Este projeto foi submetido e aprovado pela comissão de Ética em pesquisa da FCM/ Unicamp (067/2006).
Foram respeitadas as condições éticas pertinentes ao protocolo e seguidos rigorosamente os princípios enunciados na Declaração de Helsink II de 20/08/1947 e do Ministério da Saúde do Brasil para a pesquisa em seres humanos.
Os sujeitos foram incluídos nesse estudo somente após a assinatura do termo de consentimento por escrito (Anexo I) por um dos pais ou responsável legal, mantendo o anonimato dos mesmos bem como os dados colhidos.
Todos os sujeitos tiveram a liberdade de desistir da participação na pesquisa a qualquer momento sem que houvesse qualquer interferência em seu tratamento habitual.
Os resultados das amostras coletadas foram anexadas às pastas dos pacientes para que pudessem ser visualizadas pelo próprio paciente e toda a equipe envolvida em seu tratamento.
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9. RESULTADOS
No estudo foram incluídos 64 pacientes com FC, sendo 34 (53,1%) do sexo feminino e 30 (46,9%) do sexo masculino, desses 54 (88,5%) eram caucasóides. Os pacientes participantes da pesquisa apresentavam idades entre 2 e 26 anos com média de 12,11 (± 5,12, n= 64) EB em média 15,13 (± 9,43, n= 32, 2-33), SK em média 67,41 (14,27, n=54, 35-95), IMC em média 16,60 (±3,19, n=61, 10,60-27,21), VEF1 em média 67,98 (±23,86, n= 57, 21-118) e FEF25-75% em média 56,44 (±33,49, n=57, 7-
137). A completa descrição das mutações no gene CFTR na tabela 1.
Tabela 1. Mutações no gene CFTR nos pacientes com fibrose cística.
Mutação Frequência (Número de pacientes) Porcentual (%)
-/- 6 9,4 1507V/- 1 1,6 3120+1G>T/- 1 1,6 622-2A>T/- 1 1,6 F508del/- 16 25 F508del/1717-1GT 1 1,6 F508del/2184insA 1 1,6 F508del/F508del 1 1,6 F508del/F508del 19 29,7 F508del/G542X 6 9,4 F508del/N1303K 1 1,6 F508del/R1162X 4 6.3 F508del/R553X 1 1,6 G542X/- 2 3,1 G542X/I618T 1 1,6 R1162X/R1162X 1 1,6 R1162X/- 1 1,6 Total 64 100
CFTR= cystic fibrosis transmembrane regulator, %= porcentagem, (-) alelo sem a
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Em nossa casuística nenhum dos sujeitos de pesquisa encontrava-se em processo de exacerbação clínica respiratória, além de nenhum ter apresentado efeitos colaterais que são previstos pelo uso da SSH-7% como, desconforto faríngeo, tosse, broncoespasmo ou vômitos.
Em todas as culturas foram verificadas a presença ou a ausência das seguintes bactérias: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa não mucoide, Pseudomonas aeruginosa mucóide, Burkholderia cepacea, Acromobacter xylosoxidans, Ochrobactrum anthropi, Elizabethkingia meningosepticum, Stenotrophomonas maltophilia , Aspergillus fumigatus, Moraxhella catarrhalis e Haemophilus influenzae.
Dos 64 pacientes analisados, 4 (6,25%) tiveram amostras negativas tanto antes da inalação com SSH quanto após a mesma.
A bactéria S. aureus, foi encontrada em 44/64 ( 68,75%) dos pacientes, em 79 análises microbiológicas, sendo 38 vezes antes da inalação com SSH e 41 vezes após a inalação. Dessas 41 amostras isoladas após a inalação, 4 foram de pacientes que a cultura antes da inalação apresentava microbiota normal e após a inalação foi encontrada somente o S. aureus. Em 2 análises ela somente foi encontrada após a inalação porém junto com P. aeruginosa não mucóide, P. aeruginosa mucóide, Burkholderia cepacea, Stenotrophomonas maltophilia, Acromobacter xylosidans, Moraxella catarrhalis, e Aspergillus fumigatus. Em 16 pacientes, o S. aureus foi encontrado isoladamente, tanto antes como após a inalação. Em contrapartida em 3 pacientes ele foi encontrado somente antes da inalação com SSH.
