Estar integrado ao projeto-piloto para a implantação da PNAISH significa como nos esclareceu Débora, atender às ações programáticas municipais. Dentre elas, manter grupos
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terapêuticos voltados às enfermidades e aos agravos à saúde masculina: etilistas, tabagistas, hipertensos e diabéticos. Significa, também, realizar, além das atividades cotidianas dos cuidados à saúde do homem, uma atividade anual que envolva a população masculina como um todo.
No caso do CS estudado, em 2011, realizou-se um mutirão, num sábado, designado o “dia do homem”iv. Durante todo esse dia, os homens puderam fazer exames de sangue, teste de glicemia, medir a pressão arterial, além de passarem por consultas clínica e odontológica. Esse evento foi precedido por outro cujas atividades estavam direcionadas à população em geral, denominado “Circuito Saúde”, como explicado por Débora:
Fizemos há uns dois anos atrás mais ou menos um evento na Unidade que se chamou “Circuito Saúde”, onde as pessoas eram convidadas casa a casa. Os agentes de saúde foram, convidaram as pessoas de casa em casa, pra eles estarem vindo fazer uma semana de atividade dentro da Unidade. Então foi um circuito mesmo, né? Eles passavam por toda avaliação: índice de massa corpórea, destro, dentista, vacina, e foi nesse “Circuito” que nós conseguimos pegar um número grande de homens. Porque a nossa população, assim, o que predomina na população é o adulto jovem de 20 a 59 anos, que predomina mais na nossa população. E dentre eles nós pegamos bastante homens dessa faixa etária de 20, 25, 30, 35 com pressão alta, com diabetes, e com doenças venéreas. Então, deu pra gente fazer um trabalho muito bonito com isso, e agora sim, fizemos o acompanhamento, terminamos, tratamos, e eles voltaram e hoje são usuários que frequentam a Unidade, fazem o acompanhamento com o clinico geral, sem problema nenhum.
Apesar da divulgação ampla do evento e dos resultados favoráveis obtidos, segundo Débora, a presença masculina foi tímida, fato este lembrado por Marina, agente comunitária de saúde; segundo ela, os homens que passavam em frente ao Centro de Saúde eram praticamente “laçados”.
É importante destacar que a presença minoritária dos homens nos serviços de saúde tem também origem estrutural, isto é, as ações de saúde não são costumeiramente planejadas para agregá-los aos serviços, traduzindo uma “invisibilidade” institucionalmente construída, como se depreende das considerações levantadas por Cecília:
iv Esta iniciativa consta das ações programáticas municipais à Saúde do Homem, estabelecendo o dia 12 de
setembro como o “dia do homem”, conforme Lei Municipal 13694, de 02/10/2009. Essa atividade deu-se em todos os Centros de Saúde de Campinas que abrigam o projeto-piloto de implantação da PNAISH. Disponível em: http://www.campinas.sp.gov.br/bibjuri/lei13694.htm. Acessado em março/2013.
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Na semana do homem eu me atentei e pensei naquilo que eu falei anteriormente: olha só, a gente foca tanto na mulher, e o homem? Ele não tem nem agenda, né? Porque se você pegar a mulher, pra ginecologista ela tem a vaga especifica, né? O homem não! O homem tem que entrar na vaga clinica comum que está abrigando qualquer tipo de pessoa. Não tem, assim: “olha, vou separar duas vagas aqui que é pro atendimento do homem, se ele vir com uma queixa“. Logicamente, depois de diagnosticado ele tem uma vaga pra preferencial, que é a do retorno, mas eu estava assim pensando, a mulher que quer coletar um exame ginecológico que está com atraso em alguma coisa, ela tem a vaga dela especifica hoje na agenda, o homem não tem. Porque essa diferença? Se a gente for ver, o índice não é tão alto ao câncer de colo de útero, tem mortalidade, porém, tem que prevenir, né? Mas, por que não tem? Será que é só uma falha da população que não procura ou dos profissionais na hora de fazer o planejamento? (...) A gente discutiu o planejamento da saúde do homem na equipe, e acho realmente isso, eu percebo que o pessoal fica perdido.
