MATERIAL E MÉTODOS
4- MATERIAL E MÉTODOS 4.1 Material
4.2.2 Radiografias oblíquas corrigidas
Para a obtenção das radiografias oblíquas corrigidas, recorreu-se às radiografias submentonianas11,28,39,52,65,66,80,86,144 para que houvesse a possibilidade de mensuração dos ângulos de incidência dos raios X, para a projeção paralela para cada lado da cabeça de cada indivíduo. Desta forma, calculou-se a rotação necessária no cefalostato para que cada lado das estruturas ficasse paralelo ao filme. Na radiografia submentoniana, traçou-se o eixo sagital (linha B) perpendicular ao eixo interporiônico (Linha A), passando pela maior sobreposição dos pontos médios dos forames oval e espinhoso, pelo básio e opístio, perpendiculares a uma linha, conectando o ponto médio das olivas metálicas, que é o eixo interporiônico (Linha A) (Figura 4.6). Uma outra linha C foi traçada do ponto médio de cada côndilo até a sínfise. As linhas X e Z foram traçadas, uma de cada lado, perpendiculares à linha C, até a intersecção do plano sagital médio com a linha interporiônica. Os ângulos 1 e 2, formados pelas linhas A e x, e A e z determinaram respectivamente, a rotação necessária no cefalostato, para que o correspondente corpo mandibular ficasse paralelo ao filme, na obtenção das radiografias oblíquas corrigidas (Figura 4.7).
Utilizou-se a seguinte técnica para a obtenção das radiografias oblíquas corrigidas (Figuras 4.8a e 4.8b): cada indivíduo foi posicionado no cefalostato, com o plano de Frankfurt paralelo ao solo12,57 e o cefalostato foi rotacionado de acordo com o ângulo obtido na radiografia submentoniana, para projetar os lados esquerdo e direito das estruturas, paralelamente ao filme100. O aparelho utilizado foi o ROENTAX 100904, com filme Kodak X - OMAT K (não interfoliado) e com tempo de
exposição de 1 segundo, 90kvp e 25mA. A distância do ponto focal até às olivas metálicas foi padronizada em 152cm e a distância das olivas metálicas até o filme foi fixada em 16cm, fornecendo um fator de magnificação de 8,91%. Durante as exposições radiográficas, os indivíduos foram orientados a manter os dentes em máxima intercuspidação habitual.
x z 1 2 A B C C a b
As radiografias oblíquas corrigidas foram traçadas e os pontos demarcados manualmente, em papel de acetato transparente “ultraphan”, de 0,07mm de
Figura 4.6 - Estruturas anatômicas, pontos de referência, linhas e grandezas cefalométricas utilizadas na radiografia submentoniana para a obtenção das radiografias oblíquas corrigidas. a) forame oval; b) forame espinhoso; 1. ângulo que determina a rotação do cefalostato para a radiografia oblíqua do lado direito do paciente; 2. ângulo que determina a rotação do cefalostato para a radiografia oblíqua do lado esquerdo do paciente.
45º 45º
20º 40º
A
B
C
D
E
F
Figura 4.7 – Em A, B e C estão representadas as rotações no cefalostato para a obtenção das radiografias oblíquas a 45º. Em D, E e F estão representadas as rotações no cefalostato para a obtenção das radiografias oblíquas corrigidas.
A delimitação das estruturas anatômicas, a demarcação dos pontos e linhas e a obtenção das grandezas cefalométricas foram realizadas nas radiografias oblíquas corrigidas, dos lados direito e esquerdo, de acordo com BARBER; PRUZANSKY; KINDELSPERGER12 (1961); JANSON65 (1998); MELNIK98 (1992); WOODSIDE191 (1968); WOODSIDE; HARVOLD193 (1988), com algumas modificações de interesse
para o estudo. As figuras 4.9, 4.10 e 4.11 ilustram as estruturas anatômicas, pontos e linhas de referência e grandezas cefalométricas para o lado esquerdo. Para o outro lado, a descrição segue a mesma metodologia, com uma numeração subseqüente, respectivamente, conforme descrito nos pontos de referência citados a seguir.