Em relação à P. aeruginosa não mucóide, esta bactéria foi encontrada em 30/64 (46,87%) pacientes e em 54 amostras, sendo 25 antes da inalação e 29 amostras após a inalação com SSH . Em apenas 1 dos pacientes ela foi a única bactéria isolada nas amostras tanto pré quanto pós SSH. Em dois casos, os pacientes apresentaram na coleta pré-SSH bactérias da microbiota e isolada a P.aeruginosa não
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mucóide na amostra pós SSH. Em apenas um dos casos a P. aeruginosa não mucoide foi encontrada apenas anteriormente a inalação.
No que diz respeito à P. aeruginosa mucóide, essa bactéria foi isolada em 25/64 pacientes (39,06%) sendo em 47amostras, 25 após inalação com a SSH. Em 22 amostras foi encontrada tanto antes da inalação quanto depois e em 3 amostras ela somente foi encontrada após uso da SSH.
Em 8/64 (12,5%) dos pacientes o Complexo B. cepacea foi isolado em 12 amostras, sendo em 4 pacientes antes e após a inalação, e em 3 vezes ela foi encontrada somente após a inalação, e em 1 paciente essa bactéria apareceu antes da inalação e não foi mais isolada após a SSH.
Em 7/64 (10,9%) dos pacientes a Stenotrophomonas maltophilia foi isolada em 9 amostras, sendo que em 3 pacientes somente após a inalação, em 2 pacientes antes e após a inalação e em 2 pacientes somente antes da inalação com SSH.
Em 6/64 (9,37%) dos pacientes o Aspergillus fumigatus foi encontrado em 9 amostras, sendo em 3 pacientes antes e após a inalação, em 2 pacientes apenas após a inalação e em 1 paciente foi encontrado apenas antes da inalação com a SSH.
A Moraxella catarrhalis, foi isolada em 3/64 (4,68%) pacientes em um total de 4 amostras, sendo encontrada em 1 paciente antes e após a inalação, em 1 paciente apenas antes da SSH e em 1 paciente isolada apenas após a inalação com SSH.
O Haemophilus influenzae, foi isolado em 1 único paciente, tanto antes como depois da inalação com SSH.
O Acromobacter xylosidans foi isolado em apenas 1 paciente após a inalação com a SSH porém junto com outras bactérias: Moraxella catarrhalis, Aspergillus fumigatus, Stenotrophomonas maltophilia, Complexo B. cepacea e P. aeruginosa não mucóide.
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As bactérias Ochrobactrum anthropi e Elizabethkingia meningosepticum, foram encontradas apenas uma única vez cada, sempre após a inalação com SSH no mesmo paciente.
Não foi observada diferença significativa, no número de culturas positivas para as bactérias analisadas antes e após a inalação com SSH. (p> 0.05).
Nas tabelas 2 e 3 estão as descrições completas dos microrganismos identificados pela cultura qualitativa e semi-quantitativa. Não houve diferença estatisticamente significante antes e após o uso da SSH-7%, sendo 101 antes e 118 depois do uso da SSH-7% (p= 0,2393, OR= 0,8319, IC= 0,622-1,111). O mesmo foi observado para o número de espécies identificadas antes e após o uso da SSH-7%. Inicialmente foram relatados a presença de 7 microrganismos diferentes, e após a indução 11 microrganismos foram isolados (p= 0,1895), sendo assim observado aumento na identificação de 4 (36,36%) espécies.
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SSH= salina hipertônica 7%, OR= odds ratio, IC= intervalo de confiança, %= porcentagem. Para todas as análises foi utilizado o teste Exato de Fisher, com α= 0,05. Para nenhuma bactéria analisada houve diferença entre a frequência dos isolados pré e pós o uso da salina hipertônica.
