Domínio da melhoria contínua da qualidade

A OE enfatiza a necessidade de reflexão sobre a prática, no sentido de definir objetivos e delinear estratégias para a sua consecução, como indispensável para a qualidade dos cuidados de saúde (OE, 2001).

A OE refere que a inovação é um fator central para manter e melhorar a qualidade dos cuidados, pelo que os Enfermeiros inovam no que concerne a novas informações e a

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melhores formas de promover a saúde, prevenir a doença e encontrar melhores e mais adequadas formas de cuidar em todos os contextos de atuação (OE, 2001).

Com a finalidade de adquirir e aperfeiçoar esta competência, foram desenvolvidas atividades para alcançar alguns dos objetivos propostos.

Iniciando pelo objetivo de “fazer a gestão diferenciada da dor e do bem-estar da pessoa em situação crítica e/ou falência orgânica otimizando as respostas” e sendo esta considerada o quinto sinal vital.

Em 2003, a DGS emitiu uma circular normativa, onde associa a dor ao quinto sinal vital, passando a ser considerado como boa prática clínica e obrigatória a avaliação e o registo regular da intensidade da dor em todos serviços prestadores de cuidados de saúde, à semelhança do que já acontece há muito tempo com os outros sinais vitais (DGS, 2008). A dor é um sintoma complexo experimentado por todos os Seres Humanos ao longo das suas vidas, mais cedo ou mais tarde. Faz parte dos focos da Classificação Internacional para a Prática dos Enfermeiros (CIPE) e é reconhecida pela OE como um dos focos do Resumo Mínimo de dados, o que traduz a sua importância para o foco de atenção dos Enfermeiros (OE, 2015).

A avaliação da dor é importante para a qualidade dos cuidados ao doente crítico, a dor não detetada e não tratada pode levar a várias complicações, não esquecendo que em situação de urgência e cuidados intensivos os doentes apresentam uma instabilidade multiorgânica, é notória pois esta preocupação.

A dor durante a Hospitalização é frequente, devido à gravidade da doença e aos procedimentos necessários ao tratamento, que são quase sempre invasivos e agressivos, principalmente na UCI (Morete et al., 2014).

A dor é constituída pela componente fisiológica, sensorial, afetiva, cognitiva e comportamental. De acordo com a definição adotada pela International Association for the Study of Pain, a dor é uma experiência multidimensional desagradável, envolvendo não só uma componente sensorial mas também uma componente emocional, e que se associa a uma lesão tecidular concreta ou potencial, ou é descrita em função dessa lesão. Assim conclui-se que pode ser percecionada dor sem um estímulo periférico ou sem lesão aparente (Lopes, 2003).

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Na UCI a avaliação da dor segue um procedimento através do uso de um instrumento específico e tem em atenção o estado de consciência do doente. Caso o doente apresente um Glasgow de 15, segundo a Escala de Coma de Glasgow, é monitorizada a dor através da escala numérica da dor, em que o doente refere a sua intensidade da dor e assente na premissa que a dor é aquilo que doente diz que sente. Contudo nos doentes com alteração do estado de consciência, a dor é avaliada através da Behavioral Pain Scale (BPS), em português: escala comportamental da dor.

A Society of Critical Care Medicine recomenda que a dor deve ser rotineiramente monitorizada em todos doentes adultos internados em cuidados intensivos. Queixas de dor, parâmetros fisiológicos e escalas para avaliar os comportamentos típicos dos doentes são métodos disponíveis para a avaliação da dor (Azevedo-Santos et al., 2017).

Diversas escalas foram desenvolvidas para avaliar a dor no doente em cuidados intensivos, contudo a BPS parece ser a que reúne mais consenso para ser utilizada na prática clínica no doente em cuidados intensivos e em Ventilação Mecânica (VM), que se encontram incapazes de comunicar verbalmente (Morete et al., 2014). Tal como se verifica na UCI, onde os profissionais estão treinados e consciencializados a avaliar este parâmetro vital, sendo realizada a avaliação uma vez por turno em dois módulos.

A BPS obriga a avaliação em dois módulos, estando o doente em repouso e outra avaliação durante um procedimento. Esta consiste na avaliação de três configurações: expressão facial, movimentos corporais e tolerância à VM. A BPS permite definir a intensidade da dor entre 3 (nenhuma dor) e 12 pontos (maior intensidade de dor). O tempo estimado para o seu preenchimento é entre 2 e 5 minutos (Morete et al., 2014).

