3 SERVIÇO SOCIAL E SAÚDE
3.3 AS PROFISSÕES DE SAÚDE
No campo da saúde, o processo de reconhecimento das profissões111 está associado à
divisão social e técnica do trabalho na área – associada às respostas às necessidades sociais, como discorremos - e ao modelo de atenção à saúde predominante, tendo por base a compreensão sobre a saúde e as necessidades sanitárias, bem como às formas de responder a elas.
Antes de darmos algumas breves indicações sobre o trabalho em saúde, explicitaremos nosso entendimento a respeito das necessidades de saúde.
Com base nas reflexões tecidas em capítulo anterior, consideramos que a definição das necessidades112 de saúde possui íntima relação com as determinações contraditórias e
simultâneas decorrentes da relação dialética entre as necessidades do capital e as do trabalho, que, passando por uma série de mediações (TEIXEIRA, 1989), incidem e conformam o campo das políticas sociais, no caso, a política de saúde.
Vale indicar que, no campo institucional113, as necessidades sociais assumem a
roupagem de demandas, conceituadas por Mota e Amaral (1995), como “requisições técnico- operativas que, através do mercado de trabalho, incorporam as exigências dos sujeitos
110 Santos (2006) denomina de conhecimentos procedimentais aqueles que vão além do conhecimento teórico
ou do conhecimento sobre a realidade na qual se vai intervir, sendo relativos à dimensão técnico-operativa.
111 Ultrapassa os objetivos de nosso trabalho empreender uma incursão no processo de surgimento e
regulamentação das distintas profissões de saúde. Algumas indicações estão presentes em Spink (1985) e Cavalcanti (2007).
112 Sobre o interessante e complexo debate a respeito das necessidades, ver Heller (1986).
113 Aqui cabe lembrar que o trabalho em saúde, na atualidade, geralmente não ocorre de maneira insulada, mas
como parte de um trabalhador coletivo. Além disso, comumente é um trabalho institucionalizado (MERHY, 2002).
demandantes”. Conforme discorre Silva114 (1995), os demandatários e demandas não são
únicas nem homogêneas, mas contraditórias, procedendo tanto da classe dominante, dos setores populares organizados ou não organizados; apresentando-se de forma direta aos profissionais ou através do Estado, via os aparatos institucionais.
Nesse sentido, as demandas em saúde são historicamente construídas e determinadas pelo movimento societário (MIOTO; NOGUEIRA, 2009, p.223), processo no qual distintos sujeitos “(...) tensionam e disputam em torno do entrelaçamento de necessidades e poderes” (PINHEIRO, MATTOS, 2010, p.1).
Laurel (1982) alerta que, historicamente, as necessidades das classes dominantes se evidenciam como se fossem necessidades da sociedade em geral e acabam por condicionar uma ou outra concepção de saúde e doença, num processo que possui relação com processos de busca da hegemonia.
Cumpre destacar que, conforme discutimos em momento precedente, a indissolvível relação entre saúde e condições de vida se revela em várias necessidades de saúde, enquanto expressões das múltiplas manifestações da questão social (COSTA, 2010).
O projeto da Reforma Sanitária Brasileira, inserindo-se no quadro geral das lutas de classes no Brasil, coloca a premência de apreensão e resposta às necessidades das classes populares, passando, sobretudo, pelo enfrentamento da determinação social da saúde. Reivindica, dessa forma, o atendimento às necessidades das classes subalternas, concomitantemente ferindo as “necessidades” das grandes empresas privadas e das multinacionais da área de saúde (GALLO; NASCIMENTO, 1989).
Cecílio (2006), ao abordar as necessidades de saúde, usa a alegoria de que o usuário chega aos serviços de saúde com uma “cesta de necessidades de saúde” 115 e à equipe cabe
114 Silva (1995) se refere especificamente ao Serviço Social, mas consideramos que sua afirmação pode ser
estendida ao conjunto das profissões de saúde.
