 21 2. PERCURSO ATÉ À AQUISIÇÃO DE COMPETÊNCIAS ___________________ 25
2.1 Domínio da responsabilidade profissional, ética e legal _____________________ 27 2.2 Domínio da melhoria contínua da qualidade ______________________________ 33 2.3 Domínio da gestão de cuidados ________________________________________ 47 2.4 Domínio das aprendizagens profissionais ________________________________ 51
CONCLUSÃO __________________________________________________________ 71 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ______________________________________ 77 APÊNDICES ___________________________________________________________ 83
APÊNDICE I: Poster “Ativação da Via Verde Sepsis” ________________________ 85
APÊNDICE II: Folheto “Prevenção da infeção Hospitalar: Doentes internados” __________________________________________________________ 89
APÊNDICE III: “Folheto prevenção da infeção Hospitalar: Visitantes” ___________ 93 APÊNDICE IV: Proposta de alteração ao Manual Controlo de Infeção ___________ 97 APÊNDICE V: Projeto “Implementação da NAS na UCI” ____________________ 117 APÊNDICE VI: Instrumento de Observação “Higienização das mãos” ___________ 131 APÊNDICE VII: Instrumento de Observação “Inserção e Manuseamento de CV” __ 137 APÊNDICE VIII:Instrumento de Observação “Inserção e Manuseamento de CVP” 143 APÊNDICE IX: Planeamento da atividade de observação realizada no SU ________ 149 APÊNDICE X: Planeamento da atividade de observação realizada na UCI ________ 153
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APÊNDICE XI: Apresentação e Reflexão dos dados após as observações efetuadas _______________________________________________________ 157
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INTRODUÇÃO
A realização do Curso de Mestrado em Enfermagem com Especialização em Enfermagem Médico-Cirúrgica tem como principal objetivo a aquisição de conhecimentos e competências para a assistência de Enfermagem avançada ao doente adulto ou idoso com doença grave e em situação crítica, de modo a que seja capaz de apresentar intervenções especializadas, que traduzam cuidados de qualidade e eficientes na área da Médico-Cirúrgica.
A Ordem dos Enfermeiros (OE) (2011 b) define como especialista, o Enfermeiro que possui um conhecimento aprofundado num domínio específico de Enfermagem, e que apresenta um alto grau de juízo clínico e na tomada de decisão, tendo em tento as respostas humanas aos processos de vida e problemas de saúde.
A aquisição de competências no âmbito de uma especialidade em Enfermagem, corresponde à aprendizagem de competências sobre o cuidar, sendo esta atividade considerada a natureza da Enfermagem moderna, e pressuposta em princípios éticos e deontológicos em que o Enfermeiro presta a melhor assistência aos seus doentes. Para este fim, o Enfermeiro dá uso à evidência científica e operacionaliza o seu cuidado com humanismo.
Este percurso, sendo realizado com base nas competências do Enfermeiro Especialista (EE) no adulto crítico e nas competências comuns do EE, visa sobretudo a aquisição de um conhecimento amplo num domínio particular da Enfermagem, tendo em consideração as respostas humanas aos processos de vida e aos problemas de saúde, que demonstram níveis elevados de julgamento clínico e tomada de decisão, resultando num conjunto de competências especializadas relativas a um campo de intervenção (OE, 2011 b). Aliado à constante evolução do conhecimento científico e tendo em conta o processo complexo que esta situação acarreta, uma vez que o cuidado se refere ao Ser Humano, é imprescindível que o Enfermeiro se consciencialize desta situação e procure o aperfeiçoamento da sua prática, para desempenhar, desta forma, intervenções de Enfermagem com o máximo de excelência.
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O ingresso no Curso de Mestrado em Enfermagem com Especialização em Enfermagem Médico-Cirúrgica (EEMC) baseou-se num gosto profissional elevado pela área do doente crítico, aliada à experiência profissional relacionada ao doente cirúrgico.
Para a designação deste relatório escolhi o título “O Enfermeiro Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica indo além da farda branca”, por querer retratar o EE em Enfermagem Médico-Cirúrgica, ao longo deste relatório, na vanguarda do controlo de infeção. O enfermeiro está associado ao fardamento branco pela “limpeza” que a própria profissão exige, desta forma pretende-se explorar e otimizar as competências no controlo de infeção, considerando por isso este título bastante pertinente. Por outro lado, o branco é também designado como "cor da luz" porque reflete todas as cores do espectro. Desta forma, a cor branca reflete todos os raios luminosos proporcionando uma clareza total e assim espero que este projeto traga clareza a mim e a outros Enfermeiros na área do controlo de infeção. Tendo sido este o tema transversal escolhido ao longo de todo o Estágio e Relatório.
De acordo com o plano de estudos do Curso de Mestrado em Enfermagem com EEMC do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa (UCP), foram realizados três módulos de Estágio. Cada módulo realizado teve no total 180 horas de contacto e 70 horas de trabalho individual.
Primeiramente foi realizado o Módulo I – Serviço de Urgência (SU), seguindo-se o Módulo II – Unidade de Cuidados Intensivos (UCI), e finalizando com o Módulo III – opcional, realizado no Grupo de Coordenação Local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos (GCL-PPCIRA).
O Estágio é o elemento crucial para aquisição de competências, pois, é no contexto de uma prática clínica, que surge o desenvolvimento de autonomia, iniciativa, comprometimento, criatividade e o poder de tomada de decisão, através da mobilização de conhecimentos e apoiados num pensamento crítico-reflexivo, tendo em conta a investigação realizada. Só assim é possível atingir uma prática de Enfermagem especializada baseada na evidência. Neste sentido, a formação em Enfermagem deve estar ligada aos contextos de trabalho com vista a proporcionar a melhoria dos cuidados prestados e da performance profissional. A reflexão e consciência crítica é um comportamento que se desenvolve a partir da aprendizagem e da construção de experiências profissionais. Assim, a elaboração deste
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Relatório visa apresentar o percurso realizado e as experiências vivenciadas. O presente Relatório tem assim como principais objetivos, explanar todo o percurso realizado até ao momento, para isso apresenta-se de forma clara as atividades realizadas, os temas que foram alvo de pesquisa bibliográfica, a reflexão acerca das atividades e atitudes tomadas durante o período de Estágio bem como as competências adquiridas. Assim este relatório pretende dar resposta à unidade curricular Relatório e posteriormente, após defesa pública do mesmo levar à obtenção do grau de Mestre em Enfermagem.