Há que se ressaltar ainda que, a frequência menor dos homens aos serviços de saúde não significa, automaticamente, a não adesão aos tratamentos, ainda que os procurem quando a doença já se encontra instalada, como observa Alexandra, profissional que atua há treze anos no Programa Saúde da Família:
Eles só procuram em última instância, quando já tá agravado, quando eles não aguentam mais, aí eles procuram (...) Pela experiência que eu tenho, eu nunca percebi o abandono aos tratamentos. Pelo o que eu tenho visto, eles começam e vão até o fim, pela experiência que eu tenho, o abandono é pouquinho.
Em 2013 realizou-se outra atividade voltada, especificamente, aos homens, no mês de novembro, organizado pelos profissionais e nomeado por eles “novembro azul”, numa alusão ao “outubro rosa” em que são tratados os problemas de saúde femininos. Tratou-se de uma semana em que as ações de saúde se dirigiram, intensivamente, às informações e consultas da população masculina do bairro, culminando com atividades de atendimento à saúde dos trabalhadores de uma empresa atacadista de alimentos próxima à região em que se situa o Centro de Saúde, contudo, Débora faz uma avaliação não muito positiva do evento:
Avaliamos 114 homens, mas não foi muito válido pra mim, porque muitos deles não são usuários nossos, você entendeu? Então, assim, o que eu queria pegar eram os meus usuários, aquele que frequenta a Unidade Básica, mas infelizmente a gente sabe que não ia vir mesmo (...) Dá a impressão que você está meio sozinho. Fomos lá, fizemos vacina, verificamos pressão arterial, destro, Índice de Massa Corporal, fez palestra de higiene pessoal, fez palestra de DST/AIDS, ninguém, assim, perguntou como foi e como não foi, você vai explanar quantos homens, qual a faixa etária que você pegou, você entendeu? Se descobriu alguma cosia, se não descobriu, então quando eu falo que a gente se sente “sem pai e nem mãe” é nesse sentido, porque realmente ninguém pergunta (...) Eu até fiquei
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chateada, porque nós temos uma empresa da Prefeitura que faz a divulgação, manda pra todos e-mail, pra todas as Unidades, nem isso foi feito, entendeu? E eu solicitei, mandei um e-mail fazendo a divulgação e nem isso foi feito. Então, assim, você não desanima porque senão você não faz mais nada né, entendeu?
O relato da coordenadora explicita a falta de comunicação e orientação das instâncias superiores com a unidade piloto sobre o direcionamento e avaliação das ações de saúde voltadas à implementação da política, sendo estas assumidas, integralmente, pela administração local dos serviços de saúde, gerando o sentimento de isolamento e descrédito de sua eficácia diante das adversidades em executá-las.
A implementação da PNAISH pelos CS a partir de projetos-pilotos pode assumir vários significados pelos agentes envolvidos. Alguns autores61 apontam o caráter episódico que podem se revestir as atividades desenvolvidas pelos profissionais de saúde, como a existência de um “dia ou semana do homem”, se afastando, assim, do objetivo principal da política, qual seja, incorporar ações à saúde masculina no cotidiano da Atenção Básica.