115 Cecílio (2006, p.118) elabora uma taxonomia das necessidades de saúde, organizadas em quatro grandes
conjuntos: o primeiro diz respeito a se ter boas condições de vida: “(...) a maneira como se vive se ‘traduz’ em diferentes necessidades de saúde”. O segundo trata da necessidade de acesso e consumo de toda tecnologia que possa melhorar e prolongar a vida. O terceiro conjunto de necessidades abrange a criação de vínculos entre usuários e equipes/profissionais: “(...) o vínculo, mais do que a simples adscrição a um serviço ou a inscrição formal a um programa, significa o estabelecimento de uma relação contínua no tempo, pessoal e intransferível, calorosa: encontro de subjetividades” (CECÍLIO, 2006, p.119). O quarto conjunto contempla “(...) a necessidade de cada pessoa ter graus crescentes de autonomia no seu modo de levar a vida. A reconceitualização dessa necessidade é que informação e educação em saúde são apenas parte do processo de construção da autonomia de cada pessoa. A autonomia implicaria a possibilidade de reconstrução, pelos sujeitos, dos sentidos de sua vida e essa
realizar a melhor escuta possível para perceber as necessidades de saúde que estão travestidas em determinada demanda específica (pedido explícito). Costa (2010) acrescenta que, mais que ouvidas, as demandas precisam ser problematizadas, visando apreender as reais necessidades as quais se vinculam.
Cecílio (2006) refere que, embora determinadas e construídas social e historicamente, as reais necessidades de saúde só podem ser captadas em sua dimensão individual, exprimindo uma relação dialética entre o individual e o social.
O citado analista alerta que a oferta dos serviços de saúde termina por modelar as necessidades dos usuários116, que podem demandar consulta médica, remédios, exames
(tradicionalmente ofertados pelas unidades de saúde), todavia as necessidades podem ser outras.
Acrescentamos que esse processo muitas vezes reproduz a lógica biomédica, que não está circunscrita apenas aos serviços de saúde e, enquanto parte do processo de busca da hegemonia por parte das classes dominantes (que possuem fortes interesses relacionados ao setor sanitário), atravessa a sociedade.
Guerra (2005) lembra que, em nossa sociedade, em virtude dos processos ideológicos, as demandas das classes populares – que aparecem nos serviços de saúde sob a aparência de individual, contudo, geralmente, expressam necessidades coletivas. Estas, distante de serem percebidas em seu caráter de classe, são reportadas ao mercado e/ou colocadas como
ressignificação teria peso efetivo no seu modo de viver, incluindo aí a luta pela satisfação de suas necessidades da forma mais ampla possível” (CECÍLIO, 2006, p.119).
116 Mattos (2010) aponta a diferenciação entre necessidades de saúde que envolvem as boas condições de vida das
necessidade de acesso e de consumo a determinadas tecnologias que supostamente seriam capazes de melhorar ou prolongar a vida, não raramente associadas aos interesses da indústria de insumos e medicamentos. O autor defende a proposta da integralidade como estruturante das mudanças das práticas, o que “(...) envolve o esforço de compreensão do sofrimento (vivido ou antecipado) causado pela doença no modo de andar a vida de cada sujeito, assim como envolve o esforço de compreensão do significado que nossas propostas terapêuticas e ofertas de tecnologias de prevenção de problemas de saúde adquirem no mesmo contexto. A conduta proposta não deve decorrer automaticamente de protocolos, nem das revisões sistemáticas, nem tampouco da unilateralidade da experiência do profissional. Ela deve emergir do diálogo entre os balizamentos técnicos e a compreensão dos modos de andar a vida – estes apreendidos tanto na sua dimensão coletiva (o modo de andar a vida em um grupo social) como em sua dimensão singular. [...] Note-se que, ao contrário do que certo senso comum insinua, o desenvolvimento da integralidade nas práticas ligadas à racionalidade biomédica não implica o abandono ou a atenuação do uso dos conhecimentos científicos sobre as doenças, e sobre as formas de preveni-la, curá-la ou controlá-la. Ao contrário, implica um uso mais intenso desse conhecimento sobre a doença, desde que o fazendo interagir com os outros conhecimentos acerca das formas de andar a vida. E fazendo-o interagir com a voz dos outros (membros da equipe e usuários)” (MATTOS, 2010, p. 46).
responsabilidade individual, sob o manto do conservantismo e do reformismo integrador. Nessa perspectiva, ocorre a
fragmentação dos aspectos econômicos, sociais, políticos e culturais; a abstração dos conteúdos político-revolucionários que a questão social porta e sua formalização em problemáticas particulares; o desencadeamento de processos de racionalização: redução dos custos e do orçamento com os programas sociais (GUERRA, 2005, p. 20).