Com a realização da unidade curricular Relatório pretende-se atingir os seguintes objetivos: analisar de forma crítica o processo de concretização dos objetivos de aprendizagem definidos no projeto de Estágio; avaliar de forma global e crítica o processo de desenvolvimento de competências clínicas, de gestão de cuidados; de investigação e de autoformação durante o Estágio; e fundamentar as opções e atividades desenvolvidas na evidência científica resultante das revisões de literatura realizadas, de acordo com os critérios éticos aplicáveis e na gestão eficiente dos recursos disponíveis.
No sentido de desenvolver os diversos aspetos considerados neste relatório, tornando-o compreensível e coerente, foi desenvolvida uma metodologia descritiva e reflexiva, tendo este sido estruturado em quatro partes. Estruturalmente, o relatório inicia-se pela introdução, de seguida apresenta-se o primeiro capítulo que corresponde à caraterização dos locais de Estágio, o segundo capítulo descreve o percurso até à aquisição de competências, seguindo-se a conclusão e os apêndices onde se encontram os trabalhos desenvolvidos durante os momentos de estágio.
Esta estrutura permite acompanhar toda a evolução realizada ao longo do estágio, englobando todos os aspetos importantes do mesmo, dando ênfase à mais-valia que o enfermeiro com EEMC representa na abordagem do doente em situação crítica.
No primeiro capítulo referem-se os locais e o período temporal dos diferentes módulos do Estágio, as características gerais dos serviços e instituições, preservando o anonimato das mesmas, assim como os motivos para a escolha dos referidos locais dos três momentos do Estágio.
No segundo capítulo serão explanadas todas as atividades concretizadas, partilhados os pensamentos e reflexões vividos demonstrando as competências atingidas no âmbito do EE, sendo no domínio da responsabilidade profissional, ética e legal, no domínio da
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melhoria contínua da qualidade, no domínio da gestão de cuidados, e por último no domínio das aprendizagens profissionais. Estas competências são atingidas após o alcance de vários objetivos traçados inicialmente.
O Relatório terminará com a análise global do percurso concluído, enfatizando as competências profissionais que resultam deste processo de aprendizagem e com a apresentação dos trabalhos realizados em apêndice.
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1. CARATERIZAÇÃO DOS LOCAIS DE ESTÁGIO
O Módulo I do Estágio foi realizado no SU de um Hospital central do Norte do País, o Módulo II no serviço de Cuidados Intensivos Polivalentes do mesmo Hospital e o Módulo III, o estágio opcional, foi realizado no GCL-PPCIRA num Hospital privado no Norte do País, que integra a Rede Hospitalar Nacional, nos termos do acordo estabelecido com o Ministério da Saúde.
O primeiro módulo foi realizado entre 2 de maio e 24 de junho de 2017, o segundo iniciou-se a 11 de iniciou-setembro e teve término a 4 de novembro de 2017 e por fim o terceiro e último decorreu entre 6 de novembro e 11 de janeiro de 2018.
A escolha do local do Módulo I e II deve-se a parecer-me um adequado campo de Estágio para o desenvolvimento das atividades delineadas, bem como para a implementação de competências especializadas. Por ser um Hospital geral, com uma rede de referenciação de 700.000 habitantes, multidisciplinar que recebe doentes em estado crítico e com capacidade para os assistir, o que faculta diversas experiências, assim como ter profissionais capazes de me guiarem positivamente na minha evolução profissional e académica, de forma a tornar-me uma EE com competências para atuar em ambientes que prestam cuidados na assistência ao doente adulto e idoso com doença grave e também em estado crítico. A escolha prende-se também por já ter realizado o Estágio opcional do Curso de Licenciatura em Enfermagem de Urgência naquele serviço, esperando agora uma integração rápida e na esperança de poder estar atenta a aspetos para os quais ainda não me encontrava sensibilizada durante a licenciatura.
O motivo da escolha do local para o Módulo III, como opcional, é uma motivação pessoal de contribuir para as boas práticas do mesmo, por ser o Hospital onde desempenho funções, assim espero poder colocar em uso todo o conhecimento que desenvolvi baseado na última evidência e que obtive através da minha análise.
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Uma vez que, conforme, refere o Estatuto da OE, o EE tem de apresentar competência científica, técnica e humana para prestar, além de cuidados gerais, cuidados de Enfermagem especializados na área clínica da sua especialidade (OE, 2011 b).
O módulo I foi realizado num SU que tem instalado algumas valências altamente diferenciadas que são consideradas como referência na Zona Norte e que lhes permite assegurar integralmente o funcionamento de um SU Polivalente, que se carateriza por um maior nível de diferenciação técnica para o acolhimento de situação de urgência e emergência.
Neste SU os rácios variam entre 15 ou 16 enfermeiros nos turnos da manhã e da tarde (dependendo do número de doentes internados) e 14 no turno da noite, sendo distribuídos pelas seguintes áreas: Sala de emergência; Triagem; Área médica laranja; Área Medicina Familiar; Internados da área médica laranja; Ortopedia; Internados cirúrgicos; Área cirúrgica; OBS Adultos; e Pneumologia. É de salientar que existe ainda um Enfermeiro coordenador de equipa que não fica alocado a nenhuma área, fazendo a gestão do turno. O Enfermeiro que desempenha esta função tem a EEMC.
Segundo Sheehy (2011), a Enfermagem de urgência é a prestação de cuidados em indivíduos, de todas as idades, que apresentem alteração da saúde física ou psíquica, percecionadas ou reais, não diagnosticadas ou que necessitem de outras informações. Os cuidados de Enfermagem de urgência são episódicos, primários e, normalmente agudos, o que exige aos profissionais de Enfermagem um conjunto ímpar de capacidades de avaliação, intervenção e tratamento, de âmbito geral e especializado.
Assim, com a realização deste módulo de Estágio procurou-se compreender a dinâmica dos cuidados prestados ao doente crítico, podendo mobilizar/adquirir conhecimentos e competências nesta área, permitindo obter de uma visão global e melhorar o meu desempenho no local onde trabalho.
O módulo II decorreu numa UCI, unidade polivalente do Hospital suprarreferido. Segundo a Direção Geral da Saúde (DGS) (2003), esta corresponde a uma unidade de nível III pois assenta num contínuo de ações e procedimentos (humanos e instrumentais) de monitorização, avaliação, diagnóstico e tratamento, assegurados, em função das necessidades do doente, 24h por dia.
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As unidades de cuidados intensivos representam contextos específicos de atendimento em saúde, diferenciando-se dos demais pela sofisticada tecnologia de monitorização e de intervenção, pelos recursos humanos especializados e pela gravidade do estado clínico dos doentes (Almeida e Ribeiro, 2008).
