3 SERVIÇO SOCIAL E SAÚDE
3.4 O SERVIÇO SOCIAL NOS SERVIÇOS DE SAÚDE: SOBREVOO HISTÓRICO
Frente às características do modelo biomédico, tendo como centro da preocupação a doença e a produção de procedimentos, com o trabalho sanitário fragmentado, isolado – embora o “social” não pudesse ser desconsiderado no processo saúde-doença, ele é meramente referenciado no discurso biomédico (como apontamos em capítulo anterior). Não obstante, uma série de demandas dos serviços de saúde faz com que o(a) assistente social seja requisitado para atuar junto a tais instituições. Vejamos.
Costa (1998) mostra que, no processo de consolidação do modelo biomédico, ao profissional de medicina é demandada a priorização da produção de procedimentos, passando
Farmácia, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Medicina, Nutrição, Odontologia e Terapia Ocupacional” (CARVALHO, CECCIM, [s.d.], p.16).
124 Não podemos deixar de mencionar os questionamentos de Machado (2009) a respeito do reconhecimento das
profissões de saúde pelo CNS. Na avaliação da autora (que é referência na discussão da sociologia das profissões e, na época da publicação do texto, também conselheira nacional de saúde), “(...) disputas jurisdicionais e disputas de poder no interior das corporações estão se valendo do conceito ampliado de saúde para, em nome dele e a favor dele, desconsiderarem de fato o que é saúde, quem são os profissionais de saúde, quem são essenciais, quem são imprescindíveis, quem são estruturantes dos serviços de saúde. (...) Na saúde é possível pensar um Conselho de Saúde sem médicos e enfermeiros! Na saúde, o ‘conceito ampliado’ tomou conta do debate, sequestrando as profissões essenciais e fundantes da saúde - enfermeiros e médicos - em nome da democracia entre pares” (MACHADO, 2009, não paginado). Ainda que consideremos pertinentes alguns de seus argumentos em relação ao conceito ampliado de saúde, criticamos sua compreensão de que o reconhecimento, pelo CNS, de profissões que ultrapassam a assistência direta à saúde (e historicamente, estão atuando nos serviços de saúde) signifique confiscar a importância de profissões fundamentais para a assistência à saúde. Ao contrário, evidencia o entendimento de que outras profissões também são importantes para a atenção à saúde quando se adota um referencial que considere a saúde para além da ausência de doenças, da assistência médica.
a ter menos tempo seja para conhecer o perfil de seu usuário, seja para explicar o diagnóstico e o tratamento. Assim, estas atividades começam a ser atribuídas a outros profissionais, entre eles os assistentes sociais (COSTA, 1998). A autora situa que,
No plano das ações coletivas, estes procedimentos individualizados passaram a ser objeto dos programas de educação em saúde, constituindo, em parte, as principais razões para a ampliação das equipes de saúde, e sobretudo para a massiva inserção do trabalho do assistente social nessas equipes (COSTA, 1998, p.59).
Além disso, diante do reconhecimento de que o resultado do trabalho em saúde depende também de transformações comportamentais (do indivíduo ou da coletividade), como indica Costa (1998), a educação em saúde (ES) passa a assumir um importante papel nos serviços sanitários. Nessa concepção, segundo a autora, a ES teria como objetivos orientar e esclarecer à população sobre comportamentos preconceituosos em relação a determinadas doenças, para que não dificultem diagnósticos precoces; buscando também incentivar a não discriminação da família e comunidade em relação ao usuário acometido de tais enfermidades. Deste modo, as autoridades sanitárias passam a reconhecer que
as atitudes face à doença tem forte caráter de classe nas sociedades capitalistas, nas quais as desigualdades sociais e as diferenças de nível de instrução, reais ou imaginárias, limitam consideravelmente a difusão do saber médico e, portanto, a aptidão das classes subalternizadas de verbalizar as sensações corporais, biológicas ou os sintomas das doenças (SINGER, 1981, apud COSTA, 1998, p.60).
