REVISÃO DE LITERATURA
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.5 As extrações dentárias e a irrupção dos terceiros molares
Os terceiros molares continuam em seu processo de irrupção, podendo haver uma impacção decorrente do menor crescimento no ramo da mandíbula em função da diminuição dos arcos. LYONS89 (1916) assinalou que as más conseqüências gerais da impacção podem estar relacionadas com a paralisia facial, neuralgia, dores de cabeça, epilepsia, otite média, insônia, melancolia e paralisia do arco. Os distúrbios locais podem ser os cistos, reabsorção e deterioração do dente adjacente, infecções agudas e crônicas, celulite, odontalgia, má oclusão e reações inflamatórias nos tecidos moles e duros. Para a eliminação destes problemas, deve-se recorrer à extração do dente envolvido. Enquanto LEVINE84, em 1917, afirmou que os terceiros molares não iriam desaparecer dos arcos dentários, mas iriam persistir provavelmente numa situação rudimentar.
Os terceiros molares são talvez os mais interessantes de todos os dentes do arco dentário dos seres humanos. Este fato relaciona-se à grande quantidade de artigos publicados em periódicos, referindo-se a estes dentes. Desta maneira, verifica-se que muitos profissionais ainda continuam se deparando com a questão de extraí-los ou preservá-los. Há uma grande variação da oclusão normal dos dentes em relação aos terceiros molares, sendo invariavelmente anormais na maioria dos casos. Podem estar mal posicionados, não irrompidos, deteriorados ou subdesenvolvidos uma vez que são os últimos dentes a assumirem suas posições nos arcos dentários. Caso haja uma deficiência de desenvolvimento dos arcos, com certeza não haveria espaço suficiente para os dentes irromperem normalmente46.
A diminuição dos arcos constitui-se no resultado do processo de evolução. GOBLIRSCH46, em 1930, afirmou que os terceiros molares superiores e inferiores são muito atrasados em irrupção, especialmente entre as “raças superiores” e são evidentemente dentes “decadentes” que eventualmente irão desaparecer por completo. Relatou que parece que os molares, ou melhor, os terceiros molares tendem a se tornar rudimentares nas mais civilizadas raças humanas. Nos caucasianos, estes dentes são muitas vezes menores que os outros molares, entretanto, nos melanodermas, são proporcionais aos outros molares, apresentando três cúspides. Esta diferenciação entre as raças reflete-se na menor porção posterior de espaço destinado à irrupção dos terceiros molares naqueles que são civilizados em virtude da ingestão mais freqüente de alimentos macios e da menor utilização dos arcos durante a mastigação. Atualmente, esta progressiva diminuição dos arcos dentários nos seres humanos não foi provada clinicamente.
Em 1956, BJÖRK20 mostrou que o espaço disponível pode ser mensurado na
radiografia cefalométrica lateral como a distância entre a borda anterior do ramo e o segundo molar. Concluiu que a impacção diminui quanto maior a quantidade de espaço disponível.
As dificuldades de irrupção dos terceiros molares inferiores têm levado alguns profissionais a preconizar de modo sistemático a extração de pré-molares para gerar espaço na região posterior dos arcos. Em 1963, HUGGINS62 preconizou as extrações de pré-molares para evitar a retenção dos terceiros molares. Entretanto, FANNING35 (1964) advertiu que 75% dos casos com extração dos quatro pré-
molares apresentaram os terceiros molares irrompidos, mas que 57% dos casos sem extração tiveram, também, os terceiros molares irrompidos corretamente.
Em 1964, PERLOW115 apresentou quatro casos clínicos para suportar sua observação de que com um tratamento apropriado, os terceiros molares iriam se mesializar e verticalizar naturalmente. Acreditou que se os segundos pré-molares ou, em segundo lugar, os primeiros pré-molares fossem extraídos haveria uma
melhora de 95% de chance de irrupção na posição dos terceiros molares não irrompidos.