A UCI foi criada a 6 de Julho de 1988, como um serviço orgânico-funcional dotado de autonomia técnica, materiais e recursos humanos próprios, com a missão de prestar cuidados de saúde diferenciados ao doente crítico do foro médico e/ou cirúrgico, com níveis elevados de qualidade e eficiência. Dedica-se à prestação de cuidados diferenciados a pessoas em situação crítica com risco ou falência de funções vitais, com capacidade de resposta imediata e rigorosa. Recebe doentes vindos diretamente do SU, do Bloco Operatório, da Unidade Intermédia, da Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos, e ainda de outros serviços desta Instituição.
A unidade tem uma arquitetura em forma de L com 10 unidades para doentes em espaço aberto, 2 unidades fechadas, que são usadas para doentes que necessitem de medidas de isolamento e 1 balcão de trabalho, para registos informáticos e monitorização central. No que concerne aos recursos humanos, a UCI é constituída por elementos de vários grupos profissionais que interagem para a prestação dos melhores cuidados de saúde aos doentes internados. A dotação do serviço em Enfermeiros é feita de forma a manter a equipa capaz de assegurar cuidados de Enfermagem de forma continuada baseado no método individual de trabalho, com um rácio máximo de 1 Enfermeiro para 2 doentes internados, tal como preconizado pela DGS (2003), trabalhando em horário rotativo, para assegurar o funcionamento do serviço 24h por dia. Assim, em cada turno existem sempre 6 enfermeiros.
O módulo III correspondeu a um estágio opcional, o que permitiu optar por uma área profissional específica em função do meu projeto profissional. A minha opção recaiu sobre o controlo de infeção, tema que defini como transversal a todos os módulos do Estágio. O GCL-PPCIRA onde foi realizado este módulo é constituído por uma Enfermeira encarregada a tempo inteiro por este serviço, uma médica (coordenadora do grupo), um infeciologista, uma farmacêutica e um ortopedista.
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O GCL-PPCIRA tem como funções gerais a coordenação da vigilância da ocorrência da infeção Hospitalar e a coordenação da investigação dos casos esporádicos, da ocorrência endémica e dos surtos de infeção e elaboração das estratégias de controlo dos surtos e de prevenção da infeção nosocomial.
Encontra-se definido que o GCL-PPCIRA deverá elaborar um programa específico e detalhado relativo ao mecanismo de vigilância de infeção; protocolos de controlo e prevenção de infeção; e política de antibióticos.
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2. PERCURSO ATÉ À AQUISIÇÃO DE COMPETÊNCIAS
Não basta dar os passos que nos devem levar um dia ao objetivo, cada passo deve ser ele próprio um objetivo em si mesmo, ao mesmo tempo que nos leva para diante.
Goethe
A Enfermagem tem como necessidade constante compreender as respostas humanas, aos processos de vida e aos problemas de saúde, fundamentando os diagnósticos de Enfermagem na realidade contextual, de modo a planear cuidados de excelência, tendo como pilar a investigação científica.
Ao longo deste capítulo, serão expostas as atividades desenvolvidas para o alcance dos objetivos delineados, relatando as práticas experimentadas e que conduziram então à obtenção das competências estabelecidas no projeto inicial.
O Modelo de Desenvolvimento Profissional integra o sistema de individualização das especialidades clínicas de Enfermagem e, de acordo com a OE (2011 b), apresenta-se como uma estratégia indispensável na promoção e defesa da qualidade dos cuidados de Enfermagem a prestar à população e assenta na necessidade de disponibilizar cuidados diferenciados de qualidade, focados nas necessidades do doente e/ou família e prestados por EE certificados.
As crescentes exigências do desenvolvimento profissional contínuo indicam a necessidade de uma formação ao longo da vida que promova a qualidade, a excelência do exercício e que, deste modo, assegure a segurança de cuidados. Este desenvolvimento preconiza o incremento de uma prática clínica baseada na evidência, onde a certificação de competências seja encarada como um pilar que garanta cuidados diferenciados e de qualidade.
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A OE (2011 b) diferenciou competências comuns de específicas no que diz respeito aos Enfermeiros Especialistas. As comuns são independentes da área de especialização, demonstram-se pela distinta capacidade de realização, gestão e supervisão de cuidados e preconizam a formação e a investigação como fundamentais. As específicas decorrem da prestação de cuidados direcionados às necessidades em saúde dos doentes e família, para cada área de especialização.
A EEMC tem, assim, uma responsabilidade acrescida nos cuidados ao doente em situação crítica e/ou em falência orgânica e devem por isso desenvolver competências de diagnóstico e de intervenção para se poderem constituir como ajuda profissional avançada tendo como cliente, a pessoa e a sua família.
Para a obtenção do título de EE com EEMC é obrigatório a realização do Estágio. Este é fundamental à formação dos estudantes, sendo um módulo específico para a sua aprendizagem, uma vez que proporciona reflexão sobre a ação profissional e uma visão crítica da dinâmica das relações existentes no campo institucional, devendo este ser apoiado por uma supervisão dinâmica e criativa, possibilitando assim a elaboração de novos conhecimentos (Bousso et al., 2000).
Segundo Correia (2012), a competência no profissional não corresponde à acumulação de conhecimentos ou habilidades, descritos com maior ou menor pormenor, mas constrói-se nos contextos de ação, num processo em que o sujeito e contexto se enriquecem reciprocamente, sendo de extrema importância refletir sobre a aquisição de competências na construção do nosso percurso académico e profissional.
Segundo a OE (2011 b), as competências correspondem a um conjunto de ações e compreende um conjunto de capacidades com linha condutora semelhante e um conjunto de elementos agregados.
O Estágio desenvolvido nos diferentes módulos permitiu o aprofundamento do saber-saber, saber-fazer e saber-ser, enquanto pessoa e profissional e a consequente aquisição de competências comuns e específicas de uma área diferenciada, no caso a EEMC. Ao desenvolver capacidades de compreensão da pessoa numa perspetiva holística/contextual e das respostas humanas às transições vividas nos processos de saúde e doença, a que está exposto, foi possível avaliar a adequação dos diferentes métodos de análise de situações
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novas e aplicando as intervenções especializadas, segundo uma perspetiva académica avançada.
Desta forma, nos seguintes subcapítulos, que se apresentam, é feita uma reflexão acerca de todo o percurso, tendo em conta os objetivos traçados pelos diferentes domínios comuns do EE: da responsabilidade profissional, ética e legal; da melhoria contínua da qualidade; da gestão dos cuidados; e do desenvolvimento de aprendizagens profissionais, com especial enfoque nas aprendizagens relacionadas com uma Enfermagem avançada ao doente adulto e idoso com doença grave e em situação crítica.
