Considerações sobre as radiografias oblíquas

As radiografias oblíquas foram introduzidas na literatura por CARTWRIGHT; HARVOLD26 (1954), e posteriormente utilizadas por POSEN121 (1957), objetivando mensurar a altura do corpo da mandíbula. Sua técnica de obtenção consiste em rotacionar o cefalostato de maneira que o plano sagital mediano do paciente se encontre a 45º do chassi, estando ambos localizados perpendicularmente à fonte central de raios X12_{. A cabeça do paciente deve ser orientada de maneira que o}

plano de Frankfurt fique paralelo ao solo. Este método radiográfico permite a mensuração da diferença entre os comprimentos mandibulares bilaterais26, a determinação do tamanho absoluto, a distorção de tamanho, em ambos os lados, com propósito de comparação, podendo-se realizar superposições das imagens121 e cálculo da altura dentoalveolar dos dentes de ambos os lados da mandíbula121,122_.

Além disso, avalia a assimetria da morfologia condilar e dos ramos direito e esquerdo, assim como, a pneumatização do processo mastóide, a forma da fossa glenóide, o ângulo goníaco (forma e posição de ambos os lados e forma da borda inferior da mandíbula) e a altura vertical do plano oclusal em relação ao desenvolvimento vertical dos processos alveolares. A medição do comprimento alveolar na radiografia oblíqua requer a identificação de dois pontos: a sínfise e o côndilo. O ponto sínfise consiste no ponto médio da borda inferior da mandíbula, na região da sínfise, considerado um ponto confiável uma vez que esta região da mandíbula parece ser estável192_{. A radiografia póstero-anterior pode facilitar a}

localização deste ponto, pelo exame do contorno da sínfise, relacionando-a à radiografia oblíqua. Ainda mais, a identificação das raízes dos incisivos e caninos, permite demarcar este ponto no meio das raízes dos incisivos centrais. Na porção

externa mais distal e posterior da cabeça condilar está o ponto condílio e a determinação do comprimento mandibular consiste em se medir a maior distância do ponto sínfise ao condílio, com uma precisão de 0,5mm.

Um dos grandes problemas dos trabalhos cefalométricos é a ampliação e a distorção nas projeções radiográficas179_{. Utilizando radiografias oblíquas e laterais,}

HATTON; GRAINGER57, em 1958, avaliaram 15 jovens de três anos de idade. Realizaram os traçados das radiografias duas vezes, investigando um ponto de mensuração na telerradiografia e dois, na radiografia oblíqua direita, sendo uma medida vertical (altura do molar) e uma horizontal, medida mesiodistal mandibular, que conectava a distal do molar à mesial do canino. Testes estatísticos foram utilizados para avaliar as variações nos traçados e nas técnicas radiográficas e concluíram que os erros podem ser considerados desprezíveis em comparação às diferenças entre os pacientes.

Objetivando mensurar os fatores de distorção e ampliação das radiografias oblíquas, BARBER; PRUZANSKY; KINDELSPERGER12 (1961) avaliaram a confiabilidade das medidas obtidas na radiografia oblíqua a 45º em 10 crânios. Utilizaram marcadores de prata em 11 locais de cada metade da mandíbula e em oito locais de cada metade da maxila, permitindo a identificação destas áreas para posterior mensuração nos traçados. Realizaram-se 14 medidas mandibulares e 12 maxilares nas radiografias oblíquas direita e esquerda e diretamente no crânio. As medidas nas radiografias, considerando o fator de magnificação, foram utilizadas para se calcular a predição das medidas realizadas diretamente no crânio. Concluíram que as medidas calculadas correlacionavam-se com as medidas reais em centésimos de milímetros na maioria delas e variaram não mais que 0,3mm em qualquer medida. Mencionaram que esse pequeno grau de variação entre as medidas indicou boa confiabilidade das medições realizadas na projeção oblíqua.