Em 1968, FAUBION36 comparou 20 casos de extração de quatro primeiros pré- molares com 20 casos pertencentes a um grupo controle sem extrações, objetivando estudar as vantagens das terapia extracionista. Observou que 55% dos casos de extração de pré-molares têm os terceiros molares irrompidos, enquanto que nos casos sem extração, somente 15% apresentam os terceiros molares irrompidos. Em casos de discrepância de comprimento do arco, as extrações de pré-molares auxiliam na disponibilidade de espaço para a irrupção dos terceiros molares inferiores, em um número significante de pacientes. A extração do segundo pré- molar inferior no lugar do primeiro pré-molar, melhora as probabilidades de irrupção dos terceiros molares142. Os casos de ancoragem máxima, que evitam os movimentos mesiais dos primeiros molares inferiores, mesmo se tratados com extrações, não fornecem espaço suplementar no arco para alojar os terceiros molares142.
Em 1971, LASKIN81 enfatizou a remoção profilática dos terceiros molares inferiores não irrompidos e impactados tão logo seja evidente que estejam em uma posição desfavorável de irrupção, podendo ser determinados radiograficamente, na faixa etária dos 16 aos 17 anos. A remoção destes dentes em pacientes mais velhos poderia ser mais difícil. As complicações que podem surgir com o aparecimento dos terceiros molares inferiores são o desenvolvimento de pericoronarite, reabsorções patológicas, cáries, formação de lesão cística e neoplasmas, como os ameloblastomas e carcinomas, decorrentes dos cistos dentígeros. Discutiu também as indicações da retenção dos terceiros molares não irrompidos. Uma indicação consiste na possibilidade de perda do segundo molar devido a uma restauração extensa, doença periodontal ou cáries. Outra indicação de retenção é em pacientes ortodônticos em que os quatro pré-molares foram removidos e para aqueles em que as extrações dos terceiros molares poderiam reduzir a dentição para um número total de oito dentes. Além disso, ressaltou que o
ortodontista pode desejar que os terceiros molares funcionem para ancoragem durante o tratamento.
RICKETTS142, em 1972, descreveu seu conceito de crescimento mandibular, permitindo a possibilidade do prognóstico precoce da impacção dos terceiros molares desde o estágio de formação de sua cripta. Nas fases iniciais do desenvolvimento, a cripta do terceiro molar inferior encontra-se na superfície do ramo. Discutiu uma técnica que permite a prevenção da impacção do terceiro molar pela simples enucleação do seu germe na idade por volta dos seis ou oito anos. Sugeriu-se que a distância do ponto Xi de RICKETTS142 e o aspecto distal dos segundos molares
inferiores (M2) medidos em cefalogramas laterais deve ser de pelo menos de 25mm na fase adulta para permitir a livre irrupção dos terceiros molares (M3) no arco inferior.
TURLEY180 (1974) empreendeu um estudo de previsão da evolução dos
terceiros molares e utilizaram a distância da face distal do segundo molar superior a PTV, para a previsão do terceiro molar superior, e a distância da face distal do segundo molar inferior a Xi, para a previsão do terceiro molar inferior. Estudando 74 casos, concluiu que a distância média da distal do segundo molar inferior até o ponto Xi deve estar ao redor de 30mm para permitir a irrupção do terceiro molar inferior em boa oclusão. Propôs uma curva de probabilidade de retenção dos terceiros molares, baseada numa previsão de crescimento arqueal da mandíbula, com uma comparação do crescimento efetivo. Com estas curvas de probabilidade, pode ser possível responder ao questionamento referente ao efeito que tem um espaço suplementar nas probabilidades de irrupção dos terceiros molares. Afirmou que a cada 1mm de espaço adicional, há um aumento em 10% das possibilidades de irrupção do “siso” inferior. Entretanto, a correção do apinhamento ou o movimento lingual dos incisivos inferiores diminui as probabilidades eruptivas dos terceiros molares.