As bactérias mais prevalentes, tanto nas amostras obtidas com o uso da SSH como antes foram o S. aureus, P. aeruginosa não mucóide e mucóide. O S. aureus foi isolado em 38 amostras (antes da SSH) e 41 (após a SSH);a P. aeruginosa Tabela 2. Bactérias isoladas na cultura de escarro e swab pré e após o uso de salina hipertônica a 7% em pacientes com fibrose
cística
Bactéria Isolado SSH-7% Total p-value OR IC 5-95%
Antes Após
Staphylococcus aureus ausente 26 (53,1%) 23 (46,9%) 49 (100%) 0.716 1 - presente 38 (48,1%) 41(51,9%) 79 (100%) 0,821 0,399-1,685
Pseudomonas aeruginosa não
mucóide ausente 39 (52,7%) 35 (47,3%) 74 (100%) 0,592 1 - presente 25 (46,3%) 29 (53,7%) 54 (100%) 0,775 0,381-1,572 Pseudomonas aeruginosa mucóide ausente 42 (51,9%) 39 (48,1%) 81 (100%) 0,714 1 - presente 22 (46,8%) 25 (53,2%) 47 (100%) 0,818 0,395-1,689
Burkholderia cepacia ausente 59 (50,9%) 57 (49,1%) 116 (100%) 0,763 1 - presente 5 (41,7%) 7 (58,3%) 12 (100%) 0,692 0,191-2,366
Stenotrophomonas maltophilia ausente 60 (50,4%) 59 (49,6%) 119(100%) 1 1 -
presente 4 (44,4%) 5 (55,6%) 9(100%) 0,788 0,18-3,259
Aspergillus fumigatus ausente 60 (50,4%) 59 (49,6%) 119 (100%) 1 1 -
presente 4 (44,4%) 5 (55,6%) 9 (100%) 0,788 0,18-3,259
Achromobacter xylosoxosidans ausente 64 (50,4%) 63 (49,6%) 127(100%) 1 - - presente 0 (0%) 1 (100%) 1 (100%)
Branhamella catarralis ausente 62 (50%) 62 (50%) 124 (100%) 1 1 -
presente 2 (50%) 2 (50%) 4 (100%) 1 0,101-9,858
Haemophilus influenzae ausente 63 (50%) 63 (50%) 126 (100%) 1 1 -
presente 1 (50%) 1 (50%) 2 (100%) 1 0,025
Onchrobactrum anthropi ausente 64 (50,4%) 63 (49,6%) 127(100%) 1 - -
presente 0 (0%) 1 (100%) 1 (100%) - - Elizabethkingia meningosepticum ausente 64 (50,4%) 63 (49,6%) 127(100%) 1 - - presente 0 (0%) 1 (100%) 1(100%) - -
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não mucóide em 25 amostras (antes da SSH) e 29 (após a SSH); a P. aeruginosa mucóide em 22 amostras (antes da SSH) e 25 (após a SSH).
Para a Complexo. B. cepacia foi possível detecta-lo em dois pacientes a mais após uso de SSH (de 5 para 7), enquanto para a Stenotrophomonas maltophilia e Aspergillus fumigatus uma cultura positiva a mais (de 4 para 5, em ambos os casos).
Para a Moraxella catarrhalis (2 pacientes com cultura positiva) e Haemophilus influenzae (1 paciente com cultura positiva) não houve alteração na positividade das amostras antes e após o uso da SSH.
Após o uso da SSH, foi possível o isolamento de bactérias com patogenicidade não comprovada, não identificadas previamente no exame de CRD , sendo uma amostra de cada de: (i) Achromobacter xylosoxidans (ii), Ochrobactrum anthropi e (iii) Elizabethkingia meningosepticum.
Comparando-se a positividade geral das amostras observou-se um total de 28 culturas positivas a mais após a indução pela SSH, sendo destes 19 potenciais patógenos (P. aeruginosa Mucóide[4], P. aeruginosa não mucóide [6], Complexo B. cepácea [3], S.aureus [6]), e 9 não potenciais patógenos (Stenotrophomonas maltophilia [3] , Aspergillus fumigatus [2], Moraxella catarrhalis [1], Achromobacter xylosoxidans [1], Ochrobactrum anthropi [1] e Elizabethkingia meningosepticum [1]).