Daí a necessidade dos profissionais sanitários se apropriarem de um arsenal heurístico que lhes permita apreender as necessidades sociais que estão subjacentes às demandas que chegam a seu cotidiano de trabalho, atentando para as reais necessidades que as motivam.
É importante situar que os espaços institucionais nos quais os profissionais de saúde comumente estão inseridos são refratados por esses distintos e antagônicos interesses, acima indicados. São as instituições empregadoras que, em geral, definem as necessidades sociais a que a atuação profissional deve responder; demarcam a matéria na qual acontece esse trabalho; geram as condições nas quais ocorrem os atendimentos, bem como suas repercussões na reprodução das relações sociais; colocam exigências trabalhistas e ocupacionais e fazem a mediação entre as relações com o trabalho coletivo viabilizado por elas (IAMAMOTO; 2007b, 2009). Não obstante, é importante lembrar, como adverte Feuerwerker (2006, p.1), que
o trabalho em saúde tem características particulares pelo fato sua produção se dar, sempre, por meio do encontro entre duas pessoas, por mais institucionalizadas que estejam as práticas de saúde. (...) É no encontro das subjetividades que se materializa o espaço de liberdade e autonomia que os profissionais de saúde detêm na produção de seu trabalho. É nesse espaço de liberdade, de trabalho vivo, em que é possível um certo grau de invenção, que os trabalhadores colocam em operação suas concepções sobre saúde, cuidado etc. Claro que as diferentes modalidades de organização do trabalho em saúde restringem mais ou menos esse espaço de liberdade, mas ele não é jamais totalmente suprimido.
Assim, é nesse terreno denso de tensões e contradições sociais que se situa o que se denomina de protagonismo profissional.
Com a edificação do modelo biomédico (envolta em uma série de interesses políticos e econômicos, como discorremos em capítulo precedente), as necessidades de saúde são tratadas de forma individualizada, biologizadas; o foco dos serviços de saúde é a cura, a produção de procedimento; o máximo que se busca é a prevenção da saúde, enquanto que a PS fica
secundarizada.
Sob tal ideário, o trabalho em saúde117 paulatinamente migra de uma prática médica118
liberal para um processo coletivo de trabalho119, organizado prioritariamente em hospitais. A
formatação desse tipo de trabalho resulta em novos arranjos na divisão social e técnica do trabalho, redefinindo tanto o papel da medicina quanto de várias outras profissões que atuam no âmbito da saúde.
Costa (1998) indica que, sob a direcionalidade técnica do(a) médico e a incorporação da lógica da gerência científica, ocorre a padronização das rotinas e procedimentos, reproduzindo nos serviços de saúde, em certa medida, a organização taylorista da indústria, seja nos hospitais120, seja na própria medicina comunitária. Assim, continua a autora, os serviços e
as profissões de saúde sofrem um processo de fragmentação e especialização, numa lógica concatenada ao ideário biomédico.
Nesta perspectiva, as/os médicas/os assumem um papel central e os demais profissionais tem sua atuação a eles subordinados, sendo considerados, em geral, como
117Tematizar aqui a questão do trabalho em saúde, caracterizado por estar inserido no setor de serviços, embora
pertinente, remeter-nos-ia a um excurso. Cumpre apenas mencionar que tal discussão precisa considerar a “(...) flexibilização do mercado e estruturas do mundo do trabalho, questões organizacionais, relações interindividuais e intersubjetivas nas ações do trabalho, regulação da força de trabalho e regulação do Estado nas políticas sociais, gestão dos recursos humanos, democratização das estruturas institucionais, ética e técnica no desenvolvimento das ações, e análise dos trabalhadores enquanto sujeitos e cidadãos no trabalho, seus interesses coletivos, sua cultura profissional e seu papel na reforma das instituições das políticas de saúde” (SOUZA; OLIVEIRA; CASTRO, 2011). Para um aprofundamento desta temática, indicamos as lúcidas reflexões de Costa (1998; 2000).