DIERKES33, em 1975, avaliou as mudanças que ocorrem com o desenvolvimento do terceiro molar inferior durante os tratamentos ortodônticos com
e sem extração. Para tanto, utilizou três grupos contendo 20 pacientes cada, sendo um grupo com extração dos primeiros pré-molares; outro com extração de segundos pré-molares e um grupo sem extração. A amostra de 60 pacientes, pertencente ao seu arquivo, era composta de 32 pacientes do gênero masculino e 28 jovens do gênero feminino, com idades entre nove a 16 anos e média de idade de 12,1 anos, ao início do tratamento. Somente pacientes apresentando ambos os terceiros molares inferiores foram selecionados. Os traçados nas radiografias cefalométricas em norma lateral e periapicais foram realizados ao início do tratamento; ao final do período de tratamento ativo e após dois anos do período de tratamento ativo. As seguintes conclusões foram obtidas: 1- não houve correlação estatisticamente significante nas mudanças da inclinação do terceiro molar inferior em relação ao plano mandibular, desde o início do tratamento até dois anos pós-tratamento ativo, em relação ao aumento no comprimento mandibular mensurado do ponto articulare até o pogônio ou como resultado do movimento mesial dos primeiros molares, nos três grupos estudados; 2- Este estudo mostrou que a remoção dos primeiros ou segundos pré-molares auxilia na manutenção do espaço para a irrupção dos terceiros molares do que no grupo sem extração; 3- Houve um número significante de terceiros molares, nos grupos com extração de primeiros e segundos pré- molares, que apresentavam espaço suficiente para irrupção do que no grupo sem extração, mas se encontravam suavemente impactados, não podendo irromper. Pesquisas adicionais deveriam ser realizadas, em relação ao reposicionamento cirúrgico dos terceiros molares inferiores, nos casos em que há espaço suficiente para irrupção e ligeira angulação durante a irrupção.
SCHULHOF158 (1976) reforçou que existem muitos fatores que envolvem a
irrupção dos terceiros molares, incluindo a direção de irrupção, e que a probabilidade de irrupção relaciona-se com o espaço disponível, não se podendo predizer com certeza se vai haver impacção. Além disso, ressaltou que não se pode contar com sua irrupção ao se extrair os primeiros pré-molares inferiores. Comentou que a enucleação dos terceiros molares deve ser implementada nos casos em que houver 50% de chance de impacção e 10% de chance de irrupção para uma oclusão normal. Quando os terceiros molares estão parcialmente irrompidos, apresentam
33% de chance de causar o apinhamento ântero-inferior e a recidiva ortodôntica, tendo uma grande chance de tê-los removidos casualmente em virtude de outros problemas dentários como a pericoronarite, distúrbios da ATM e cáries.
OLIVE; BASFORD110, em 1981, ressaltaram que algumas técnicas atuais
para a predição da irrupção ou impacção dos terceiros molares inferiores estão baseadas em medidas do espaço entre o segundo molar e o ramo. Investigaram a confiabilidade e validade das técnicas radiográficas para avaliar este espaço, tais como: telerradiografias laterais, tomografias rotacionais, interproximais e cefalogramas a 60º em “crânios secos”. Foram selecionados 15 “crânios secos” pertencentes ao Departamento de Anatomia e Biologia Oral da Universidade da Austrália, todos apresentando a dentadura inferior completa, com o terceiro molar inferior irrompido. Medições diretas nas mandíbulas desarticuladas foram feitas com compassos precisos para se calcular a largura mesiodistal do terceiro molar inferior, complementando a avaliação dos exames radiográficos. Concluíram que as tomografias rotacionais, as interproximais e os cefalogramas a 60º superam as telerradiografias laterais quanto à confiabilidade dos resultados intra-examinador e reprodutibilidade das técnicas radiográficas para estimar o espaço disponível entre o segundo molar inferior e o ramo. A reprodutibilidade ineficaz dos cefalogramas laterais é devido às dificuldades em se localizar as estruturas anatômicas. As tomografias rotacionais são as que melhor estimam a quantidade, em largura, de espaço (referente à distância mesiodistal do terceiro molar) mensurado diretamente nas mandíbulas isoladas dos crânios secos, seguindo-se as radiografias interproximais. A utilização da distância do ponto Xi (ponto geométrico do ramo mandibular) até o segundo molar para acessar o espaço para os terceiros molares inferiores não é considerada suficientemente confiável142.
Em 1982, TAIT175 comparou a angulação das criptas dos terceiros molares inferiores em 100 radiografias laterais oblíquas de jovens entre as idades de 10,1 a 13 anos. Para tanto, utilizou 50 radiografias com segundos molares inferiores presentes e as demais radiografias mostrando arcos em que os segundos molares inferiores decíduos foram extraídos com subseqüente migração mesial dos primeiros
molares inferiores permanentes. A idade, o gênero, o lado do arco e o estágio de desenvolvimento do terceiro molar inferior foram determinados em cada radiografia. Concluiu que as criptas dos terceiros molares inferiores eram significantemente menos inclinadas quando os segundos molares decíduos foram extraídos precocemente quando comparadas aos casos em que os mesmos dentes decíduos permaneciam presentes. Além disso, afirmou que em nenhum dos pares de radiografias avaliadas houve semelhança de angulação dos terceiros molares, havendo sempre uma diferença angular. Considerou que a assimetria de posição do terceiro molar inferior pode ser normalmente encontrada ao se comparar os lados dos mesmos pacientes nos pares de radiografias oblíquas.