Segundo a autora mencionada, esse é outro vetor de inserção de assistentes sociais nas equipes de saúde: assumir a tarefa de “atuar como elemento articulador e coordenador do processo educativo, através da extensão/divulgação das ações junto à comunidade” (COSTA, 1998, p.61).
Neste sentido, a atuação profissional vai se voltar para uma intervenção normativa junto ao modo de vida dos usuários, relacionada aos hábitos de higiene e de saúde125 (BRAVO;
125 Vale destacar que a relevância da saúde perpassa a própria conformação do Serviço Social como profissão: de
acordo com Vasconcelos (2000a), a vertente da “higiene mental” marcadamente está presente nas maiores influências teóricas e doutrinárias da profissão no Brasil: as bases católicas e doutrinárias do Serviço Social belga e francês (inspirações da gênese da profissão no Brasil) e as próprias bases da sistematização e profissionalização do Serviço Social norte-americano (que vão ter fortes reverberações em nosso país, especialmente a partir dos anos 1940). Martinelli (1989) cita a influência dos ensinamentos de Florecente Nightingale, fundamental para a história da Enfermagem, nas ideias de Mary Richmond, pioneira do Serviço Social. Além disso, podemos
MATOS, 2006). Para Costa (1998), “isso revela que o profissional de serviço social participa de um projeto pedagógico de socialização, conformadora de um trabalho ideológico que ocupa um papel fundamental nas relações entre instituição, usuário e família” (COSTA, 1998, p.61). Nesta perspectiva, o exercício profissional colabora para a consolidação do projeto societário hegemônico, bem como, no âmbito dos serviços de saúde, do modelo biomédico, processos sobre os quais discorremos em capítulo antecedente.
É importante situar que o principal motivo para a expansão da absorção de assistentes sociais nos serviços de saúde se refere à necessidade de atuação junto à principal contradição do sistema, “(...) qual seja, o confronto expresso pela necessidade de inter-relação entre quem produz e quem consome os serviços de saúde, com o conteúdo e a forma de organização desses serviços (...)” (COSTA, 1998, p.61). Nesta perspectiva, o assistente social passa a atuar em tais contradições, ou seja, nos “problemas sociais” que emergem nas unidades de saúde, com o objetivo de amenizar conflitos, assim como de dar respostas aos usuários, finalidades também relacionadas à busca da hegemonia.
Conforme indicamos anteriormente, até a criação do SUS o sistema de saúde era cindido entre a “saúde pública” (modelo sanitarista) e a medicina previdenciária. É curioso observar, que no primeiro campo, no entanto, praticamente não havia inserção de assistentes sociais (BRAVO, 2006; SOARES, 2010a). Já na medicina previdenciária, a inserção desse profissional ocorreu largamente em hospitais e ambulatórios126, configurando a área da saúde
subentender, a partir das indicações de Vasconcelos (2000a), que o movimento de Higiene Mental vai estar presente na configuração do próprio mercado de trabalho do(a) assistente social, através de diversas iniciativas do Estado (via determinadas políticas sociais), como nos Centros de Orientação Infantil (COI) e Juvenil (COJ), um dos primeiros espaços ocupacionais do Serviço Social, criados sob forte influência daquela perspectiva sanitária. Desse modo, “(...) a presença direta do Serviço Social em serviços de saúde mental no Brasil, e principalmente no Rio de Janeiro, se inicia sob inspiração direta do modelo das ‘Child Guidance Clinics’ proposto pelos higienistas americanos e brasileiros, como estratégia de diagnóstico e tratamento de ‘crianças-problema’ e implementação da educação higiênica nas escolas e na família, sobretudo através dos Centros de Orientação Infantil (COI) e Juvenil (COJ)” (VASCONCELOS, 2000b, p.183). Além disso, a emergência das escolas de Serviço Social também vai sofrer influência da perspectiva da Higiene, segundo Vasconcelos (2000a): seus currículos vão possuir um forte conjunto de disciplinas voltadas para a Higiene, algumas das quais se mantiveram em diversos cursos até a década de 1970. A título de exemplo, podemos citar algumas disciplinas do primeiro curso de Serviço Social do Brasil, no Centro de Estudos e Ação Social (SP) (Higiene, Educação da criança de 2 a 7 anos, enfermagem, higiene Pré- natal, puericultura, higiene mental e noções de psiquiatria, higiene do trabalho, etc.); do curso de Serviço Social da Escola de Enfermagem Ana Nery (1940, RJ) (Anatomia e fisiologia, higiene, higiene mental, patologia geral, puericultura, microbiologia, puericultura, higiene menta, etc.) (VASCONCELOS, 2000a); do curso da UEPB (1957, PB) (Higiene e Medicina Social).