Deste modo, nos subcapítulos referentes aos domínios supracitados, no final de cada um destes será dado enfoque às competências alcançadas, as quais surgem com a característica gráfica, negrito. Ao longo destes, serão enumerados os objetivos para o alcance das aprendizagens, surgindo estas a itálico e entre aspas no corpo do texto.
2.1 Domínio da responsabilidade profissional, ética e legal
O Enfermeiro apresenta um exercício profissional, seguro e ético, usando uma tomada de decisão ética e deontológica. A aquisição da competência reside no conhecimento do domínio ético-deontológico, na avaliação constante da prática e da preferência da pessoa doente (OE, 2011 b).
O artigo 8º do Regulamento do Exercício Profissional dos Enfermeiros (REPE) refere que no exercício das suas funções, os Enfermeiros devem adotar uma conduta responsável e ética, de modo a atuar no respeito pelos direitos e interesses legalmente protegidos dos cidadãos (OE, 2015).
O direito à proteção da saúde está consagrado na Constituição da República Portuguesa, e assenta num conjunto de valores fundamentais como a dignidade humana, a equidade, a ética e a solidariedade.
O direito ao cuidado é o que move a profissão de Enfermagem, segundo Thompson et al. (2004), o dever legal do cuidar dos Enfermeiros deriva da natureza do contrato implícito ou real entre os prestadores de cuidados e aqueles de quem eles cuidam ou que lhes confiaram as suas vidas. O incumprimento do dever de cuidar enquanto profissional não só
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pode ser moralmente condenável por quebra de confiança, como também alvo de um processo judicial.
A prática profissional, que respeita o campo ético e deontológico, é uma competência comum a todos os Enfermeiros, que procuram que todos os nossos cuidados respeitem alguns princípios básicos, nomeadamente os princípios da autonomia, justiça, beneficência e não maleficência, reconhecendo assim a dignidade da vida humana.
Desenvolver uma prática profissional e ética no campo de intervenção, de forma a promover a prática de cuidados que respeitem os direitos humanos e as responsabilidades profissionais, é um foco que esteve sempre presente durante este percurso.
Tendo como objetivo o “dever de atuar segundo os princípios éticos, legais e de responsabilidade profissional na área de EEMC”, o Enfermeiro tem que cuidar da pessoa doente como um ser biopsicossocial, cultural, espiritual único e integral, não dissociando nenhuma das partes, sendo que a pessoa doente não deve ser confundida com a sua doença. Deverá antes de mais ser reconhecida na sua dignidade enquanto Ser Humano, conferindo à pessoa doente a mesma dignidade do profissional de saúde (Osswald e Patrão Neves, 2007).
Foram algumas as questões éticas observadas ao longo do estágio, pelo que foi necessário aprofundar os conhecimentos sobre princípios deontológicos e ético-legais de forma a dar resposta aos problemas ético-legais encontrados.
No Código Deontológico do Enfermeiro (CDE) (2015), o artigo 107º refere o respeito pela intimidade, em que o Enfermeiro assume o dever de respeitar a intimidade da pessoa e protegê-la de ingerência na sua vida privada e na da sua família, como salvaguardar sempre, no exercício das suas funções e na supervisão das tarefas que delega, a privacidade e a intimidade da pessoa.
De destacar ainda, segundo a Carta dos Direitos e Deveres dos Doentes no ponto 11 (MS e MSS, 2011), que o doente tem direito à privacidade na prestação de todo e qualquer ato médico. A prestação de cuidados de saúde efetua-se no respeito rigoroso do direito do doente à privacidade, o que significa que qualquer ato de diagnóstico ou terapêutica só pode ser efetuado na presença dos profissionais indispensáveis à sua execução, salvo se o doente consentir ou pedir a presença de outros elementos.
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No SU, a questão da privacidade era por vezes difícil de cumprir, devido quer à arquitetura do serviço, quer pela afluência de doentes, o que me levou a refletir várias vezes nas situações que ocorriam dentro da sala de emergência ou até mesmo fora desta. Embora houvesse um esforço tremendo para o cumprimento deste dever, o facto dos doentes permanecerem internados em macas nos corredores do serviço, não permitia o seu total atingimento. Como estratégia optei sempre que possível por arranjar um local protegido para a realização de qualquer procedimento ao doente, desta forma tentei sensibilizar a equipa durante o período de turno, bem como nas passagens de turno, em que abordei esta questão junto dos mesmos.
De salientar, uma situação que ocorreu na área laranja em que um doente deu entrada em estado terminal, e sensibilizada para este facto arranjei uma “box” na área, permitindo-se assim que o doente estivesse junto da sua família, num total de três elementos, quando na mesma área, os doentes não costumavam ser acompanhados e quando era permitido, apenas se autorizava um acompanhante, vários são os exemplos em que se procurou sensibilizar a equipa para este direito do doente e dever dos enfermeiros.
Na realização do módulo de estágio na UCI refleti sobre este dever, embora a privacidade visual esteja garantida, não podemos afirmar o mesmo da sonora. Uma vez que as unidades dos doentes apenas podem ser separadas por cortinas. Não se torna fácil estabelecer uma comunicação efetiva com o doente.
O doente tem direito à confidencialidade de toda a informação clínica e elementos identificativos que lhe respeitam, tal como referido no ponto 9 da Carta dos Direitos e Deveres dos Doentes (MS e MSS, 2011). Assim, todas as informações referentes ao estado de saúde do doente, situação clínica, diagnóstico, prognóstico, tratamento e dados de carácter pessoal são confidenciais. Este direito implica a obrigatoriedade do segredo profissional, a respeitar por todos os profissionais que desenvolvem a sua atividade nos serviços de saúde.
Segundo também a Lei de Bases da Saúde (AR, 1990), os doentes têm o direito a manter, de forma rigorosa, a confidencialidade dos seus dados. Não se verificando esta privacidade sonora, não se respeitam os direitos básicos dos doentes. Outra situação que mereceu maior atenção foi o facto das passagens de turno serem realizadas na unidade do doente. Segundo a OE (2001) a passagem de turno apresenta-se como um módulo de reunião da equipa de
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Enfermeiros, tendo como objetivo “assegurar a continuidade de cuidados”, pela transmissão verbal de informação, e como finalidade promover a melhoria contínua da qualidade dos cuidados, enquanto módulo de análise das práticas e de formação em serviço/em situação.