No SU a avaliação da dor é feita desde o módulo da triagem, verificando-se também aqui a importância atribuída a este sinal vital. A dor é a razão mais comum pelo qual as pessoas se deslocam ao SU, afirmando que pelo menos 75% das pessoas apresenta a dor como queixa principal (Keating e Smith, 2011).

Contudo, como elemento importante do Sistema de Triagem de Manchester (STM), a avaliação da dor, devido à sua subjetividade, pode ser difícil de qualificar ou quantificar, pelo que, quanto melhor e mais adequada for a sua valorização e interpretação, mais eficaz se torna o sistema. Faz então sentido que nos debrucemos sobre o STM, como um dos agentes intervenientes em todo este processo.

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O STM é uma poderosa ferramenta de gestão, onde as pessoas deixam de ser atendidas por ordem de chegada ao SU e passam a ser utilizados critérios científicos rigorosos na priorização do seu atendimento, em função da sua gravidade clínica (Carvalho, 2016). Aquando da minha alocação ao Serviço de Triagem no SU, deparei-me com algumas questões. Se por um lado a dor é o que o doente diz que é, por outro lado numa situação de urgência, o doente terá sempre tendência a valorizar ainda mais essa dor, pelo que cabe ao Enfermeiro adquirir perícia na interpretação da dor do doente e conjugar com outros dados da sua avaliação.

O Enfermeiro tem de ser o mais objetivo possível exigindo uma profundidade de conhecimentos médicos e cirúrgicos assim como uma rapidez e flexibilidade mental. No SU, a escala usada era a Escala Numérica da dor, o que foi na altura refletido com a minha tutora, pois por vezes são doentes do SU indivíduos que de acordo com os seus antecedentes podem apresentar alterações do estado de consciência o que não permite uma avaliação correta.

Outro objetivo tido em conta foi “gerir a comunicação interpessoal que fundamente a relação terapêutica com a pessoa/ família face à situação de alta complexidade do seu estado de saúde”.

Em relação a este último objetivo aprofundei conhecimentos durante a realização do módulo de estágio UCI, onde foi possível observar que existiam doentes que se encontravam conscientes, contudo apresentavam alterações do pensamento, o que me despertou interesse para esta reflexão.

A origem da palavra delirium é atribuída ao latim deliro-delirare, de-lira, que significa estar fora do lugar. O delirium é uma alteração cognitiva definida por um início agudo, curso flutuante, distúrbios da consciência, atenção, orientação, memória, pensamento, perceção e comportamento. Pode ser verificada na forma hiperativa, hipoativa ou mista e pode afetar mais de 50% de idosos internados em instituições de saúde (Lôbo et al., 2010). A prevalência em cuidados intensivos varia conforme a população estudada e pode ser até 80% em doentes submetidos à técnica de VM (Tanaka et al., 2015).

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No entanto, apesar de comum é uma condição subdiagnosticada (Lôbo et al., 2010), assim é importante que os Enfermeiros estejam alertas para esta situação e se familiarizarem com instrumentos que permitem o seu diagnóstico.

A capacidade de avaliar, de forma precisa, o delirium é fulcral de qualquer estratégia sistemática adotada para o prevenir ou tratar, tendo em atenção o que respeita à segurança do doente crítico, pois este está associado a autoextubação, remoção de cateteres, tempo de internamento Hospitalar prolongado, aumento dos custos, mortalidade aumentada dos 6 meses a 1 ano e um compromisso cognitivo a longo prazo (Tanaka et al., 2015).

Os instrumentos validados para a avaliação do delirium em ambiente de cuidados intensivos são o Confusion Assessment Method Intensive Care Unit (CAM-ICU) e o Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) (Faria e Moreno, 2013).

Na UCI faziam a monitorização do instrumento Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS), que integra a avaliação da CAM-ICU. Doentes com RASS inferior a menos 4, têm risco de apresentar delirium (Faria e Moreno, 2013).

A RASS é uma escala utilizada para avaliar o grau de sedação e agitação de um doente, que necessite de cuidados críticos ou esteja sob agitação psicomotora. Através dos resultados da RASS num doente, é possível avaliar se este apresenta delirium, o conhecimento deste facto permite aos Enfermeiros aquando da avaliação da RASS, que no serviço é obrigatório estarem mais alertas para a possibilidade de o doente apresentar delirium. Desta forma, sensibilizei a equipa de Enfermagem durante a realização dos registos para este facto.