126 A inserção de assistentes sociais junto na área da saúde vai ocorrer desde o surgimento da profissão, já na
como o maior espaço ocupacional das/os assistentes sociais, em termos quantitativos, ao longo da historia da profissão, situação que, segundo a última autora, permanece coetaneamente.
Ao tentar explicar esse quadro, Bravo (2006) elabora algumas suposições. Uma delas é que, como a assistência à saúde não era universal, acarretava contradições entre a demanda por acesso aos serviços e seu caráter excludente e seletivo. Neste cenário, os assistentes sociais eram chamados a lidar “(...) com a contradição entre a demanda e o seu caráter excludente e seletivo” (BRAVO, 2006, p.200), atuando nos hospitais, “(...) colocando-se entre a instituição e a população, a fim de viabilizar o acesso dos usuários aos serviços e benefícios” (BRAVO, 2006, p.1999).
Outro argumento levantado pela autora é que, apesar da existência de Centros de Saúde no país desde os anos 1920, como estes contavam com médicas/os, enfermeiras/os e visitadores(as) sociais para desenvolverem suas atividades, a inclusão de assistentes sociais não ocorria provavelmente porque “(...) os visitadores conseguiam desenvolver as atividades que poderiam ser absorvidas pelo assistente social” (BRAVO, 2006, p.200).
Esta autora mostra que a inclusão de assistentes sociais nesses espaços vai ocorrer apenas a partir de 1975, possivelmente face às iniciativas de expansão dos serviços de atenção primária. Na análise de Nogueira (2013), a ampliação da inserção de assistentes sociais na saúde a partir desse período resulta também da urbanização acelerada, que gerara uma nova conformação de demanda das classes populares pelos serviços sociais; da emersão do município como locus de prestação de serviços,
(...) iniciando-se o movimento de transferência de responsabilidades com o “social” para as prefeituras municipais, com a criação das secretarias municipais de saúde e promoção social/assistência social; [d]o início do debate sobre os direitos sociais, em face da ditadura vigente no Brasil e internacionalmente através do posicionamento de Jimmy Carter e seu discurso sobre direitos humanos” (NOGUEIRA, 2013, p.9).
(IAMAMOTO; CARVALHO, 1985), ainda que não se tenha conhecimento, segundo Mattos (2013), se era no setor especificamente da assistência à saúde. Em 1942, segundo estes autores, ocorre a inclusão de assistentes sociais no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. A partir daí, assistentes sociais passam a ser inseridos(as) em outros hospitais (públicos e privados), em Policlínicas, em Serviços de Tuberculose. De acordo com Bravo (2006), a partir da expansão do mercado de trabalho na área, nos pós-1945, a inserção de assistentes sociais na saúde se amplia, tornando-se o setor que mais vem absorvendo os citados profissionais.
Bravo e Matos (2006) situam que as propostas que denominam de racionalizadoras – como a Medicina Preventiva e Comunitária – não lograram reverberações no trabalho de assistentes sociais. Bravo (2006) indica que, de um lado, esses profissionais estavam majoritariamente inseridos na medicina previdenciária; por outro, houve pouca penetração da ideologia desenvolvimentista no Serviço Social na saúde, apesar de todo o processo de renovação127 da profissão no país, posto que apenas as perspectivas conservadoras tiveram
repercussão aí128.
Destarte, durante o processo de modernização das políticas sociais, no bojo da autocracia burguesa, a atuação de tais profissionais no âmbito curativo vai se sedimentar.