Na tabela 2 estão resumidos os dados obtidos para as diferentes bactérias antes e após o uso da SSH-7%, sendo demonstrando o valor total de análises realizadas, o número total de microrganismos positivos e negativos, antes e após a indução pela SSH-7%, e finalmente, o número de pacientes que tiveram o resultado confirmado para o microrganismo após o uso da SSH-7%, e os casos, no qual o contrário foi observado.
Realizou-se também a análise semi-quantitativa das bactérias isoladas nas amostras dos 64 pacientes. No total de todas as bactérias que na análise semi- quantitativa apresentaram uma pequena quantidade bacteriana (+), 10 passaram a
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apresentar (++) após a inalação com SSH, que representa uma moderada quantidade de bactérias. Da mesma forma, em 20 amostras passaram de (++) para (+++), ou seja, grande quantidade de bactérias após a indução, e em nenhuma amostra passou-se de (+) para (+++). Um total de 49 amostras não apresentaram alterações semi- quantitativas após a inalação com SSH, mantendo os valores apresentados previamente à inalação. De todas as análises10 bactérias apresentaram redução dos valores semi-quantitativos após a inalação com SSH.
Tabela 3. Comparação semi-quantitativa para as bactérias isoladas na cultura de escarro e swab pré e pós o uso de salina hipertônica a 7%
em pacientes com fibrose cística
Bactéria Status de crescimento
SSH-7% Total p-value OR IC (5-95%) Antes Após Staphylococcus aureus Ausente 26 (53,1%) 23 (46,9%) 49 (100%) 0,959 - - Pouca quantidade 9 (47,4%) 10 (52,6%) 19 (100%) 0,963 0,333-2,761 Média quantidade 15 (48,4%) 16 (51,6%) 31 (100%) 1,019 0,407-2,547 Grande quantidade 14 (48,3%) 15 (51,7%) 29 (100%) 1,011 0,399-2,559 Pseudomonas aeruginosa não mucóide Ausente 39 (52,7%) 35 (47,3%) 74 (100%) 0,475 - - Pouca quantidade 4 (57,1%) 3 (42,9%) 7 (100%) 1,635 0,306-9,636 Média quantidade 12 (54,5%) 10 (45,5%) 22 (100%) 1,735 0,573-5,367 Grande quantidade 9 (36%) 16 (64%) 25 (100%) 0,464 0,149-1,395 Pseudomonas aeruginosa mucóide Ausente 42 (51,9%) 39 (48,1%) 81 (100%) 0,276 - - Pouca quantidade 3 (60%) 2 (40%) 5 (100%) 1,793 0,243-16,4 Média quantidade 11 (61,1%) 7 (38,9%) 18 (100%) 2,518 0,748-8,909 Grande quantidade 8 (33,3%) 16 (66,7%) 24 (100%) 0,330 0,093-1,086 Burkholderia cepacia Ausente 59 (50,9%) 57 (49,1%) 116 (100%) 0,873 - - Pouca quantidade 2 (33,3%) 4 (66,7%) 6 (100%) 0,530 0,039-5,979 Média quantidade 1 (50%) 1 (50%) 2 (100%) 1,449 0,031-67,71 Grande quantidade 2 (50%) 2 (50%) 4 (100%) 1,596 0,113-23,11 Stenotrophomonas maltophila Ausente 60 (50,4%) 59 (49,6%) 119 (100%) 0,542 - - Pouca quantidade 3 (42,9%) 4 (57,1%) 7 (100%) 0,775 0,016-3,861 Média quantidade 0 (0%) 1 (100,0%) 1 (100%) - - Grande quantidade 1 (100%) 0 (0,0%) 1 (100%) - - Aspergillus fumigatus Ausente 60 (50,4%) 59 (49,6%) 119 (100%) 0,927 - - Pequena quantidade 3 (42,9%) 4 (57,1%) 7 (100%) 0,775 0,016-38,61 Média quantidade 1 (50%) 1 (50%) 2 (100%) 1 -
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SSH= salina hipertônica 7%, OR= odds ratio, IC= intervalo de confiança, %= porcentagem. Para todas as análises foi utilizado o χ2, com α= 0,05. Para nenhuma bactéria analisada houve diferença
entre a frequência dos isolados pré e pós o uso da salina hipertônica para a avaliação semi-quantitativa. Para o calculo do OR não foi realizada a comparação com o parâmetro ausente para as bactérias, sendo que o intuito era avaliar o fator de risco para a análise semi-quantitativa. O (-) indica a não possibilidade de comparação devido a ausência de isolado pré salina hipertônica, bem como, para a não comparação com o parâmetro ausente.