Embora alguns profissionais julguem insuficiente a existência de apenas um evento anual voltado à saúde masculina, este é visto como mais uma forma de se levar informações à população, e até mesmo aos próprios profissionais, já que não lhes são disponibilizados materiais informativos e capacitação sobre a saúde do homem pelo Ministério da Saúde e pela prefeitura local. Neste sentido, as campanhas adquirem um caráter pedagógico, tanto para os usuários dos serviços quanto para os profissionais, seus resultados sendo colhidos não imediatamente, mas ao longo do tempo:
Teve aí o “novembro azul”, chamando à atenção da saúde dos homens, já vieram algumas pessoas perguntar pra gente o que significa. Pra falar a verdade mesmo, eu nunca ouvi falar muita coisa sobre a saúde do homem, estou ouvindo agora, depois que pegou muito bem esse negócio do “outubro rosa” agora começou o “novembro azul”, então, agora que eu estou ouvindo falar mais, mas antes eu não ouvia nada relacionado ao homem, nem informações a gente tinha (...) Essas informações, não é o ideal mas isso é importante, isso ajuda a orientar mais, porque eu acho que se a população for melhor orientada a gente tem menos doença no futuro. Se fizer uma prevenção legal, o homem, ele não corre o risco de ficar com doença ou se descobre no começo tem como tratar e tudo (Regina)
Eu acho que esse programa, essa campanha contribui sim para a saúde do homem. Essa programação tem uma relação educacional, que acaba funcionando não só como uma porta de entrada, mas para movimentar um pouco o assunto, então funciona de forma educacional (...) Então, assim, eu acho que a campanha, ela não faz muita diferença naquela semana em si, pela demanda que eu tenho, eu continuo achando que essas coisas são importantes para “ventilar” o assunto, Então, “eu faço campanha, ah, mudou o nível da saúde!”. Ali não, mas a impressão que eu tenho, ao longo do tempo, na minha prática
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clínica, está melhorando, então, eu vejo mais procura espontânea dos homens pelo serviço do que eu via antes (Carlos).
Outras iniciativas locais são mobilizadas para aproximar os homens dos serviços de saúde, dentre essas o CS vem utilizando, estrategicamente, o período do pré-natal. Os homens são convidados a participar da primeira consulta com suas companheiras, por ocasião do início do acompanhamento da gestação. Os encontros são coletivos e programados para atender o maior número possível de casais.
Trata-se de momento oportuno, como enfatizou a enfermeira Catarina, uma das organizadoras dos grupos, pois além de incentivar a presença masculina nos serviços de saúde, permite reforçar o vínculo dos homens com o processo gestacional de suas companheiras, estimulando o interesse masculino para com a própria saúde e de seus familiares, um dos objetivos principais da PNAISH. Essas ocasiões são utilizadas, também, para prestar atendimento aos homens, consultas, informações etc.
Entretanto, são poucos os homens que participam desses encontros, alegando não poder se ausentar do trabalho, mesmo sendo realizado uma vez ao mês. Com efeito, segundo informado pela coordenadora, a unidade emite um atestado médico àqueles que acompanham suas companheiras à consulta do pré-natal, porém, tal documento não é aceito pela maioria das empresas, para fins de abono das horas não trabalhadas:
O horário que nós fazemos os grupos, oito horas da manhã, é o horário que eles estão trabalhando. É complicado, muitos têm medo de perder o emprego, você entendeu? Dependendo da firma, não aceita atestado. Porque quando fazemos o grupo, acontece o quê? Nós tínhamos um acordo com os médicos para dar atestado, pra eles participarem, então, no começo eles frequentavam. E mesmo uma vez por mês é muito atestado para estar levando, você entendeu? Na realidade, assim, tem firma aqui que não aceita o horário do grupo, eles têm que ter o período inteiro. Então, vamos supor que a pessoa venha trabalhar, depois vá para o grupo e volte a trabalhar às 10 horas, as firmas não aceitam (Débora).
Barker71 ressalta, pertinentemente, que, embora os estudos sobre masculinidades e políticas públicas de saúde, da violência contra a mulher etc., dialoguem com as proposições feministas do gênero, o envolvimento dos homens na promoção da saúde, de direitos sociais e justiça de gênero, e no combate às violências sociais requer um olhar mais atento para a díade trabalho-masculinidade, ainda pouco estudada no âmbito teórico das
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masculinidades. Dado que o trabalho fora de casa, sobretudo para os homens, modela valorativamente suas identidades, é fator relevante que compõe os processos de exclusão social (como no desemprego ou em certos tipos de trabalho), no caso específico aludido, apresenta-se como obstáculo às ações de saúde voltadas à população masculina trabalhadora.