Dentre 2.721 ortopantomográficas avaliadas, TAIT174 (1984) comparou a angulação dos terceiros molares inferiores em ambos os quadrantes da mandíbula de 50 panorâmicas de jovens que apresentaram migração mesial dos primeiros molares inferiores permanentes do lado em que houve a extração unilateral do segundo molar inferior decíduo. Estas radiografias obedeceram ao critério de seleção da amostra que cada filme deveria apresentar: A) a cripta de ambos os terceiros molares inferiores nos estágios de desenvolvimento 1, 2 e 3 de GRAVELY51, 1965; B) em um quadrante, o segundo molar inferior decíduo em posição normal, segundo pré-molar presente mais não irrompido e ausência de apinhamento na região de pré-molares ou movimento mesial dos molares permanentes; C) do outro lado, ausência de segundo molar decíduo inferior, presumivelmente extraído, com perda de espaço destinado ao segundo pré-molar não irrompido. Em 36 ortopantomográficas, verificou-se que o terceiro molar inferior estava menos inclinado do lado da extração, apresentando significância estatística (p<0,001). A distância da migração mesial foi estimada e os resultados mostraram que a migração mesial precoce dos dentes posteriores reduziu a angulação dos terceiros molares inferiores, tornando-os mais verticalizados devido à maior quantidade de espaço para irrupção.
STAGGERS172, em 1990, objetivou examinar os resultados do tratamento de casos com segundos molares superiores e inferiores extraídos e comparar com os
resultados de casos tratados com primeiros pré-molares superiores e inferiores extraídos. Foram avaliados 22 casos com extrações de segundos molares e 22 casos de primeiros pré-molares, superiores e inferiores extraídos em ambos os grupo. Para cada caso, cefalogramas laterais pré e pós-tratamento foram traçados e inúmeros parâmetros cefalométricos foram comparados. Nas radiografias panorâmicas pré e pós-tratamento, as angulações dos terceiros molares superiores e inferiores foram avaliadas. O tempo de tratamento médio, em meses, foi registrado em ambos os grupos. Os dados obtidos de cada grupo foram analisados para serem verificadas as diferenças estatisticamente significantes. Os resultados mostraram que os dois grupos não apresentaram diferenças significantes, ao contrário do que se esperava com as extrações dos segundos molares. A análise dos dados cefalométricos demonstrou somente poucas diferenças estatísticas entre os grupos. No grupo com pré-molares extraídos, os incisivos superiores e inferiores foram mais retraídos, enquanto os primeiros molares superiores e inferiores foram mais protraídos e os lábios inferiores foram mais retraídos do que no grupo dos segundos molares extraídos. Os resultados do perfil facial após a extração dos segundos molares não apresentaram diferenças dos resultados do outro grupo. A avaliação ortopantomográfica das mudanças de angulação dos terceiros molares não foi estatisticamente significante. Em ambos os grupos, os terceiros molares superiores mostraram uma melhora na angulação, enquanto os terceiros molares inferiores mostraram um indesejável aumento na angulação.
A comparação das alterações angulares dos terceiros molares em pacientes tratados ortodonticamente com e sem extrações foi, em 1992, objeto de estudo de STAGGERS; GERMANE; FORSTON173. Para tanto, utilizaram radiografias
panorâmicas pré e pós-tratamento de 78 pacientes, sendo 45 tratados sem extrações e 33 com extrações dos quatro primeiros pré-molares. Posteriormente, traçaram o longo eixo do terceiro molar e o plano oclusal e realizaram as mensurações angulares. Os resultados demonstraram que não houve diferenças estatisticamente significantes nas angulações dos terceiros molares, antes e após o tratamento, quando comparados os dois grupos. Assim, concluíram que o tratamento ortodôntico com e sem extrações dos pré-molares pode melhorar a
posição angular intra-óssea dos terceiros molares sem, contudo, garantir que o mesmo irromperá em bom posicionamento.