Das bactérias potencialmente patogênicas, a P. aeruginosa mucóide foi a que mais apresentou alterações semi-quantitativas após a inalação com SSH (10), na grande maioria de (++) para (+++) [8], a P. aeruginosa não mucóide apresentou 8 alterações, sendo 5 de (++) para (+++). O S. aureus apresentou 9 alterações semi- quantitativas, sendo 6 de (++) para (+++). Para o Complexo B. cepacea 1 única alteração foi encontrada passando após a inalação com SSH de (++) para (+++). A bactéria Haemophilus influenzae não apresentou alterações na única amostra onde foi encontrada, mantendo (+++).
O S. aureus apresentou 19 amostras sem alterações semi-quantitativas, a P. aeruginosa não mucóide [14] e a P. aeruginosa mucóide [9].
Analisando isoladamente alguns pacientes, em um caso a cultura pré SSH- 7% apresentou as seguintes bactérias: S. aureus (++), P. aeruginosa não mucoide (+++), P. aeruginosa mucoide (+++) e B. cepacia (+), e após a inalação, S. aureus (+++), P. aeruginosa não mucoide (+++) e P.aeruginosa mucoide (+++), com ausência da B. cepacia após a inalação. Em segundo caso se encontrou cultura pré SSH-7% com P.aeruginosa não mucoide (+++) e após SSH-7%, microbiota normal.
Do total de bactérias isoladas, a análise semi-quantitativa revelou valores positivos em 101 microrganismos antes do uso de SSH-7%, e 118 após o uso, assim, houve aumento relativo de 17 casos. Para o valor de pouca quantidade (+), houve 25 casos antes e 28 após o uso de SSH-7% (OR= 1,057; IC= 0,56-1,97), para média
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quantidade (++) houve 41 e depois 40 (OR= 1,331; IC= 0,77-2,32), e finalmente, para o de grande quantidade (+++) 35 para 50 (OR= 0,722; IC= 0,41-1,25). Os dados para essa variável estão na tabela 3, onde constam os detalhes para os microrganismos com maior frequência, com a possibilidade do calculo do OR.
Na tabela 4, está descrita a porcentagem de pacientes com cultura positiva antes e após o uso da SSH-7%, bem como, a diferença de positividade e o número de pacientes correspondente. A comparação entre o número de pacientes com isolado positivo após o uso da SSH-7% e os pacientes sem alteração, bem como, resultado positivo está completamente descrita na tabela 5, para as variáveis com distribuição categórica e na tabela 6, para as de distribuição numérica.
SSH= salina hipertônica 7%, %= porcentagem.
Tabela 4. Pacientes com fibrose cística com resultado positivo antes e após o uso da salina
hipertônica a 7%, e aumento em número de pacientes, bem como em porcentagem após o uso da salina.
Bactéria SSH-7%
Pacientes com resultado positivo após salina (%)
Antes Após
Staphylococcus aureus 38 41 3 (4,69%)
Pseudomonas aeruginosa não mucóide 25 29 4 (6,25%)
Pseudomonas aeruginosa mucóide 22 25 3(4,69%)
Burkholderia cepacia 5 7 2 (3,13%) Stenotrophomonas maltophilia 4 5 1 (1,56%) Aspergillus fumigatus 4 5 1 (1,56%) Achromobacter xylosoxosidans 0 1 1 (1,56%) Branhamella catarralis 2 2 0 Haemophilus influenzae 1 1 0 Onchrobactrum anthropi 0 1 1 (1,56%) Elizabethkingia meningosepticum 0 1 1 (1,56%)
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Tabela 5. Associação das variáveis: sexo, etnia e mutações no gene CFTR, com os valores do numero de isolados para as bactérias
analisadas perante os diferentes grupos possíveis: mesmo resultado, positividade e negatividade.