Embora existam vantagens com a utilização deste método, uma vez que a informação transmitida está associada a uma imagem e não a uma cama ou número, a meu ver esta prática viola, mais uma vez, o apresentado no CDE que contempla o respeito pela intimidade e do dever ao sigilo profissional (OE, 2015).
Igualmente alvo da minha reflexão foi a transmissão da informação ao doente/família. O direito do doente a toda a sua informação clínica transforma-se no dever à informação delineada pelo CDE, onde refere que o Enfermeiro no respeito pelo direto à autodeterminação, assume o dever de informar o indivíduo e família, no que respeita os cuidados de Enfermagem. Prestar a informação ao doente é um aspeto muito importante no processo do consentimento informado. Antes de se efetuar qualquer procedimento, o doente e/ou o seu representante legal deve ser informado, sendo-lhe explicada a necessidade do mesmo, solicitando o seu consentimento expresso. E cabe ao Enfermeiro estabelecer uma comunicação acessível e efetiva, de forma a explicar todos os meios pelos quais vai ser tratado e os riscos e benefícios dos tratamentos.
No SU, como já foi referido, as condições físicas nem sempre são as melhores e o estabelecimento de uma comunicação efetiva é dificultada. A desadequação de recursos humanos, nomeadamente do número de Enfermeiros, para o elevado número de doentes que atendem ao SU leva a que muitas vezes este profissional de saúde não possua o tempo adequado para poder solicitar um consentimento devidamente informado. Ao longo deste estágio verifiquei a existência de dificuldade no cumprimento deste dever. Apesar disto, ao longo dos meus cuidados, o doente e/ou representante legal foi sempre informado do procedimento, sendo explicada a situação e a necessidade da mesma, de forma a obter o consentimento expresso antes de proceder a qualquer técnica. Atendendo a esta transmissão de informação efetiva teve-se sempre o cuidado de procurar locais mais resguardados para o poder fazer adequadamente.
Na UCI, os cuidados são prestados num ambiente controlado o que proporciona condições para garantir o dever à informação, no entanto, devido ao elevado número de doentes que
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se encontram sedados/curarizados, o consentimento é essencialmente presumido. Este é equiparado ao consentimento efetivo e, segundo o Código Penal Português (MJ, 1995), atua no pressuposto de que a pessoa consentiria o procedimento, se conhecesse as circunstâncias do mesmo. Quando a pessoa se encontra impedida de prestar o consentimento livre e esclarecido, o profissional de saúde atua tendo em consideração o “beneficio direto” no sentido da promoção do beneficio do cuidado à pessoa atendendo às circunstâncias desta, o melhor agir ético, conhecimento científico e os deveres deontológicos (Deodato, 2017).
Um aspeto igualmente a valorizar na UCI é o acompanhamento da família. Não só a transmissão de informação, como a preocupação em acompanhar quando se deparam pela primeira vez com os seus familiares ventilados. O acolhimento à família é realizado de forma calorosa, iniciando com a apresentação do profissional, mostrando disponibilidade, de forma a facilitar a expressão de emoções e informando do cenário que irá encontrar no primeiro contacto; respondendo a questões de forma segura reduzindo a ansiedade da família e tendo em conta que o excesso de informação poderá ser prejudicial.
Indo de encontro a outro objetivo, “assistir a pessoa e família nas perturbações emocionais decorrentes da situação crítica saúde/ doença face à situação de alta complexidade de seu estado de saúde”, e ainda de acordo com o ponto 2 da Carta dos Direitos e Deveres dos Doentes (MS e MSS, 2011), o apoio de familiares e amigos deve ser facilitado e incentivado. O que não está de acordo com as políticas Hospitalares que restringem o horário das visitas ou impedem mesmo a entrada de um acompanhante, tal como acontecia no SU quando existia uma grande afluência à mesma.
Segundo o CDE, o Enfermeiro responsável pela humanização dos cuidados deve dar, quando presta cuidados, atenção à pessoa como uma totalidade única, inserida numa família e numa comunidade. O que demonstra a importância de incluir a família na prática de cuidados.
Numa situação de doença de um membro da família toda a estrutura familiar é afetada. A saúde de um indivíduo, o contínuo saúde doença, afeta o funcionamento de toda a família e, consequentemente o funcionamento da família afeta a saúde dos indivíduos desta (Stanhope e Lancaster, 2011 cit. por Oliveira, 2012).
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Assim, o Enfermeiro deve atender às necessidades da família de forma a mantê-la saudável, para poder dar apoio ao elemento doente que se encontra internado. Vários estudos revelam que o internamento em cuidados intensivos é dos mais complicados de gerir junto da família, é frequente os familiares demonstrarem ansiedade, medo e sentirem-se muito desamparados relativamente à sua capacidade de intervir e ajudar o doente (Oliveira, 2012).
Após isto, verifica-se a necessidade do Enfermeiro que trabalha nestas unidades estar alerta para estas situações e se treinar para auxiliar as famílias durante estas situações que se verifica um coping familiar comprometido, diagnóstico esperado, uma vez que o internamento em cuidados intensivos corresponde na maioria das vezes a uma doença aguda e consequentemente um internamento não programado.
A primeira visita às unidades de cuidados intensivos é muito importante para os familiares, pois é após esta que vão armazenar as primeiras impressões e é quando se encontram mais confusos e necessitam de todo o apoio e compreensão (Oliveira, 2012).
O cuidado à família consiste em fornecer informação, mostrar disponibilidade e construir uma relação terapêutica. Esta é possível através da confiança e da capacidade do Enfermeiro partilhar as suas emoções, pois este comportamento mostra às famílias genuinidade das suas intenções. Uma das principais funções dos Enfermeiros é a criação de um ambiente calmo e seguro, para a família poder estar próxima do doente e tocar-lhe sem medo de interferir nos tratamentos, podendo participar em vários cuidados ao doente, como alimentação, posicionamento, cinesioterapia e higiene oral (Sá et al., 2015).
Assim, o papel do Enfermeiro no cuidar da família consiste em estar presente junto da família, fornecer informação, orientar a família no ambiente do serviço, escutar ativamente as suas preocupações, responder às dúvidas e providenciar conforto físico e emocional. Visto isto, foram estes os princípios que me acompanharam durante este percurso, procurei sempre informar o doente e a sua família dos cuidados que iriam ser prestados e atuar sempre no melhor benefício para o doente e família.