Na busca de uma alternativa para o tratamento ortodôntico, JAGER; KABARITY; SINGELMANN64, em 1997, estudaram os efeitos da extração precoce
dos segundos molares decíduos. Avaliaram 52 pacientes, por meio de análise cefalométrica computadorizada e de radiografias panorâmicas, obtidas no início e no final do tratamento. Ao término do tratamento, os terceiros molares tinham irrompido em apenas três pacientes. Não obstante, em média, observou-se um movimento para mesial dos terceiros molares, ocorreu também uma melhora significante na inclinação axial destes dentes, especialmente no arco superior.
PUTRICK126, em 2003, objetivou comparar o número de terceiros molares superiores presentes, entre pacientes apresentando má oclusão de Classe II, tratados ortodonticamente, sem e com extrações de dois pré-molares superiores. Para tanto, foram selecionados 55 pacientes, divididos em dois grupos. O grupo 1, tratado sem extrações, foi constituído de 28 pacientes, com média de idade de 19,03 anos (idade mínima de 14,08 anos e máxima de 23,92 anos) e o grupo 2, tratado com extrações, foi composto de 27 pacientes com média de idade de 19,94 anos (idade mínima de 14,75 anos e máxima de 25,67 anos). Para a verificação do irrompimento em oclusão dos terceiros molares, utilizaram-se modelos de gesso superior e inferior do último controle dos grupos tratados ortodonticamente. Adicionalmente, realizaram-se avaliações das angulações axiais mesiodistais dos terceiros molares superiores, utilizando radiografias ortopantomográficas do último controle com a presença dos terceiros molares bilateralmente. As angulações axiais dos terceiros molares foram medidas em relação às órbitas e às tuberosidades, em ambos os grupos e foram comparadas. Para comparar o número de terceiros molares superiores irrompidos e em função em ambos os grupos foi utilizado o teste do qui-quadrado e, para comparar as angulações dos terceiros molares intergrupos foi utilizado o teste t independente. Os resultados demonstraram que a quantidade de terceiros molares irrompidos e em função foi estatisticamente maior nos casos tratados com extrações dos pré-molares superiores em relação aos casos tratados
sem extrações e as angulações mesiodistais foram estatisticamente menores e mais favoráveis à irrupção dos mesmos, respectivamente. Portanto, pode-se esperar que o resultado do posicionamento dos terceiros molares superiores na má oclusão de Classe II, quando conduzido com extrações de dois pré-molares, sejam melhores do que quando realizado sem extrações de dois pré-molares superiores.
KIM et al.76, em 2003, propuseram-se a confirmar se o tratamento com extrações de pré-molares associa-se ao movimento mesial dos molares e ao concomitante aumento do espaço para irrupção dos terceiros molares. Além disso, testaram a hipótese de que este tratamento reduz a freqüência de impacção dos terceiros molares. Para tanto, utilizaram telerradiografias laterais, radiografias panorâmicas e periapicais e modelos de estudo realizados antes (T1) e após o tratamento (T2) e no mínimo 10 anos pós-contenção (T3) de 157 pacientes selecionados do arquivo do Departamento de Ortodontia da Universidade de Washington (Seattle). O tratamento de 105 pacientes envolveu extrações de quatro pré-molares, sendo os demais 52 casos tratados sem extrações. Estes pacientes representaram os casos com e sem extração da amostra que tiveram pelo menos um terceiro molar nos períodos T1 ou T2 e que evidenciaram irrupção completa ou fechamento do ápice radicular nos períodos T2 ou T3. Testes t de Student mostraram valores mais altos para a impacção dos terceiros molares, menor movimento mesial dos molares do período T1 para o T2 e menor espaço retromolar no período T2 em ambos os arcos dos pacientes que não foram submetidos à extração do que nos pacientes com extração. Similarmente, o movimento do molar foi mais mesial de T1 a T2 na maxila e na mandíbula e o espaço retromolar foi maior em ambos os arcos dos pacientes com irrupção do que nos casos com impacção dos terceiros molares. Os resultados sugeriram que a terapia com extrações de pré- molares reduz a freqüência de impacção dos terceiros molares devido ao aumento do espaço para sua irrupção e, concomitantente, movimento mesial dos molares durante o fechamento de espaço.