Torna-se patente a necessidade da articulação entre as várias políticas públicas, aqui, especificamente, entre saúde e trabalho, já que as ações de saúde previstas pela PNAISH são direcionadas principalmente aos homens que se encontram em idade produtiva e reprodutiva. Ampliar a presença e o acesso masculino aos serviços de saúde também é responsabilidade dos setores sociais de produção, e não mero compromisso individual e encargo do setor Saúde, requerendo, portanto, mobilização e engajamento dos vários segmentos da sociedade para tal fim.
Entre outras atividades voltadas aos homens, mas não especificamente a eles, foi citada uma caminhada realizada pelas ruas do bairro, ocorrendo três vezes por semana, das oito às nove horas da manhã. Regina define da seguinte forma os objetivos propostos e a dinâmica dessa atividade:
Então, tem a caminhada, a gente anda uma hora aqui dentro do bairro, e assim, ao final de cada dois, três meses a gente faz uma atividade fora, mas aí leva eles pra fazer um passeio, conhecer um lugar diferente. A gente já levou no Taquaral, uma vez foi no Bosque, e assim vai. Tem que fazer uma atividade diferente pra poder não ficar na rotina, né? A gente quer criar mais vinculo com o paciente. No começo era mais mulher, mas um vai puxando o outro, porque o homem é assim, pra ele poder ir num lugar tem que ter outro homem, né? Pensa, ele no meio de tanta mulher! Inclusive a gente tem um agente de saúde que é homem, pra poder quebrar aquele gelo de ter só mulher, entendeu? Porque às vezes a gente fala da caminhada: “olha só tem mulher!”. “Não!” Tem homem também, e inclusive um funcionário que é homem também, e que participa com a gente.
Embora a caminhada seja um evento que vem entusiasmando os profissionais daquela unidade, pois está sendo bem acolhida pela população, chegando ao número de trinta participantes, a atividade é realizada majoritariamente por mulheres, tendo como caminhantes apenas dois ou três homens, conforme informado por alguns profissionais.
De uma forma geral, os profissionais não se referem às mudanças na rotina dos seus trabalhos com as atividades direcionadas à saúde do homem, sendo estas complementadas pelas consultas clínicas realizadas cotidianamente:
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Bom o que eu faço no consultório é o de sempre, eu procuro sempre tocar na saúde do homem como um todo. Explicar para ele que a gente morre mais cedo e, geralmente, por conta da gente não se cuidar, de achar que é só mulher que tem, que adoece, oferecer exames. Na maioria das vezes, sou eu mesmo que faço os exames: se é mais velho, exame de toque retal, também exame de DST, essas coisas de contato sexual, isto eu faço no dia a dia. E o fato de eu estar aqui há muitos anos, muitos pacientes eu já conheço e é muito tranquilo lidar com isso. Eu já procuro fazer isso no consultório, orientar, e dar um apoio nessa época de campanha, de tocar mais no assunto (...) Uma coisa que eu tenho percebido, embora eu não tenha muitos anos de formado, nove anos de formado, mas, eu tenho percebido que nestes últimos dois ou três anos têm ficado mais fácil tocar nesse assunto com os homens, os exames gerais, né? Com o cardiovascular, isso nunca foi problema pra lidar com ele, o pessoal aceita bem, o grande tabu continua sendo a próstata, também intestino, mas a percepção que eu tenho, coisa pessoal, né? É que tem sido mais fácil, é muito raro ter recusa de exame de toque retal de paciente meu, que eu acompanho e tal, muito raro, raro, talvez eu me lembre de um ou dois, aqui de cabeça, que tenham se recusado: “ah, não quero, não quero!” A maioria aceita o exame de toque retal (Carlos).