O processo de tomada de decisão é inerente à prestação de cuidados de Enfermagem. As múltiplas necessidades exigem muito profissionalismo nas respostas diagnósticas e terapêuticas. Não sendo esta a minha área de experiência profissional, exigiu-me uma
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busca contínua da informação de forma a colmatar as lacunas com que me ia deparando, cumprindo assim o meu código de conduta, da excelência do exercício, que me permitiu a tomada de decisão, justificando as minhas opções, baseadas num conhecimento científico e técnico.
As normas de atuação dos Enfermeiros no que concerne a uma prática com respeito pelas normas de conduta deontológica estão amplamente consagradas no CDE. Este, imprescindível documento, refere que as intervenções de Enfermagem são realizadas com a preocupação da defesa da liberdade e da dignidade da pessoa e do Enfermeiro, tendo como princípio orientador o respeito pelos direitos humanos na relação com os doentes e que o Enfermeiro ao inscrever-se na OE, assume o dever de cumprir as normas deontológicas e as leis que regem a profissão assegurando a defesa e proteção da pessoa de práticas contrárias à lei, à ética ou ao bem comum (OE, 2015).
Assim, no decorrer deste percurso analisei e refleti, criticamente, sobre a correção da minha prática, e do que observava, quanto aos valores éticos, deontológicos e jurídicos, com a finalidade de fundamentar decisões, atendendo às evidências científicas e às suas responsabilidades sociais, éticas e deontológicas tendo por base a legislação existente. Com o aprofundamento dos conhecimentos neste domínio foram desenvolvidas as seguintes competências:
Demonstra uma prática profissional e ética no meu campo de intervenção;
Demonstra uma prática que respeita os direitos humanos e as responsabilidades profissionais.
2.2 Domínio da melhoria contínua da qualidade
A OE enfatiza a necessidade de reflexão sobre a prática, no sentido de definir objetivos e delinear estratégias para a sua consecução, como indispensável para a qualidade dos cuidados de saúde (OE, 2001).
A OE refere que a inovação é um fator central para manter e melhorar a qualidade dos cuidados, pelo que os Enfermeiros inovam no que concerne a novas informações e a
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melhores formas de promover a saúde, prevenir a doença e encontrar melhores e mais adequadas formas de cuidar em todos os contextos de atuação (OE, 2001).
Com a finalidade de adquirir e aperfeiçoar esta competência, foram desenvolvidas atividades para alcançar alguns dos objetivos propostos.
Iniciando pelo objetivo de “fazer a gestão diferenciada da dor e do bem-estar da pessoa em situação crítica e/ou falência orgânica otimizando as respostas” e sendo esta considerada o quinto sinal vital.
Em 2003, a DGS emitiu uma circular normativa, onde associa a dor ao quinto sinal vital, passando a ser considerado como boa prática clínica e obrigatória a avaliação e o registo regular da intensidade da dor em todos serviços prestadores de cuidados de saúde, à semelhança do que já acontece há muito tempo com os outros sinais vitais (DGS, 2008). A dor é um sintoma complexo experimentado por todos os Seres Humanos ao longo das suas vidas, mais cedo ou mais tarde. Faz parte dos focos da Classificação Internacional para a Prática dos Enfermeiros (CIPE) e é reconhecida pela OE como um dos focos do Resumo Mínimo de dados, o que traduz a sua importância para o foco de atenção dos Enfermeiros (OE, 2015).
A avaliação da dor é importante para a qualidade dos cuidados ao doente crítico, a dor não detetada e não tratada pode levar a várias complicações, não esquecendo que em situação de urgência e cuidados intensivos os doentes apresentam uma instabilidade multiorgânica, é notória pois esta preocupação.
A dor durante a Hospitalização é frequente, devido à gravidade da doença e aos procedimentos necessários ao tratamento, que são quase sempre invasivos e agressivos, principalmente na UCI (Morete et al., 2014).
A dor é constituída pela componente fisiológica, sensorial, afetiva, cognitiva e comportamental. De acordo com a definição adotada pela International Association for the Study of Pain, a dor é uma experiência multidimensional desagradável, envolvendo não só uma componente sensorial mas também uma componente emocional, e que se associa a uma lesão tecidular concreta ou potencial, ou é descrita em função dessa lesão. Assim conclui-se que pode ser percecionada dor sem um estímulo periférico ou sem lesão aparente (Lopes, 2003).
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Na UCI a avaliação da dor segue um procedimento através do uso de um instrumento específico e tem em atenção o estado de consciência do doente. Caso o doente apresente um Glasgow de 15, segundo a Escala de Coma de Glasgow, é monitorizada a dor através da escala numérica da dor, em que o doente refere a sua intensidade da dor e assente na premissa que a dor é aquilo que doente diz que sente. Contudo nos doentes com alteração do estado de consciência, a dor é avaliada através da Behavioral Pain Scale (BPS), em português: escala comportamental da dor.
A Society of Critical Care Medicine recomenda que a dor deve ser rotineiramente monitorizada em todos doentes adultos internados em cuidados intensivos. Queixas de dor, parâmetros fisiológicos e escalas para avaliar os comportamentos típicos dos doentes são métodos disponíveis para a avaliação da dor (Azevedo-Santos et al., 2017).
Diversas escalas foram desenvolvidas para avaliar a dor no doente em cuidados intensivos, contudo a BPS parece ser a que reúne mais consenso para ser utilizada na prática clínica no doente em cuidados intensivos e em Ventilação Mecânica (VM), que se encontram incapazes de comunicar verbalmente (Morete et al., 2014). Tal como se verifica na UCI, onde os profissionais estão treinados e consciencializados a avaliar este parâmetro vital, sendo realizada a avaliação uma vez por turno em dois módulos.
A BPS obriga a avaliação em dois módulos, estando o doente em repouso e outra avaliação durante um procedimento. Esta consiste na avaliação de três configurações: expressão facial, movimentos corporais e tolerância à VM. A BPS permite definir a intensidade da dor entre 3 (nenhuma dor) e 12 pontos (maior intensidade de dor). O tempo estimado para o seu preenchimento é entre 2 e 5 minutos (Morete et al., 2014).
No SU a avaliação da dor é feita desde o módulo da triagem, verificando-se também aqui a importância atribuída a este sinal vital. A dor é a razão mais comum pelo qual as pessoas se deslocam ao SU, afirmando que pelo menos 75% das pessoas apresenta a dor como queixa principal (Keating e Smith, 2011).
Contudo, como elemento importante do Sistema de Triagem de Manchester (STM), a avaliação da dor, devido à sua subjetividade, pode ser difícil de qualificar ou quantificar, pelo que, quanto melhor e mais adequada for a sua valorização e interpretação, mais eficaz se torna o sistema. Faz então sentido que nos debrucemos sobre o STM, como um dos agentes intervenientes em todo este processo.