127 Netto (2001, p.131) conceitua esse processo como “(...) o conjunto de características novas que, no marco das
constrições da autocracia burguesa, o Serviço Social articulou, à base do rearranjo de suas tradições e da assunção do contributo de tendências do pensamento social contemporâneo, procurando investir-se como instituição de natureza profissional dotada de legitimação prática, através de respostas a demandas sociais e da sua sistematização, e da validação teórica, mediante a remissão às teorias e disciplinas”. Nesse sentido, tendo como pano de fundo as lutas anti-imperialistas empreendidas pelos movimentos sociais, bem como a divulgação da ideologia desenvolvimentista, ocorre o que autor chama de processo de “erosão do Serviço Social tradicional”, através do qual, pela primeira vez na história da profissão, erige-se embrionariamente um movimento de questionamento do conservadorismo. Sufocado pela autocracia burguesa, tal movimento crítico só vai readquirir forças em fins dos anos 1970. O autor mencionado considera que a renovação do Serviço Social configura-se em três perspectivas, que se propuseram, por caminhos bem diferenciados, a imprimir “nova” direção à profissão: a Perspectiva Modernizadora (tendo como principal preocupação a tecnificação da profissão, visando adequar o Serviço Social às exigências postas pela autocracia burguesa e buscando aporte teórico no estrutural- funcionalismo); a Perspectiva de Reatualização do Conservadorismo (objetivava recuperar o tradicionalismo que permeou a profissão e que, nesse momento, as vanguardas desejavam aniquilar, recorrendo a uma matriz teórica mais moderna, a fenomenologia); e a Perspectiva de Intenção de Ruptura (alimentado pela adoção da teoria social crítica). Netto (2006) e Reis (2001) colocam que esta última perspectiva, amadurecida e consolidada, vai desembocar no hoje designado Projeto Ético-Político do Serviço Social (PEP).
128 A Perspectiva Modernizadora influenciou a atuação no setor, com a preocupação com a racionalização e
modernização da atuação, porém passando ao largo das recomendações do Seminário de Araxá para que os(as) assistentes sociais ultrapassassem o âmbito da execução da política, incentivando sua inserção em processos de planejamento e avaliação. Já a influência da vertente de Reatualização do Conservadorismo se percebe na ênfase que as(os) assistentes da saúde davam ao enfoque psicossocial e à abordagem de casos. Desse modo, a atuação profissional continuou impermeável à preocupação com a participação da população – tão discutida em outros âmbitos de inserção da profissão -, continuando a priorizar o Serviço Social de caso (BRAVO, 2006). Assim, não obstante toda a efervescência vivida na área como fruto do Movimento de Reforma Sanitária, bem como aquela processada no seio do Serviço Social ao construir o Projeto Ético-Político, as(os) assistentes sociais da área continuavam assépticos(as) às mudanças: mantinham-se na execução terminal da política de saúde e não se inseriram em experiências de saúde coletiva, como demonstram Bravo (2007) e Correia (2005b). Evidentemente, em experiências locais ou de forma individual, alguns(as) assistentes sociais se inseriam em equipes multiprofissionais, em programas ou projetos de saúde comunitária, a exemplo da realidade de Natal/RN, nos anos 1980. Tais profissionais, apesar de não possuírem bagagem teórica no campo da saúde coletiva, abraçaram as lutas da RSB, em razão das diversas semelhanças com as discussões do Projeto profissional crítico. Contribuíram, desse modo, com ações de mobilização e organização comunitária, com a efetivação de lutas pelo direito à saúde.
Foram enfatizadas as técnicas de intervenção, a burocratização das atividades, a psicologização das relações sociais e a concessão de benefício. Foi utilizada uma terminologia mais sofisticada e coerente com modelo político- econômico implantado no país (BRAVO, 1996) (BRAVO, 2006, p.202). Assim, a inserção de assistentes sociais na saúde se dava predominantemente nos níveis secundário e terciário dos serviços. Neste quadro, o Serviço Social médico era tido como profissão paramédica, ou seja, subsidiária da ação médica.