Em consonância com as metodologias adotadas em trabalhos anteriores11,28,65,86, as radiografias submentonianas, oblíquas corrigidas e panorâmicas do grupo de oclusão normal foram sempre posicionadas, com o lado direito do paciente coincidente com o lado esquerdo do observador. Enquanto que as radiografias dos grupos experimentais foram posicionadas de forma que o lado de Classe I estivesse sempre do lado esquerdo do observador, considerando que o profissional se encontrava posicionado à frente do paciente. Realizou-se este procedimento para que o programa de cefalometria calculasse as diferenças entre as medidas bilaterais, subtraindo-se sempre os valores do lado esquerdo, do caso em questão, dos valores do lado direito, nos casos de oclusão normal (grupo 2) e os valores do lado com relação molar de Classe II com os do lado de Classe I, nos grupos experimentais.
Foram utilizados valores absolutos para as diferenças entre as medidas dos lados direito e esquerdo como para as distâncias horizontais aos planos de referência médios. Desta forma, eliminou-se a possibilidade de valores de diferença positivos e negativos se cancelassem no cálculo das médias para cada grupo9.
Entretanto, os valores reais para cada variável foram calculados para elucidar a direção das assimetrias lineares e angulares, quando estavam presentes.
A disposição das radiografias, da forma anteriormente mencionada, foi realizada para que as leituras dos valores reais, não fossem influenciadas, entretanto para o cálculo dos valores absolutos, este protocolo poderia ter sido dispensado.
4.2.2.1- Estruturas anatômicas (Figura 4.9): 1- Contorno anterior da sínfise.
2- Borda inferior do corpo mandibular. 3- Ramo da mandíbula.
4- Côndilo.
5- Processo coronóide. 6- Altura do osso alveolar. 7- Segundo molar superior. 8- Segundo molar inferior. 9- Terceiro molar superior. 10- Terceiro molar inferior. 11- Primeiro pré-molar inferior. 12- Segundo pré-molar inferior. 13- Incisivo central superior. 14- Incisivo central inferior.
4 5 3 2 9 6 13 14 10 8 12 11 7 1
Figura 4.9 - Estruturas anatômicas da radiografia oblíqua corrigida, lado esquerdo.
4.2.2.2- Pontos de referência (Figura 4.10):
1 Sínfise (sínfise real): SIN193 – ponto demarcado exatamente na porção mais inferior da sínfise mandibular, no lado esquerdo.
2 Gônio (ponto gônio) - ponto situado na porção mais posterior do corpo da mandíbula, próximo ao gônio esquerdo.
3 POSRAM - intersecção entre plano oclusal, que passa pela ponta de cúspide do segundo pré-molar inferior esquerdo e a cúspide distal do segundo molar inferior esquerdo, e a borda posterior do ramo esquerdo.
4 2PMInf. – ponto situado na ponta de cúspide do segundo pré-molar inferior esquerdo.
5 2MInf. – ponto situado na face oclusal na ponta de cúspide distal do segundo molar inferior esquerdo.
6 Dist2MInf. – ponto situado na porção mais saliente da convexidade da face distal do segundo molar inferior esquerdo.
7 Dist2MSup. – ponto situado na porção mais saliente da convexidade da face distal do segundo molar superior esquerdo.
8 Mesi3MInf. – ponto situado na face mesial do terceiro molar inferior esquerdo, na sua porção mais saliente.
9 Dist3MInf. – ponto situado na face distal do terceiro molar inferior esquerdo, na sua porção mais saliente.
10 Mesi3MSup. – ponto situado na face mesial do terceiro molar superior esquerdo, na sua porção mais saliente.
11 Dist3MSup. – ponto situado na face distal do terceiro molar superior esquerdo, na sua porção mais saliente.
12 Sínfise* (Sínfise real) - SIN193 – ponto demarcado exatamente na porção mais inferior da sínfise mandibular, no lado direito.
13 Gônio* (Ponto gônio) - ponto situado na porção mais posterior do corpo da mandíbula, próximo ao gônio direito.
14 POSRAM* - intersecção do plano oclusal que passa pela ponta de cúspide do segundo pré-molar inferior direito e a cúspide distal do segundo molar inferior direito, e a borda posterior do ramo, no lado direito.
15 2PMInf.* – ponto situado na ponta de cúspide do segundo pré-molar inferior direito.
16 2MInf.* – ponto situado na face oclusal na ponta de cúspide distal do segundo molar inferior direito.