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O STM é uma poderosa ferramenta de gestão, onde as pessoas deixam de ser atendidas por ordem de chegada ao SU e passam a ser utilizados critérios científicos rigorosos na priorização do seu atendimento, em função da sua gravidade clínica (Carvalho, 2016). Aquando da minha alocação ao Serviço de Triagem no SU, deparei-me com algumas questões. Se por um lado a dor é o que o doente diz que é, por outro lado numa situação de urgência, o doente terá sempre tendência a valorizar ainda mais essa dor, pelo que cabe ao Enfermeiro adquirir perícia na interpretação da dor do doente e conjugar com outros dados da sua avaliação.
O Enfermeiro tem de ser o mais objetivo possível exigindo uma profundidade de conhecimentos médicos e cirúrgicos assim como uma rapidez e flexibilidade mental. No SU, a escala usada era a Escala Numérica da dor, o que foi na altura refletido com a minha tutora, pois por vezes são doentes do SU indivíduos que de acordo com os seus antecedentes podem apresentar alterações do estado de consciência o que não permite uma avaliação correta.
Outro objetivo tido em conta foi “gerir a comunicação interpessoal que fundamente a relação terapêutica com a pessoa/ família face à situação de alta complexidade do seu estado de saúde”.
Em relação a este último objetivo aprofundei conhecimentos durante a realização do módulo de estágio UCI, onde foi possível observar que existiam doentes que se encontravam conscientes, contudo apresentavam alterações do pensamento, o que me despertou interesse para esta reflexão.
A origem da palavra delirium é atribuída ao latim deliro-delirare, de-lira, que significa estar fora do lugar. O delirium é uma alteração cognitiva definida por um início agudo, curso flutuante, distúrbios da consciência, atenção, orientação, memória, pensamento, perceção e comportamento. Pode ser verificada na forma hiperativa, hipoativa ou mista e pode afetar mais de 50% de idosos internados em instituições de saúde (Lôbo et al., 2010). A prevalência em cuidados intensivos varia conforme a população estudada e pode ser até 80% em doentes submetidos à técnica de VM (Tanaka et al., 2015).
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No entanto, apesar de comum é uma condição subdiagnosticada (Lôbo et al., 2010), assim é importante que os Enfermeiros estejam alertas para esta situação e se familiarizarem com instrumentos que permitem o seu diagnóstico.
A capacidade de avaliar, de forma precisa, o delirium é fulcral de qualquer estratégia sistemática adotada para o prevenir ou tratar, tendo em atenção o que respeita à segurança do doente crítico, pois este está associado a autoextubação, remoção de cateteres, tempo de internamento Hospitalar prolongado, aumento dos custos, mortalidade aumentada dos 6 meses a 1 ano e um compromisso cognitivo a longo prazo (Tanaka et al., 2015).
Os instrumentos validados para a avaliação do delirium em ambiente de cuidados intensivos são o Confusion Assessment Method Intensive Care Unit (CAM-ICU) e o Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) (Faria e Moreno, 2013).
Na UCI faziam a monitorização do instrumento Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS), que integra a avaliação da CAM-ICU. Doentes com RASS inferior a menos 4, têm risco de apresentar delirium (Faria e Moreno, 2013).
A RASS é uma escala utilizada para avaliar o grau de sedação e agitação de um doente, que necessite de cuidados críticos ou esteja sob agitação psicomotora. Através dos resultados da RASS num doente, é possível avaliar se este apresenta delirium, o conhecimento deste facto permite aos Enfermeiros aquando da avaliação da RASS, que no serviço é obrigatório estarem mais alertas para a possibilidade de o doente apresentar delirium. Desta forma, sensibilizei a equipa de Enfermagem durante a realização dos registos para este facto.
Pinceli et al. (2015) realizaram uma revisão da literatura onde apresentaram as várias intervenções de Enfermagem que auxiliam a prevenir o delirium. As intervenções estão agrupadas nas seguintes categorias: ambiente, mobilização, higiene do sono, equipamento e dispositivos, família e amigos e controlo fisiológico.
A maior parte das intervenções do Enfermeiro pode despoletar o surgimento do delirium, daí a necessidade que os profissionais têm de reconhecerem precocemente este, ficando mais alertas a esta problemática.
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A redução da incidência de delirium em cuidados intensivos deve ser considerada um indicador de qualidade e um alvo a ser perseguido, representando melhoria no processo de prestação de cuidados ao doente (Faria e Moreno, 2013).
Outro dos objetivos foi “exercer supervisão do exercício profissional na área de EEMC, promovendo o desenvolvimento pessoal e profissional dos outros Enfermeiros e zelando pela qualidade dos cuidados prestados na área de EEMC”. Para isso criei um poster, folhetos informativos e propus ainda a alteração de um Manual, no que diz respeito a dois capítulos. Ao mesmo tempo, que foram zelados os cuidados prestados na área de EEMC, foram promovidos o desenvolvimento pessoal e profissional dos outros Enfermeiros. No SU e após verificar a ativação da Via Verde Trauma, Coronária e Acidente Vascular Cerebral, foi possível constatar que raramente era ativada a Via Verde Sepsis (VVS) e que por duas vezes esta foi ativada quando o doente foi observado pelo médico, ou seja após, ter sido triado. Assim percecionei a necessidade de sensibilizar a equipa de Enfermagem para a ativação desta Via Verde, dada a sua importância e da evidência das poucas vezes que esta era ativada. Desta forma, criei o poster para que de imediato durante a triagem, os Enfermeiros estivessem sensibilizados à sua ativação.
A sepsis é a resposta do organismo à infeção. Na sepsis grave há três intervenções que comprovadamente salvam vidas: reconhecimento precoce com estratificação de gravidade; prevenção e suporte de órgãos em disfunção otimizando o fornecimento de oxigénio; e controlo do foco com antibioterapia adequada e cirurgia / drenagem (quando indicado) (Carneiro et al., 2016)
Percebendo que o fator tempo é decisivo no sucesso do tratamento da sepsis, torna-se importante que os Enfermeiros reconheçam a VVS para a ativarem de imediato. Sendo esta uma Norma recente da DGS 2015 e atualizada no ano de 2017, considerei pertinente a criação deste poster (DGS, 2017 c).
Assim, são critérios de ativação da VVS um ou mais critérios de presunção de infeção e um ou mais critérios associados a inflamação sistêmica (DGS, 2017 c).