Pinceli et al. (2015) realizaram uma revisão da literatura onde apresentaram as várias intervenções de Enfermagem que auxiliam a prevenir o delirium. As intervenções estão agrupadas nas seguintes categorias: ambiente, mobilização, higiene do sono, equipamento e dispositivos, família e amigos e controlo fisiológico.

A maior parte das intervenções do Enfermeiro pode despoletar o surgimento do delirium, daí a necessidade que os profissionais têm de reconhecerem precocemente este, ficando mais alertas a esta problemática.

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A redução da incidência de delirium em cuidados intensivos deve ser considerada um indicador de qualidade e um alvo a ser perseguido, representando melhoria no processo de prestação de cuidados ao doente (Faria e Moreno, 2013).

Outro dos objetivos foi “exercer supervisão do exercício profissional na área de EEMC, promovendo o desenvolvimento pessoal e profissional dos outros Enfermeiros e zelando pela qualidade dos cuidados prestados na área de EEMC”. Para isso criei um poster, folhetos informativos e propus ainda a alteração de um Manual, no que diz respeito a dois capítulos. Ao mesmo tempo, que foram zelados os cuidados prestados na área de EEMC, foram promovidos o desenvolvimento pessoal e profissional dos outros Enfermeiros. No SU e após verificar a ativação da Via Verde Trauma, Coronária e Acidente Vascular Cerebral, foi possível constatar que raramente era ativada a Via Verde Sepsis (VVS) e que por duas vezes esta foi ativada quando o doente foi observado pelo médico, ou seja após, ter sido triado. Assim percecionei a necessidade de sensibilizar a equipa de Enfermagem para a ativação desta Via Verde, dada a sua importância e da evidência das poucas vezes que esta era ativada. Desta forma, criei o poster para que de imediato durante a triagem, os Enfermeiros estivessem sensibilizados à sua ativação.

A sepsis é a resposta do organismo à infeção. Na sepsis grave há três intervenções que comprovadamente salvam vidas: reconhecimento precoce com estratificação de gravidade; prevenção e suporte de órgãos em disfunção otimizando o fornecimento de oxigénio; e controlo do foco com antibioterapia adequada e cirurgia / drenagem (quando indicado) (Carneiro et al., 2016)

Percebendo que o fator tempo é decisivo no sucesso do tratamento da sepsis, torna-se importante que os Enfermeiros reconheçam a VVS para a ativarem de imediato. Sendo esta uma Norma recente da DGS 2015 e atualizada no ano de 2017, considerei pertinente a criação deste poster (DGS, 2017 c).

Assim, são critérios de ativação da VVS um ou mais critérios de presunção de infeção e um ou mais critérios associados a inflamação sistêmica (DGS, 2017 c).

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Segundo a DGS (2017 c), os critérios de presunção da infeção são: a) Alteração da temperatura e cefaleias;

b) Alteração da temperatura e confusão e/ou diminuição aguda do nível de consciência;

c) Alteração da temperatura e dispneia; d) Alteração da temperatura e tosse;

e) Alteração da temperatura e dor abdominal (distensão ou diarreia); f) Alteração da temperatura e icterícia;

g) Alteração da temperatura e disúria ou polaquiúria; h) Alteração da temperatura e dor lombar;

i) Alteração da temperatura e sinais inflamatórios cutâneos extensos e; j) Critério clínico do responsável.

Segundo a DGS (2017 c), os critérios associados a inflamação sistêmica: a) Confusão e/ou alteração do estado de consciência;

b) Frequência Cardíaca superior a 90 bpm com tempo de preenchimento capilar aumentado e;

c) Frequência Respiratória superior a 22 cpm.

Na norma acima referida está ainda definido os seguintes critérios de exclusão doença cerebrovascular aguda, doente sem reserva fisiológica para medidas avançadas de diagnóstico e terapêutica, estado de mal asmático, gravidez e hemorragia digestiva ativa (Apêndice I).

Durante o Módulo III de Estágio foram realizadas auditorias no âmbito das Precauções Básicas de Controlo de Infeção (PBCI) e de superfícies dos serviços.