118 "Quando se fala em divisão do trabalho na saúde, a principal referência é a divisão do trabalho médico, uma
vez que é a fundadora da técnica científica moderna na saúde, e o núcleo do qual os outros trabalhadores derivam" (CASTRO; OLIVEIRA, 2011, p.31).
119 Um dos marcos principais do trabalho coletivo em saúde, segundo Costa (2000, p.38), é a cooperação,
entendida como “(...) o conjunto das operações coletivas de trabalho que garantem uma determinada lógica de organização e funcionamento dos serviços públicos de saúde. O processo de cooperação envolve atividades especializadas, saberes e habilidades que mobilizam, articulam, põem em movimento, unidades de serviços, tecnológicas, equipamentos e procedimentos operacionais”. Os processos de cooperação se dão em dois níveis: “(...) a cooperação vertical – diversas ocupações ou tipos de trabalhadores que participam de uma determinada hierarquia – e a cooperação horizontal – diversas subunidades que participam do cuidado em saúde” (COSTA, 2000, p.38 – grifos originais). Esta autora, citando Nogueira (1991) afirma que a natureza e a abrangência da cooperação são decisivas para a configuração do mercado de trabalho em saúde.
120 Esse processo estaria associado à racionalização capitalista dos serviços, cuja forma mais espetacular seria
justamente aquela situada na área da saúde, como mostra Lojikine (1995, apud COSTA, 1998), através da incorporação da lógica da rentabilidade industrial nos serviços de saúde, na utilização de tecnologias informacionais, a parcelarização e burocratização do trabalho médico. “De acordo com esse autor [LOJIKINE, 1995], neste processo de racionalização, a técnica aparece como um ponto de culminação e não como um ponto de partida nas mudanças ocorridas na divisão do trabalho” (COSTA, 1998, p.49).
paramédicos ou profissionais “não-médicos”.
Bravo e Matos (2006) colocam que o conceito de saúde elaborado em 1948 pela OMS, que aponta os aspectos biopsicossociais como componentes da saúde, requisitou outras/os profissionais para atuarem na área, entre os quais as/os assistentes sociais.
Este conceito surge de organismos internacionais, vinculados ao agravamento das condições de saúde da população, principalmente dos países periféricos, e teve diversos desdobramentos. Um deles foi a ênfase no trabalho em equipe multidisciplinar – solução racionalizadora encontrada – que permitiu: suprir a falta de profissionais com a utilização de pessoal auxiliar em diversos níveis; ampliar a abordagem em saúde, introduzindo conteúdos preventivistas e educativos; e criar programas prioritários com segmentos da população, dada a inviabilidade de universalizar a atenção médica e social (BRAVO; MATOS, 2006, p.199) .
Esse conceito de saúde da OMS, aliado ao agudizamento da divisão do trabalho em saúde, bem como às lutas pelo direito à saúde, fizeram tomar corpo a ideia da importância das várias áreas de atuação profissional na saúde.
No processo de luta pela redemocratização da sociedade brasileira, na década de 1970, conforme indicamos em momento precedente, a Reforma Sanitária Brasileira reivindica a superação do modelo hegemônico de atenção à saúde, o que se coloca como tarefa imprescindível para responder às necessidades de saúde da população.
Neste contexto, Schraiber e Peduzzi (1999) afirmam que o trabalho em equipe é considerado como uma das estratégias para fazer frente à ultraespecialização (caracterizada pela execução isolada e individual das ações), visando recompor
(...) em uma assistência integral ações parciais e nem sempre resolutivas das necessidades de saúde em seu todo, reconhecendo-se, assim, que a fragmentação da assistência gera muitas distorções no consumo dos serviços, repercute em seus custos e na qualidade do trabalho produzido (SCHRAIBER; PEDUZZI ,1999, p.1 – grifos originais).