17 Dist2MInf.* – ponto situado na porção mais saliente da convexidade da face distal do segundo molar inferior direito.
18 Dist2MSup.* – ponto situado na porção mais saliente da convexidade da face distal do segundo molar superior direito.
19 Mesi3MInf.* – ponto situado na face mesial do terceiro molar inferior direito, na sua porção mais saliente.
20 Dist3MInf.* – ponto situado na face distal do terceiro molar inferior direito, na sua porção mais saliente.
21 Mesi3MSup.* – ponto situado na face mesial do terceiro molar superior direito, na sua porção mais saliente.
22 Dist3MSup.* – ponto situado na face distal do terceiro molar superior direito, na sua porção mais saliente.
Figura 4.2.2.3- Linhas de referência (Figura 4.10):
• A: plano mandibular esquerdo que passa pelos pontos sínfise e gônio, representando a borda inferior do corpo da mandíbula, no lado esquerdo.
• B: plano oclusal esquerdo que passa pela ponta de cúspide do segundo pré- molar inferior esquerdo e a cúspide distal do segundo molar inferior esquerdo, até atingir o limite da borda posterior do ramo da mandíbula, lado esquerdo.
• C: linha do longo eixo do terceiro molar superior esquerdo que passa perpendicularmente ao ponto médio do maior diâmetro mesiodistal do terceiro molar superior esquerdo, passando pelo meio da furca, quando presente.
• D: linha do longo eixo do terceiro molar inferior esquerdo que passa perpendicularmente ao ponto médio do maior diâmetro mesiodistal do terceiro molar inferior esquerdo, passando pelo meio da furca, quando presente.
• A*: plano mandibular direito que passa pelos pontos sínfise e gônio, representando a borda inferior do corpo da mandíbula, lado direito.
• B*: plano oclusal direito que passa pela ponta de cúspide do segundo pré-molar inferior direito e a cúspide distal do segundo molar inferior direito, até atingir o limite da borda posterior do ramo da mandíbula, lado direito.
• C*: linha do longo eixo do terceiro molar superior direito que passa perpendicularmente ao ponto médio do maior diâmetro mesiodistal do terceiro molar superior direito, passando pelo meio da furca, quando presente.
• D*: linha do longo eixo do terceiro molar inferior direito que passa perpendicularmente ao ponto médio do maior diâmetro mesiodistal do terceiro molar inferior direito, passando pelo meio da furca, quando presente.
Figura 4.10 - Pontos e linhas de referência da radiografia oblíqua corrigida, lado esquerdo.
4.2.2.4- Grandezas cefalométricas (Figura 4.11):
1. Dist2MSE-POSRAM- medida linear referente à distância da face distal do segundo molar superior esquerdo até o ponto POSRAM, do lado esquerdo. 2. Dist2MIE-POSRAM- medida linear referente à distância da face distal do
segundo molar inferior esquerdo até o ponto POSRAM, do lado esquerdo. 3. Ang3MSE- medida angular referente ao ângulo do terceiro molar superior
esquerdo, obtida a partir da linha formada pelo longo eixo do terceiro molar superior esquerdo com o plano oclusal esquerdo.
4. Ang3MIE- medida angular referente ao ângulo do terceiro molar inferior esquerdo, obtida a partir da linha formada pelo longo eixo do terceiro molar inferior esquerdo com o plano mandibular esquerdo.
5. Dist2MSD-POSRAM- medida linear referente à distância da face distal do segundo molar superior direito até o ponto POSRAM, do lado direito.
6. Dist2MID-POSRAM- medida linear referente à distância da face distal do segundo molar inferior direito até o ponto POSRAM, do lado direito.
3 9 5 7 6 8 4 C B D A 2 1 10 11
7. Ang3MSD- medida angular referente ao ângulo do terceiro molar superior direito, obtida a partir da linha formada pelo longo eixo do terceiro molar superior direito com o plano oclusal direito.
8. Ang3MID- medida angular referente ao ângulo do terceiro molar inferior direito, obtida a partir da linha formada pelo longo eixo do terceiro molar inferior direito com o plano mandibular direito.
4.2.2.5- Diferenças entre as medidas bilaterais:
• Dif2MS-POSRAM- diferença linear do segundo molar superior entre os lados esquerdo e direito até o ponto POSRAM.
• Dif2MI-POSRAM- diferença linear do segundo molar inferior entre os lados esquerdo e direito até o ponto POSRAM.
• DifAng3MS- diferença angular do terceiro molar superior entre os lados esquerdo e direito.
• DifAng3MI- diferença angular do terceiro molar inferior entre os lados esquerdo e direito.
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3 2