As PBCI destinam-se a prevenir a transmissão cruzada proveniente de fontes de infeção conhecidas ou não. Essas potenciais fontes de infeção incluem o sangue e outros fluidos orgânicos (excluindo o suor), pele não íntegra, mucosas, assim como, qualquer material ou equipamento do ambiente de prestação de cuidados, passível de contaminação com as referidas fontes. Aplicam-se a todos os doentes independentemente de se conhecer o estado infecioso dos mesmos. O princípio subjacente às PBCI é de que não há doentes de risco, mas sim, procedimentos de risco. É dado destaque às precauções a implementar consoante os procedimentos clínicos e os seus riscos inerentes (DGS, 2012).

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A implementação na auditoria às PBCI foi executada por mim, sob supervisão da tutora. Esta está dividida em dois módulos, o primeiro é uma observação do local/ profissional, a segunda é um inquérito aos profissionais do referido serviço.

As PBCI destinam-se a garantir a segurança dos doentes, dos profissionais de saúde e de todos os que entram em contacto com os serviços de saúde (DGS, 2013 a).

Após o questionamento anterior dos profissionais foi possível zelar pela qualidade dos cuidados prestados, nomeadamente através de algumas correções justificativas de algumas afirmações que os Enfermeiros do serviço aferiam.

As PBCI avaliam a colocação de doentes, a higiene das mãos, a etiqueta respiratória, a utilização de Equipamento de Proteção Individual (EPI), a descontaminação do equipamento clínico, o controlo ambiental, o manuseamento seguro da roupa, a recolha segura de resíduos, práticas seguras na preparação e a administração de injetáveis e exposição a agentes amicrobianos no local de trabalho (DGS, 2013 a).

A avaliação da implementação da Norma das PBCI é contínua, executada a nível local ou regional e nacional, através de metodologia de processos e de resultados.

De salientar desta avaliação, que os profissionais não reconheciam de imediato o termo etiqueta respiratória, este tinha de ser explicado sucintamente para que os profissionais, percebessem do que se estava a falar. Contudo, existia em todas as entradas de serviço o panfleto da DGS sobre a etiqueta respiratória. O que me leva a concluir que os profissionais não se encontram consciencializados sobre esta temática, pelo que devia esta ser incluída no plano de formação do próximo ano no âmbito do Controlo de Infeção, sugestão deixada à tutora.

Outra atividade realizada, que potencia a aquisição dos objetivos referidos anteriormente foi a avaliação das superfícies através do método de rastreio microbiológico por bioluminescência. Este método permite avaliar a eficácia da limpeza e desinfeção de superfícies nos cuidados de saúde.

A limpeza é um processo que consiste na remoção da sujidade visível e da contaminação orgânica, usando-se a ação física de lavagem com água e detergente ou produto enzimático, ou um processo baseado na energia (ex: ultrasons) com agentes químicos apropriados. Deve preceder sempre a desinfeção, uma vez que, a presença de resíduos

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reduz a eficácia do processo de desinfeção. Existe uma função estética, ao restaurar a aparência, manter a função e prevenir a deterioração, e uma função microbiológica ao reduzir a carga de microrganismos, as substâncias que suportam o seu crescimento ou que interferem com a desinfeção e esterilização. A desinfeção é um processo que elimina a maioria ou todos os microrganismos patogénicos, mas não necessariamente todas as formas de vida microbiana (nomeadamente os esporos bacterianos), em objetos inanimados (Ferreira, 2012).

O método Adenosina Trifosfato (ATP) bioluminescência, mede o ATP presente nas células vivas ou mortas de animais, plantas, bactérias, leveduras e bolores. Detetado o ATP, presente em superfícies e equipamentos, indica o seu nível de biocontaminação, embora não distinga se tem a sua origem em microrganismos vivos ou mortos ou noutras fontes orgânicas tais como fluidos corporais. O que significa que níveis elevados de ATP em superfícies, podem indicar uma limpeza e desinfeção ineficazes e o consequente risco de contaminação (Willis et al., 2007, cit. por Ferreira, 2012).

O método ATP bioluminescência baseia-se na medição da luminescência, produzida através de uma reação, cujos fundamentos foram descobertos na natureza como causa para a luminescência dos pirilampos. Quando o ATP reage com a luciferina na presença de luciferase, produz a libertação de energia em forma de luz, o que se designa por bioluminescência (Ferreira, 2012).

Com base na avaliação, foi possível verificar que por vezes temos preservada a função estética, e temos uma superfície aparentemente limpa e organizada, contudo após a implementação deste método observa-se carga microbiana. Os locais que apresentavam níveis mais elevados de ATP foram os teclados de computador, telefones do serviço e tampos superiores dos carros de pensos, estes locais independentemente do serviço apresentavam sempre níveis mais elevados de ATP.