É assim, na minha consulta eu procuro, muitas vezes, ver a saúde do homem. Lógico, é aquilo que eu falei, muitas vezes passa despercebido, eu esqueço que pode ser feito isso, né? Então, assim, quando o crônico vem comigo, quando o paciente chega até mim com a doença, eu tenho meia hora de atendimento com ele, então, assim, é tanta coisa, é tanta informação, tanta demanda que ele traz pra mim sobre a doença, que a gente nem se lembra de pensar em outras coisas, e quando eu faço a solicitação do exame de sangue eu coloco lá PSA, tento buscar um pouco mais (...) Tirando a semana da saúde do homem, que trabalha mais a prevenção, que toca no assunto do exame de toque e no exame do homem com doenças crônicas, realizo algumas ações educativas em empresas, mas aí a demanda é da empresa, não é minha especificamente pro homem, seria os primeiros socorros, mas aí é demanda da empresa, é mais para os doentes crônicos (Cecília).
Então, no dia a dia o paciente vem pra consulta de rotina, daí eu peço o PSA e faço o toque retal, se necessário. Poucos se recusam a fazer esse exame, já aconteceu aqui de um ou outro recusar de fazer o toque retal, são poucos, a maioria faz. Ah, e tem a parte cardiológica, que é a mesma consulta que eu faço com eles eu faço com a mulher também (...) Se você falar da saúde do homem, assim, especificamente, porque eu não vejo diferença entre o homem e a mulher, clinicamente. Claro, você vai falar o homem tem a parte viral, próstata, então, quando eu vejo a parte da mulher tem útero, mama, e o homem tem a próstata, eu vejo assim (Evaldo).
Contrariando os dados apontados pela literatura sobre homens e saúde, no que pese a recusa masculina comumente reportada ao exame de toque retal, tido como clinicamente necessário para a prevenção das neoplasias da próstata, os relatos dos profissionais de saúde acima assinalam o acolhimento de tal prática pela maioria dos usuários da unidade de saúde investigada.
É interessante notar que, pelo menos no plano teórico, o propósito do atendimento integral à saúde do cidadão, idealizado para a Atenção Básica, tornaria desnecessária uma política específica voltada aos homens, pois se entende que a saúde masculina seria tratada como um todo, abarcando as especificidades do sexo masculino e as singularidades de cada
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indivíduo. No entanto, a prática revela que muitas vezes, como assinalado em um dos depoimentos, a implementação da política acaba suscitando o olhar integral sobre a saúde dos sujeitos em cuidado, a despeito de todas as dificuldades que os profissionais de saúde enfrentam em sua rotina de trabalho.
Neste sentido, as políticas públicas que trazem no cerne da sua constituição as questões do gênero, quando observadas criticamente, podem possibilitar o olhar sobre as desigualdades sexuais inscritas na sociedade, em geral, e, particularmente, nas práticas profissionais relacionadas à saúde. Podem, também, tornar visíveis sujeitos que se encontram na “invisibilidade” institucional. Podem, ainda, auxiliar no entendimento do corpo não como mero suporte físico da pessoa, neutro e redutível aos seus órgãos e funções, como o é concebido, mormente, pela biomedicina, mas percebê-lo inserido no contexto de relações sociais e de poder mais amplas, geradoras de agravos à saúde e doenças. Podem, por fim, contribuir para o atendimento das necessidades de saúde da pessoa vista de modo integral, tornando viável a concretização dos propósitos da Atenção Básica72.
Esses apontamentos não eclipsam as dificuldades vividas pelos profissionais de saúde para a realização das suas atividades de trabalho no cotidiano dos serviços primários de saúde, referidas, particularmente, à saúde do homem. Essas dificuldades são de ordens diversas e traduzíveis por várias carências: de recursos humanos, material, informação, entre outras, sobre as quais trataremos a seguir.
4. Recursos materiais e humanos e os obstáculos para a implementação da