A integração da atenção básica aos demais níveis de complexidade possibilita a coordenação da aten- ção ao paciente pelo generalista e pressupõe que o acesso à atenção especializada depende de encami- nhamento da ESF. A integração é proporcionada pelo estabelecimen- do procurados em Manaus (22%),
Brasília (19%) e Goiânia (14%), in- dicando existência de paralelismo de redes básicas nas localidades.
Outros indicadores para avaliar a constituição da USF como porta de entrada foram construídos a partir das percepções dos profissionais. As percepções dos profissionais, em ge- ral, foram mais positivas do que o informado pelas famílias. Em Cama- ragibe, Aracaju e Palmas mais de 80% dos profissionais de nível supe- rior, integrantes da ESF, concordaram ‘muito’ que a ‘USF tornou-se porta de entrada do sistema de atenção’. Os piores resultados foram observa- dos em Brasília onde apenas 37% dos
Serviços ou profissionais Camaragibe Palmas V. Conquista Vitória Aracaju Goiânia Manaus Brasília USF/ ESF ou ACS
Geralmente procurado 36,6 56,3 67,3 56,2 62,9 22,0 27,3 31,3 Utilizado últimos 30 dias 20,0 39,1 25,6 41,4 61,6 32,7 24,1 23,1 Pronto-socorro, emergência, hospital
Geralmente procurado 26,7 31,2 45,2 23,0 15,4 – 44,8 53,7 Utilizado nos últimos trinta dias 37,3 41,3 44,1 30,3 12,6 23,1 32,1 38,5 Centro de saúde com serviço urgência
Geralmente procurado 29,6 2,1 – 7,5 4,2 26,0 – 0,8 Utilizado nos últimos trinta dias 31,8 3,4 – 14,1 2,0 7,7 1,2 4,8 Postos ou centros de saúde
Geralmente procurado 4,2 3,3 13,5 – 2,5 21,0 20,7 8,8 Utilizado nos últimos trinta dias 6,4 1,1 4,7 6,1 7,9 13,5 21,6 19,2 Clínica, médico, plano saúde/particular
Geralmente procurado 2,5 7,1 – 12,5 12,5 – 6,2 5,0 Utilizado nos últimos trinta dias 4,5 12,6 – 7,1 12,6 – 12,3 9.6 Outro, nenhum, farmácia
Geralmente procurado 0,4 – 1,0 0,8 2,5 4,0 0,4 0,4 Utilizado nos últimos trinta dias – 2,3 25,6 1,0 2,6 23,2 8,6 4,8
to de mecanismos de referência e por realização da contra-referência.
A articulação da USF aos demais níveis de complexidade foi analisa- da por meio dos encaminhamentos experimentados pelos usuários, quando atendidos pela ESF, e pelo acesso das famílias a consultas es- pecializadas, exames, internações e medicamentos, avaliado por usuá- rios e profissionais (ESCOREL et al., 2002). Esta avaliação completa-se com a análise dos mecanismos de referência e contra-referência exis- tentes em cada município e o seu uso informado pelos profissionais da ESF. Alguns destes resultados são discutidos a seguir.
Em cinco das cidades estuda- das, 70% das famílias consideraram a USF resolutiva, informando “que geralmente consegue resolver o pro- blema de saúde quando é atendido
Resolutividade da ESF/USF e proporção de encaminhamentos do PSF para outros serviços de saúde (%), segundo famílias entrevistadas e a partir
do S
IAB, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002*
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ.
(1)Base: famílias que alguma vez foram atendidas na USF.
(2)Base: familiares atendidos pelo PSF, nos últimos 30 dias, por médico ou enfermeiro. Em Vitória da Conquista e Goiânia a pergunta admitia mais de uma resposta. * Dados do SIABpara 2001.
pela ESF”. Em Vitória da Conquis- ta e Aracaju, observaram-se os me- lhores resultados: 80% dos entrevis- tados consideraram o atendimento da ESF resolutivo. Os piores resul- tados foram encontrados em Goiâ- nia (46%), Palmas (34%) e Manaus (33%), onde cerca de um terço ou mais das famílias percebiam o atendimento da ESF como não-re- solutivo, afirmando que “geralmen- te precisavam procurar o especia- lista” após consulta no PSF.