Averiguando se existia alguma relação entre o grau de inclinação mesioangular dos terceiros molares impactados e a quantidade de espaço disponível para estes dentes no arco dentário, TAIT176, em 1978, analisou 50

radiografias laterais oblíquas de jovens entre as idades de 10,6 e 11,7 anos. Comprovou que o eixo mesiodistal da cripta dos terceiros molares inferiores no estágio de desenvolvimento precoce se mostra aproximadamente paralelo à superfície óssea na qual a cripta se desenvolve. Comentou que os primeiros sinais das criptas dos terceiros molares visíveis nestas radiografias consistem em pequenas depressões com formato de sino na superfície póstero-superior aos segundos molares inferiores. Esta região consiste na intersecção do ramo ascendente com a linha horizontal onde o osso se curva. A angulação da cripta do terceiro molar em relação aos outros dentes depende principalmente da posição desta curva onde a cripta inicia sua formação. Quanto mais posterior a curva se situa, mais inclinada se desenvolve a cripta e vice-versa. Provavelmente, a orientação dos terceiros molares superiores se assemelha ao formato da porção posterior da maxila. Como resultado, encontrou uma correlação significante entre a inclinação dos terceiros molares inferiores não irrompidos e a deficiência de espaço no arco dentário. Concluiu que a radiografia oblíqua oferece uma indicação mais precisa da angulação dos terceiros molares inferiores do que as telerradiografias.

Anos mais tarde, WOODSIDE190, em 1990, comentou que a medida dos comprimentos mandibulares nos cefalogramas oblíquos seria imprecisa. Afirmou que ao avaliar pacientes cirúrgicos, apresentando assimetria mandibular por meio de radiografias oblíquas a 45º, podem-se verificar grandes diferenças nas mensurações dos comprimentos mandibulares direito e esquerdo. Entretanto, quando se utiliza a radiografia submentoniana para a avaliação da posição mandibular, verificou-se que para estes casos, a angulação correta da projeção oblíqua raramente é de 45º. Explicou que o mento encontra-se geralmente desviado para o lado em que o comprimento mandibular está mais curto, resultando em diferença significante entre a relação dos planos mandibulares direito e esquerdo e o plano do filme, podendo assim alongar e aumentar a imagem subseqüente. Afirmou que a posição do plano mandibular em relação ao plano do filme deve ser ajustada para a obtenção de uma medida mais precisa, utilizando-se de radiografias submentonianas.

Objetivando eliminar as imprecisões das radiografias oblíquas a 45º, em casos com assimetrias acentuadas, METAXAS100, em 1993, desenvolveu e testou o método da radiografia oblíqua corrigida, visando aumentar a precisão da medição do tamanho da mandíbula em ambos os lados. Para tanto, salientou que é necessário realizar inicialmente a radiografia submentoniana para a determinação do ângulo entre o corpo mandibular e o eixo transporiônico, dos lados direito e esquerdo. Após a aferição destes ângulos, obtêm-se as radiografias oblíquas corrigidas, de cada lado individualmente, ao invés de se utilizar o ângulo médio de 45º. Verificou que este procedimento proporciona uma maior precisão da medição do comprimento mandibular. Desta forma, para assegurar a precisão do método radiográfico, avaliou o crânio seco com vários graus de assimetria criados na mandíbula, objetivando avaliar e comparar os comprimentos mandibulares medidos nas radiografias oblíquas corrigidas, com os valores reais medidos diretamente no crânio seco. Colocou parafusos no corpo e ramo do lado esquerdo da mandíbula de maneira a simular 15 assimetrias. Radiografias oblíquas corrigidas direita e esquerda foram obtidas para cada grau de assimetria mandibular, objetivando mensurar o comprimento mandibular em cada filme. Utilizou implantes no côndilo, no crânio seco e na sínfise, assim com em outros pontos, implantes que criam marcadores radiopacos nos filmes, para eliminar a variabilidade nas medidas do comprimento mandibular, devido à identificação dos pontos. Um estudo do erro do método foi incorporado à pesquisa por meio da repetição das medidas do comprimento mandibular por três vezes levando à conclusão de que todas as medidas estavam dentro do padrão de precisão razoável. Os valores calculados e reais dos comprimentos mandibulares esquerdo e direito, nas 15 assimetrias, também foram comparados. Verificou-se que, para todas as assimetrias, a diferença entre os valores calculados e reais era menor que 1mm. A análise entre os valores calculados e reais demonstrou uma alta correlação para essa pequena amostra.

Utilizando como método de avaliação da precisão da radiografia oblíqua corrigida o centro geométrico dos lados mandibulares, GIAMBATISTINI42_{, em 1997,}

encontrou uma precisão menor do que a verificada por METAXAS100. Isto decorreu devido à sua metodologia não ter utilizado a linha que passa pelos pontos médios

condilares até o centro da sínfise mentoniana. Desta forma, resultados diferentes foram encontrados em sua pesquisa.