Variáveis
Grupos de pacientes após o uso de SSH-7%
Total p-value
Sem alteração Positividade Negatividade
N OR (IC5-95%) N OR (IC5-95%) N OR (IC5-95%)
Sexo Feminino 22 0,55 (0,19-1,58) 9 2,22 (0,62-9,21) 5 1,09 (0,25-4,97) 36 0,429* Masculino 23 1 (-) 4 1 (-) 4 1 (-) 31 Total 45 13 9 67 Etnia Caucasoide 37 0,31 (0,01-2,32) 11 1,43 (0,18-36,09) 9 - 57 0,452* Não caucasoide 6 1 (-) 1 1 (-) 0 - 7 Total 43 12 9 64 Mutação no gene CFTR MI/MI 29 2,58 (0,90-7,63) 5 0,40 (0,11-1,42) 4 0,57 (1,12-2,47) 38 0,467# MI/MNI 13 0,49 (0,17-1,45) 6 1,89 (0,51-6,57) 4 1,63 (0,35 – 7,16) 23 MNI/MNI 3 0,46 (0,07-2,89) 2 2,24 (0,26-14,3) 1 1,32 (0,05-11,23) 6 Total 45 13 9 67
CFTR= cystic fibrosis transmembrane regulator, N= número de pacientes, SSH= salina
hipertônica 7%, OR= odds ratio, IC= intervalo de confiança, %= porcentagem, MI= mutação identificada no gene CFTR, MNI= mutação não identificada no gene CFTR, (-) Não foi possível o cálculo do OR devido a presença de valor nulo. * O p-value foi obtido pelo teste Exato de Fisher. # O p-value foi obtido pelo teste χ2. Para todas as análises o α= 0,05 foi considerado. Para nenhuma bactéria analisada houve
diferença para os marcadores sexo, etnia e mutações no gene CFTR em relação ao resultado após o uso do SSH.
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N= número de pacientes, IC= intervalo de confiança, %= porcentagem, VEF1= volume
expiratório forçado, CVF= capacidade vital forçada, FEF25-75%= fluxo expiratório forçado entre 25 e 75% Tabela 6. Associação das variáveis: escores, espirometria, índice de massa corpórea e idade, com os valores do numero de isolados
para as bactérias analisadas perante os diferentes grupos possíveis: mesmo resultado, positividade e negatividade.
Variáveis N Média Desvio padrão IC Mínimo Máximo p-value
5% 95% Shwachman -Kulczycki Sem alteração 38 69,08 13,89 64,51 73,65 35 95 0,120 Positividade 10 65,50 10,66 57,88 73,12 50 80 Negatividade 9 58,33 16,77 45,44 71,22 40 85 Total 57 66,75 14,19 62,99 70,52 35 95 Bhalla Sem alteração 23 15,83 9,73 11,62 20,03 2 33 0,849 Positividade 6 12,83 8,93 3,46 22,21 6 27 Negatividade 5 15,20 10,71 1,90 28,50 2 27 Total 34 15,21 9,51 11,89 18,52 2 33 VEF1 Sem alteração 40 67,58 24,56 59,72 75,43 21,00 118,00 0,928 Positividade 11 68,82 21,41 54,43 83,20 39,00 111,00 Negatividade 9 70,22 22,85 52,66 87,78 36,00 101,00 Total 60 68,20 23,41 62,15 74,25 21,00 118,00 CVF Sem alteração 40 1,99 1,14 1,63 2,35 0,28 4,43 0,868 Positividade 11 1,82 0,62 1,40 2,24 0,79 3,08 Negatividade 9 2,09 0,98 1,33 2,85 0,42 3,69 Total 60 1,97 1,03 1,71 2,24 0,28 4,43 FEF25-75% Sem alteração 40 57,65 33,24 47,02 68,28 7,00 136,00 0,524 Positividade 11 49,00 31,46 27,86 70,14 20,00 119,00 Negatividade 9 50,56 37,66 21,61 79,50 25,00 137,00 Total 60 55,00 33,24 46,41 63,59 7,00 137,00 IMC Sem alteração 44 16,06 2,68 15,24 16,87 10,00 21,34 0,089 Positividade 11 17,61 3,54 15,23 19,98 13,46 23,62 Negatividade 9 19,23 4,58 15,71 22,76 14,21 27,21 Total 64 16,77 3,30 15,95 17,59 10,00 27,21 Idade Sem alteração 45 11,96 5,00 10,45 13,46 2 26 0,848 Positividade 13 12,54 5,71 9,09 15,99 5 23 Negatividade 9 12,78 5,45 8,59 16,97 3 21 Total 67 12,18 5,13 10,93 13,43 2 26
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da CVF, IMC= índice de massa corpórea. Na análise estatística foi utilizado o teste de Kruskall-Wallis considerando α= 0,05. Não houve associação positiva para qualquer variável considerada.