A partir desse lugar subalterno atribuído ao “social” na política de saúde, bem como às demandas – geralmente assistenciais - que lhe eram colocadas, as respostas profissionais das/os assistentes sociais eram norteadas por um referencial teórico-político conservador, que se alinhava perfeitamente à lógica do modelo de atenção à saúde hegemônico (BRAVO, 2006; CORREIA, 2005b). Assim, historicamente as(os) assistentes sociais desenvolviam ações burocráticas, pragmáticas, focalistas, empiricistas, pautando seu trabalho na abordagem do Serviço Social de Caso (BRAVO, 2006, 2007; CORREIA, 2005b).
Ao versar sobre o exercício profissional, Costa (1998) situa que os principais atos desenvolvidos pelas/os assistentes sociais estavam voltados para:
1) Conhecer, classificar, caracterizar e analisar a situação familiar, sócio-econômica-cultural, legal e comunitária do usuário, visando obter informações para caracterização das condições socioeconômicas do usuário que pudesse interferir na eficácia dos programas e ações de saúde. Tais dados objetivavam subsidiar o diagnóstico médico, bem como a troca de informações com a família (COSTA, 1998).
2) A interpretação de normas e rotinas para as/os usuárias/os, atuando também na resolução de “(...) conflitos entre norma e caso” (COSTA, 1998, p.62). Neste sentido, o(a) assistente social era considerado como “profissional da exceção”.
3) Desenvolvimento de ações emergenciais, diante da emersão de problemas que, durante o processo de atendimento à saúde, não estavam previstos nas normas e rotinas das instituições, por serem expressões da questão social ou resultarem das fragilidades da organização dos serviços de saúde.
Nestes termos a autora considera que o(a) usuário – em aviltantes condições de vida e/ou sem acesso aos serviços de saúde - desvela a falácia do discurso de igualdade, ao evidenciar as determinações sociais da saúde e a debilidade de seu enfrentamento. Neste cenário, afirma que
(...) as ações [do(a) assistente social] passam a constituir-se verdadeiras ‘urgências sociais’, demandando a atuação do assistente social sob a forma de plantonista social, responsável pelo atendimento das urgências sociais que emergem no percurso da prestação dos serviços. Isso ocorre mesmo quando o seu trabalho é voltado para atividades programáticas mais ligadas à educação em saúde e/ou ações mais voltadas para prevenção (COSTA, 1998, p.63).
Em outras palavras, o exercício profissional do(a) assistente social se configura como uma necessidade dos serviços de saúde, “(...) enquanto parte do processo de trabalho em saúde, exatamente para atender aqueles que não tem a quem recorrer" (COSTA, 1998, p.65). Os objetivos de tal atuação estavam voltados para a manutenção da ordem, para a amenização de conflitos entre usuários e instituição.
Ainda conforme a autora, o Serviço Social, na saúde, não tem um objeto de trabalho burocraticamente definido, posto que este vai sendo construído cotidianamente durante o processo de atenção à saúde, a partir das demandas colocadas seja pela instituição, seja pelos usuários.
Isso, de imediato, diferencia o trabalho do assistente social dos demais componentes da equipe de saúde, que em geral tem os seus objetos parciais objetivamente pré-fixados, estabelecidos, o que também reduz seu campo de atuação a uma necessidade localizada num espaço, num setor mais ou menos específico do processo de produção dos serviços, de certa forma conferindo- lhes aparência de maior visibilidade (COSTA, 1998, p.65).
Em virtude dessas especificidades do Serviço Social na saúde, num contexto caracterizado pelo modelo biomédico, evidencia-se a predominância da subalternidade do(a) assistente social no processo de trabalho sanitário.
Com o advento da RSB, os fundamentos medulares do modelo biomédico são postos em questão e, também, a lógica de organização dos serviços de saúde: a concepção da determinação social da saúde e o conceito ampliado de saúde constituem um solo
extremamente profícuo para a redefinição do trabalho dos diversos profissionais sanitários, inclusive com repercussões na configuração do mercado de trabalho em saúde.
Para uma análise mais acurada acerca de como o Serviço Social se situa nestes processos, traçaremos agora um panorama acerca da tessitura do SUS.