Nesse quadro, ganha força a compreensão de que o SUS requisita, de acordo com Correia (2005b), um trabalho multiprofissional em saúde. Desse modo, em 1997, o Conselho Nacional de Saúde, pautando-se na concepção ampliada de saúde, nos princípios da integralidade e da participação social e no “reconhecimento da imprescindibilidade das ações realizadas pelos diferentes profissionais de nível superior constitui um avanço no que tange à concepção de saúde e à integralidade da atenção” (CNS, 1998, p.1), publica a Resolução
218/1997, depois retificada na Resolução 287/1998121. Tal documento reconhece quatorze
(14) profissionais como de saúde122:
1. Assistentes Sociais; 2. Biólogas/os; 3. Biomédicas/os; 4. Enfermeiras/os; 5. Educadores(as) Físicas/os; 6. Farmacêuticas/os; 7. Fisioterapeutas; 8. Fonoaudiólogas/os; 9. Médicas/os; 10. Médicas/os Veterinárias/os; 11. Nutricionistas; 12. Odontólogas/os; 13. Psicólogas/os; 14. Terapeutas Ocupacionais.
É indiscutível a relevância política do referido documento, especialmente para as profissões que não se inserem apenas nos serviços de saúde, como assistentes sociais, biólogos, biomédicos e veterinários. Contudo, são necessárias duas observações. A primeira é que, como lembram Carvalho e Ceccim ([s.d.]), não existe uma única relação acerca de quais são as profissões de saúde123. A segunda é que, apesar da ampla divulgação da citada Resolução,
121 Elas possuem praticamente o mesmo teor, acrescentando apenas os profissionais de biomedicina no segundo
documento.
122 Vale registrar que, em texto sobre a regulamentação das profissões de saúde escrito anteriormente à criação do
SUS, Spink (1985) cita uma lista de profissões reconhecidas como sanitárias no Brasil bastante semelhante a do CNS: as distinções se referem à inclusão de Química e à inexistência de referência à Educação Física.
123 Carvalho e Ceccim ([s.d.]) indicam, por exemplo, que, na área da educação superior, para definição das citadas
profissões, é usada a Tabela de Áreas do Conhecimento da CAPES, assim agrupadas:
1. Grande Área Ciências da Saúde: abrange as Áreas de Educação Física, Enfermagem, Farmácia, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Medicina, Nutrição, Odontologia, Saúde Coletiva e Terapia Ocupacional;
2. Grande Área Ciências Biológicas: a Área de Biologia Geral; 3. Grande Área Ciências Humanas: a Área de Psicologia;
4. Grande Área de Ciências Agrárias: as Áreas de Agronomia e Medicina Veterinária; 5. Grande Área Ciências Sociais Aplicadas: as Áreas Economia Doméstica e Serviço Social; 6. Outros: as Especialidades de Administração Hospitalar e Biomedicina.
Nesta lista notamos a inclusão de profissões que não constam na Resolução do CNS (Agronomia, Economia Doméstica, Administração Hospitalar). Verificamos que também aí se encontra o Serviço Social. Os autores citam ainda que “o CNE [Conselho Nacional de Educação] estabeleceu o agrupamento Ciências Biológicas e Saúde: Biomedicina, Ciências Biológicas, Economia Doméstica, Educação Física, Enfermagem,
pouco é conhecido o principal objetivo do documento: definir as profissões de saúde para participarem do debate sobre a política nacional de saúde124 (CARVALHO, CECCIM, [s.d.]).
Neste sentido, o próprio texto alerta que, em relação às últimas profissões citadas, há que se atentar aos dispositivos legais e aos Conselhos de Classe da categoria.
Ao seguir a Resolução do CNS de caracterizar as profissões de saúde, bem como de delegar aos Conselhos de Classe tal qualificação, o CFESS publica a Resolução nº 383/99 (sobre a qual trataremos adiante), que reconhece o assistente social como profissional de saúde.
Neste momento, realizaremos uma breve incursão na trajetória da inclusão do(a) assistente social no campo da saúde.