Nenhuma relação foi observada entre as variáveis de KS, Bhalla, VEF1, FEF25-75%, CVF, IMC
e idade com os valores de positividade após as inalações com SSH 7%.
Quanto à técnica para a coleta, das 64 amostras, antes e após a inalação com a SSH-7%, observou-se que a coleta do escarro ocorreu em 23 pacientes antes e em 33 após a SSH-7%, enquanto o swab foi utilizado em 41 pacientes antes e em 31 depois (p= 0,108; para o escarro antes versus após o SSH-7%, o OR foi de 0,5297; IC= 0,258-1,076).
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10.
DISCUSSÃO
O presente estudo mostrou que o uso da SSH-7%, em crianças e adolescentes com FC, para a investigação de microrganismos nas vias aeríferas destes pacientes, aumentou o número de bactérias isoladas em valores absolutos e também permitiu o isolamento de novas bactérias. Em contrapartida, quando analisado em conjunto, os dados, não apresentaram diferença significativa, qualitativa e semi- quantitativa, pré e após a inalação com a SSH-7%.
Um aspecto de beneficio e importância clínica, é que a SSH-7% permitiu o aparecimento de 18 novos agentes, patógenos potenciais, não vistos na fase pré SSH- 7%. Isto demonstra que a avaliação das vias aeríferas nos pacientes com FC, necessita monitoração e busca constante dos numerosos patógenos que colonizam e infectam as vias aeríferas deste tipo de paciente. Nesse contexto, pacientes com FC, que receberiam resultados negativos das amostras de secreção pulmonar obtiveram resultados positivos e assim puderam receber o tratamento medicamentoso adequado. Entretanto, caso a inalação não fosse realizada, esses pacientes retornariam sem o diagnóstico microbiológico, podendo apresentar evolução pulmonar com maior gravidade. A instalação do quadro pulmonar deteriora a função pulmonar desses pacientes, prejudicando ainda mais o seu prognóstico. O falso diagnóstico pode levar ao aumento dos custos hospitalares, muitas vezes, devido à necessidade de internação dos pacientes, além da retirada dos mesmos da sociedade alterando completamente sua rotina, principalmente ao absenteísmo a escola, causando frustrações e ociosidade. A inalação com SSH melhora a quantidade e qualidade da amostra do escarro, porém ainda é controversa a melhora na detecção de patógenos [Ho, 2004; Elkins, 2006; Elkins, 2006; Bye, 2007; Subbarao, 2007]. No estudo de Ho et al. (2004) com 41 pacientes com FC pré e após inalação com SSH-6%, foi encontrada a mesma cultura em 25 pacientes independente do uso da inalação, sendo que em 16 não ocorreu nenhum crescimento microbiológico tanto antes como após a SSH-6%. Em
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contrapartida, em 16 pacientes, agentes diferentes foram observados nas amostras. Desses, em 9 pacientes 1 patógeno foi acrescido após a inalação, em 3 casos, 2 patógenos. Em 1 dos pacientes foram isolados patógenos diferentes antes e após a inalação com SSH-6%, e em 3 pacientes o patógeno foi encontrado somente antes da inalação. Dessa forma mostrou que salina pode promover informações adicionais na identificação microbiológica de pacientes com FC, mesmo havendo controvérsias.
No estudo de Boeck et al. (2000) foi analisada a microbiologia de aspirado de nasofaringe de 19 pacientes com FC participantes após SSH . Em 7 pacientes foi isolada P. aeruginosa, em 9 S. aureus e em 3 H. influenzae. Os resultados sugerem importância da inalação da SSH para diagnóstico microbiológico em pacientes que não são capazes de escarrar, por permitir a obtenção de amostra para análise laboratorial.