A proporção de encaminhamen- tos realizados pela ESF em seus aten- dimentos é indicativa da resolutivi- dade da equipe. Em geral, foram in- formadas pelas famílias, proporções inferiores de encaminhamentos para especialistas e internações nos aten- dimentos nos últimos 30 dias, rea- lizados por médicos e enfermeiros da ESF, do que as proporções relati-
vas à percepção geral de resolutivi- dade. Entre as famílias atendidas nos últimos 30 dias por médico e enfer- meiro, a proporção de encaminha- mentos para consulta médica e in- ternação variou de 15% em Manaus a 28% em Camaragibe, sendo que em cinco das cidades tal proporção foi inferior a 20%. A razão de encami- nhamentos observada, em geral, foi superior à informada pelo SIAB.
A proporção de encaminhamen- tos por consulta realizada é indica- dor de resolutividade do serviço, porém não pode ser analisada iso- ladamente. Esse indicador não in- forma sobre o resultado do cuidado para o paciente, é influenciado pelo conhecimento clínico do médico, com decisão adequada ou não, so- bre a melhor opção de cuidado para cada caso, além de estar condicio- nada pelo elenco disponível de re-
Indicadores (%) Camaragibe Palmas V. Conquista Vitória Aracaju Goiânia Manaus Brasília Geralmente precisam procurar especialista(1) 27,8 33,8 19,2 22,7 19,2 46,2 32,6 29,5
Total de encaminhamentos(2) 27,5 13,7 23,1 12,2 16,1 27,5 15,3 16,4
Consulta médica 25,5 11,8 21,2 8,2 15,5 27,5 14,1 14,8 Internação ou cirurgia 2,0 1,9 1,9 4,0 0,6 0,0 1,2 1,6 Total de encaminhamentos SIAB* 12,8 9,9 10,0 7,7 8,3 8,6 – 8,1
Atendimento especializado 11,9 8,3 9,0 5,8 6,7 7,7 – 6,6
Internação hospitalar 0,2 0,3 0,2 0,2 0,4 0,5 – 0,3
cursos diagnósticos para solicitação pelo médico de atenção primária. Outrossim, uma baixa proporção de encaminhamentos pode ser condi- cionada por dificuldades de agenda- mento nos outros serviços. É, por- tanto, difícil concluir se os resulta- dos encontrados são adequados ou não. Uma estimativa muito difun- dida entre sanitaristas brasileiros – defensores da atenção primária – é de que a atenção básica deveria re- solver 85% dos casos atendidos, con- tudo não há evidências suficientes que a corroborem (MS/CNS, 2002). Estudos nos EUA e Inglaterra mos- tram variações importantes na pro- porção de encaminhamentos em pa- cientes atendidos por clínicos gerais
em parte condicionadas por carac- terísticas demográficas e modalida- des de sistemas de pagamento (2 a 18%). Contudo, alta variabilidade permanece mesmo quando os resul- tados são ajustados por estas con- dições (STARFIELD, 2002. p. 223).
Na maior parte dos municípios estudados havia alguma forma de regulação para a referência e em alguns deles estavam estruturadas centrais de regulação de internações e centrais de marcação de consul- tas especializadas e/ou exames com o estabelecimento de cotas físicas ou financeiras por unidades de saú- de ou por população/territórios de adscrição, sendo sua existência con- firmada pelo uso das mesmas pe-
los profissionais das ESF para en- caminhamentos de pacientes para consultas especializadas (Quadro 3). Todavia somente em três municípios havia central de consultas informa- tizada. Em Aracaju 90% dos profis- sionais das ESF e em Vitória 82% informaram utilizar a central de consultas para encaminhamentos. Em Palmas (60%) e Camaragibe (54%), mais da metade dos profis- sionais de nível superior informou utilizar cotas de consultas estabe- lecidas por ESF para realizar os en- caminhamentos para consultas es- pecializadas. Centrais de internação gerenciadas pela SMS funcionavam apenas em Vitória da Conquista, Campinas e Goiânia.