Segundo Silva (2017), as grades das camas são os locais com níveis mais altos de ATP, seguidas dos colchões das camas.

Durante o Módulo III de Estágio na GCL – PPCIRA reformulei o folheto Prevenção da Infeção, alterando para dois folhetos, criando assim um para os doentes internados (Apêndice II) e outro para as visitas (Apêndice III). Nestes estão apresentados os cuidados básicos que o público-alvo deve apresentar de modo a prevenir as infeções. Foi

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acrescentado, a estes, a temática de medidas de isolamento por ser um tema recente e importante, apresentando noções básicas de como os doentes ou visitas devem proceder perante tal situação.

Em relação ao Manual do Controlo de Infeção Institucional, realizei uma proposta de alteração a dois dos capítulos, escolhendo os temas que fossem de encontro à temática do meu projeto inicial, abordando assim a higienização das mãos e normas gerais de prevenção da infeção nasocomial (Apêndice IV).

A higienização das mãos é considerada a medida mais importante e reconhecida no controlo das infeções nos serviços de saúde. A transmissão de microrganismos entre os profissionais e os doentes, e entre doentes através das mãos, é uma realidade incontornável. Na maioria dos casos de transmissão cruzada de infeção, as mãos dos profissionais de saúde constituem a fonte ou o veículo para a transmissão de microrganismos (DGS, 2010). Os profissionais de saúde devem proceder à higienização das mãos de acordo com o modelo proposto pela Organização Mundial de Saúde (OMS), designado pelos “Cinco Momentos”, cumprindo, ainda, os princípios relativos às técnicas adequadas a este procedimento e aos produtos a utilizar na higiene das mãos. Estes devem assumir o compromisso de alertar doentes, visitas, fornecedores e voluntários para a importância desta prática (DGS, 2010).

O outro capítulo refere-se aos feixes de intervenção criados pela DGS, por ser uma temática recente e alvo de monitorizações pelo GCL-PPCIRA.

Os Feixes de Intervenção ou Bundles são uma estratégia orientada para o conhecimento em que é definido um conjunto de intervenções (geralmente 3 a 5) que, quando agrupadas e implementadas de forma integrada, promovem melhores resultados, com maior impacto do que a mera adição do efeito de cada uma das intervenções individualmente.

O objetivo destas é assegurar que os doentes recebam tratamentos e cuidados recomendados e baseados na evidência, de uma forma consistente.

Sendo então abordadas as quatro Bundles existentes: a prevenção de infeção relacionada com Cateter Venoso Central (CVC); a prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM); a prevenção da Infeção no Local Cirúrgico (ILC); e a

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prevenção de infeção urinária associada a Cateter Vesical (CV). Estes procedimentos estão estreitamente relacionados com o doente em estado crítico, sendo importante ter presente as boas práticas relacionadas com a manipulação dos mesmos.

A prevenção de infeção relacionada com cateter venoso central é importante uma vez que os cateteres venosos centrais desempenham um papel importante no tratamento de doentes Hospitalizados, especialmente aqueles que estão em estado crítico. Ressalva- se a preocupação com os riscos de infeção aos quais os doentes com este dispositivo apresentam. A prevalência de infeção de corrente sanguínea relacionada ao cateter venoso central, a necessidade de melhorias no cuidado com a inserção e a manutenção dos cateteres venosos profundos e a adoção de medidas embasadas em evidências para fundamentar o cuidado da equipa de saúde (DGS, 2015 c).

A PAVM é um processo infecioso do parênquima pulmonar que acomete doentes submetidos à intubação endotraqueal e VM por mais de 48-72h e para as quais a infeção não foi o motivo para iniciar a ventilação. É considerada como a IACS mais recorrente nas UCI, a PAV (Pneumonia Associada à Ventilação) representa números expressivos nas taxas de morbimortalidade, e repercute em danos potenciais na saúde dos indivíduos acometidos por essa complicação. Além disso, a sua ocorrência reflete um aumento significativo no tempo de internamento Hospitalar e nos custos com assistências para as instituições de saúde. Estudos demonstram que a VM é um fator predisponente ao seu desenvolvimento, visto que os tubos traqueais reduzem a eficácia dos mecanismos de defesa naturais das vias aéreas superiores e pulmonares, permitindo o acesso de microrganismos ao trato respiratório inferior. Associados ao seu uso são necessários determinados procedimentos que, por sua vez, se não são bem