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Segundo a DGS (2017 c), os critérios de presunção da infeção são: a) Alteração da temperatura e cefaleias;
b) Alteração da temperatura e confusão e/ou diminuição aguda do nível de consciência;
c) Alteração da temperatura e dispneia; d) Alteração da temperatura e tosse;
e) Alteração da temperatura e dor abdominal (distensão ou diarreia); f) Alteração da temperatura e icterícia;
g) Alteração da temperatura e disúria ou polaquiúria; h) Alteração da temperatura e dor lombar;
i) Alteração da temperatura e sinais inflamatórios cutâneos extensos e; j) Critério clínico do responsável.
Segundo a DGS (2017 c), os critérios associados a inflamação sistêmica: a) Confusão e/ou alteração do estado de consciência;
b) Frequência Cardíaca superior a 90 bpm com tempo de preenchimento capilar aumentado e;
c) Frequência Respiratória superior a 22 cpm.
Na norma acima referida está ainda definido os seguintes critérios de exclusão doença cerebrovascular aguda, doente sem reserva fisiológica para medidas avançadas de diagnóstico e terapêutica, estado de mal asmático, gravidez e hemorragia digestiva ativa (Apêndice I).
Durante o Módulo III de Estágio foram realizadas auditorias no âmbito das Precauções Básicas de Controlo de Infeção (PBCI) e de superfícies dos serviços.
As PBCI destinam-se a prevenir a transmissão cruzada proveniente de fontes de infeção conhecidas ou não. Essas potenciais fontes de infeção incluem o sangue e outros fluidos orgânicos (excluindo o suor), pele não íntegra, mucosas, assim como, qualquer material ou equipamento do ambiente de prestação de cuidados, passível de contaminação com as referidas fontes. Aplicam-se a todos os doentes independentemente de se conhecer o estado infecioso dos mesmos. O princípio subjacente às PBCI é de que não há doentes de risco, mas sim, procedimentos de risco. É dado destaque às precauções a implementar consoante os procedimentos clínicos e os seus riscos inerentes (DGS, 2012).
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A implementação na auditoria às PBCI foi executada por mim, sob supervisão da tutora. Esta está dividida em dois módulos, o primeiro é uma observação do local/ profissional, a segunda é um inquérito aos profissionais do referido serviço.
As PBCI destinam-se a garantir a segurança dos doentes, dos profissionais de saúde e de todos os que entram em contacto com os serviços de saúde (DGS, 2013 a).
Após o questionamento anterior dos profissionais foi possível zelar pela qualidade dos cuidados prestados, nomeadamente através de algumas correções justificativas de algumas afirmações que os Enfermeiros do serviço aferiam.
As PBCI avaliam a colocação de doentes, a higiene das mãos, a etiqueta respiratória, a utilização de Equipamento de Proteção Individual (EPI), a descontaminação do equipamento clínico, o controlo ambiental, o manuseamento seguro da roupa, a recolha segura de resíduos, práticas seguras na preparação e a administração de injetáveis e exposição a agentes amicrobianos no local de trabalho (DGS, 2013 a).
A avaliação da implementação da Norma das PBCI é contínua, executada a nível local ou regional e nacional, através de metodologia de processos e de resultados.
De salientar desta avaliação, que os profissionais não reconheciam de imediato o termo etiqueta respiratória, este tinha de ser explicado sucintamente para que os profissionais, percebessem do que se estava a falar. Contudo, existia em todas as entradas de serviço o panfleto da DGS sobre a etiqueta respiratória. O que me leva a concluir que os profissionais não se encontram consciencializados sobre esta temática, pelo que devia esta ser incluída no plano de formação do próximo ano no âmbito do Controlo de Infeção, sugestão deixada à tutora.
Outra atividade realizada, que potencia a aquisição dos objetivos referidos anteriormente foi a avaliação das superfícies através do método de rastreio microbiológico por bioluminescência. Este método permite avaliar a eficácia da limpeza e desinfeção de superfícies nos cuidados de saúde.
A limpeza é um processo que consiste na remoção da sujidade visível e da contaminação orgânica, usando-se a ação física de lavagem com água e detergente ou produto enzimático, ou um processo baseado na energia (ex: ultrasons) com agentes químicos apropriados. Deve preceder sempre a desinfeção, uma vez que, a presença de resíduos
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reduz a eficácia do processo de desinfeção. Existe uma função estética, ao restaurar a aparência, manter a função e prevenir a deterioração, e uma função microbiológica ao reduzir a carga de microrganismos, as substâncias que suportam o seu crescimento ou que interferem com a desinfeção e esterilização. A desinfeção é um processo que elimina a maioria ou todos os microrganismos patogénicos, mas não necessariamente todas as formas de vida microbiana (nomeadamente os esporos bacterianos), em objetos inanimados (Ferreira, 2012).
O método Adenosina Trifosfato (ATP) bioluminescência, mede o ATP presente nas células vivas ou mortas de animais, plantas, bactérias, leveduras e bolores. Detetado o ATP, presente em superfícies e equipamentos, indica o seu nível de biocontaminação, embora não distinga se tem a sua origem em microrganismos vivos ou mortos ou noutras fontes orgânicas tais como fluidos corporais. O que significa que níveis elevados de ATP em superfícies, podem indicar uma limpeza e desinfeção ineficazes e o consequente risco de contaminação (Willis et al., 2007, cit. por Ferreira, 2012).
O método ATP bioluminescência baseia-se na medição da luminescência, produzida através de uma reação, cujos fundamentos foram descobertos na natureza como causa para a luminescência dos pirilampos. Quando o ATP reage com a luciferina na presença de luciferase, produz a libertação de energia em forma de luz, o que se designa por bioluminescência (Ferreira, 2012).
Com base na avaliação, foi possível verificar que por vezes temos preservada a função estética, e temos uma superfície aparentemente limpa e organizada, contudo após a implementação deste método observa-se carga microbiana. Os locais que apresentavam níveis mais elevados de ATP foram os teclados de computador, telefones do serviço e tampos superiores dos carros de pensos, estes locais independentemente do serviço apresentavam sempre níveis mais elevados de ATP.
Segundo Silva (2017), as grades das camas são os locais com níveis mais altos de ATP, seguidas dos colchões das camas.
Durante o Módulo III de Estágio na GCL – PPCIRA reformulei o folheto Prevenção da Infeção, alterando para dois folhetos, criando assim um para os doentes internados (Apêndice II) e outro para as visitas (Apêndice III). Nestes estão apresentados os cuidados básicos que o público-alvo deve apresentar de modo a prevenir as infeções. Foi