Em nossa casuística, foi possível identificar a P. aeruginosa não mucóide pré SSH-7% em 1 dos casos, mas não após a inalação. Atualmente, tem sido sugerido que os seios paranasais constituem um nicho adaptado e protegido para a P. aeruginosa, podendo ser a origem da colonização nos pacientes com FC. Nesse contexto, nos casos em que a P. aeruginosa não foi mais identificada após a inalação com SSH-7%, a hipótese de essa bactéria ser oriunda de seios da face e não de secreção pulmonar pode ser considerada [Cioufu, 2013]. A mesma característica, em nossa amostra, foi observada para o complexo B. cepacia. A não identificação após o uso do SSH-7% por ser relacionada ao crescimento de outros microrganismos em maior quantidade. O uso de meio seletivo BCSA produz colônias pequenas e de difícil detecção para os técnicos, principalmente quando crescem junto com colônias de outras bactérias. Assim, mesmo o meio seletivo não viabiliza a identificação em detrimento de outros crescimentos bacterianos.
A técnica mesmo não tendo apresentado resultados estatisticamente significantes demonstrou aumento de 10 pacientes com escarro, em detrimento ao swab. A secreção do escarro é mais confiável a nível microbiológico do que a amostra via swab de orofaringe. O escarro é a amostra padrão áureo utilizado no diagnóstico
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microbiológico e na análise de marcadores inflamatórios na FC. Porém é conhecida a incapacidade de se escarrar por alguns pacientes. Em um estudo, a comparação de 10 pacientes com FC para as técnicas de escarro espontâneo, escarro induzido e lavado brônquico foi realizada, e a indução do escarro foi considerada a melhor técnica por causar menor desconforto nos pacientes em relação ao lavado, com amostra tendo mesma quantidade de células inflamatórias e patógenas. O mesmo foi observado por Ho et al. (2004), sendo que em 41 pacientes com FC, 4 conseguiram escarrar antes da inalação com SSH, e 19 após. O aumento na quantidade de escarro após a SSH ocorre pela hiperosmolaridade causada pelo SSH no fluido que reveste as vias aeríferas, causando liberação de mediadores que de forma direta ou indireta provocam a contração da musculatura lisa e consequentemente maior saída de secreção pulmonar. Além, deve ser salientado que a eficiência do clearance mucociliar está relacionada com a melhor hidratação da superfície da via aerífera, e que sua deficiência leva ao baixo clearance mucociliar, promovendo a formação de placas de muco, propicias para a colonização [Donaldson, 2006]. A SSH hidrata a superfície das via aerífera, sendo o tempo maior nos pacientes com FC do que em indivíduos saudáveis. Com a inalação a 7% houve aumento em cerca de quatro vezes da hidratação do liquido da superfície da via aerífera em indivíduos sem doença pulmonar prévia, porém este aumento ocorre por curto período de tempo, retornando aos valores normais em no máximo 10 minutos. Nos pacientes com FC o efeito é maior e mais duradouro, já que nesse caso, a CFTR não tem seu funcionamento normal e existe a prévia desidratação do epitélio e muco. O aumento na hidratação do muco nos pacientes com FC torna suas propriedades reológicas mais favoráveis à depuração mucociliar, que ocorrerá mais rapidamente em vias aeríferas maiores do que em menores.
A SSH possui a capacidade de dissociar o DNA da proteína do muco, e essa dissociação aumenta de acordo com a concentração da salina. Foi demonstrado que a SSH-7% acelera o clearance mucociliar quando comparada com o grupo controle que inalou solução salina a 0,9%. Outro estudo com 10 adultos com FC a inalação foi realizada com SSH a 3%, 7% e 12% e comparada com a inalação por salina a 0,9%.
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Nesse caso, o clearance foi maior após a inalação com SSH e proporcionalmente a concentração da hipertônica.
No estudo de De Boeck et al. (2000), os 19 pacientes (média de idade de 8,6 anos) não foram capazes de produzir escarro quando solicitado. Quando inalaram SSH