1. Fibrose Cística
1.6 Infecção Pulmonar em Pacientes com Fibrose Cística
Hoje, cerca de 80 a 95% dos pacientes com FC resultam em falência respiratória causada por infecções bacterianas crônicas e processos inflamatórios nas vias aeríferas. [Lyczak, 2002]
Todos os bebês com FC nascem com os pulmões estéreis, porém com os passar do tempo com acúmulo de muco, inalação frequente de microorganismos e a deficiência de higiene brônquica, faz com que frequentemente esses pacientes sejam colonizados e/ou infectados logo na primeira infância com microorganismos como Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, que tratam-se de microorganismos benignos quando encontrados em vias aeríferas superiores ou no próprio nariz, porém quando encontram-se em vias aeríferas inferiores podem levar a um dano epitelial e criar ambientes propícios a uma infecção com P. aeruginosa. [Lyczak, 2002; Boucher, 2007; Taylor, 2006; Logan, 2010] Portanto quanto mais cedo for feita a identificação do microorganismo, mais rápido pode ser feito o tratamento adequado. [Ho,2004]
Normalmente os pacientes com FC adquirem o S. aureus ( 42%) e o H. influenzae (19%) como já dito logo na primeira infância, já a P. aeruginosa é adquirida mais tardiamente , quando esses pacientes encontram-se adultos jovens, com uma prevalência de 80%. [Barth, 2005; Gibson,2003; Lyczak,2002; Logan, 2010] A idade da aquisição da P. aeruginosa vai determinar o prognóstico de vida desse paciente, que normalmente adquire a forma não mucóide e depois a mucóide. Longos períodos de colonização com a P.aeruginosa geralmente resultam em infecções com 1 ou 2 genótipos. As infecções crônicas estão sempre associadas com declínio da função pulmonar e aumento da morbidade e mortalidade do indivíduo [Logan, 2010; Aanaes, 2013]
Infecções crônicas com P. aeruginosa podem resultar em dificuldade no tratamento com antibióticos causados por aumento da resistência aos mesmos, assim
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como uma queda da função pulmonar e aumento das hospitalizações. [Ho, 2004] Estudos mostram que os valores de PO2 do muco dos pacientes com FC apresentam
valores sempre muito baixos. A P. aeruginosa possui uma enorme capacidade de crescimento em ambientes com valores de O2 baixos por se tratar de uma bactéria
anaeróbica, o que dificulta e muito a resposta clínica dos pacientes com FC aos antibióticos, por possuírem um ambiente propicio ao seu desenvolvimento. [Boucher, 2007; Rogers,2009]
Algumas hipóteses foram levantadas por GIBSON, 2003 para auxiliar na explicação da associação da P. aeruginosa com os pulmões de pacientes com FC. A primeira hipótese diz respeito a uma afinidade da bactéria com os receptores nas vias aeríferas dos pacientes com FC. Um estudo mostrou que as células epiteliais desses pacientes possuem uma maior aderência à bactéria P. aeruginosa do que em células do grupo controle, sendo o grau de aderência muito maior em raspados nasais de pacientes F508del homozigotos, comparados com os pacientes heterozigotos ou com outras mutações.
Uma segunda hipótese se deve a CFTR servir como um receptor para a P. aeruginosa, fazendo uma pseudo -ligação nas vias aeríferas para posteriormente realizar uma fagocitose e liberação por descamação, acreditando assim que este seja o mecanismo inicial para a infecção endobronquial. [Gibson,2003]
Uma terceira hipótese seria imunidade nata do indivíduo as respostas de defesa com uma persistência de infecções bacterianas. Células epiteliais secretam peptídeos e proteínas que matam um largo espectro de bactérias e podem até mesmo modular a resposta inflamatória do hospedeiro. Não existe nenhuma evidencia clara de que em pacientes com FC haja um defeito na produção desses peptídeos e dessas proteínas, porém alguns relatos sugerem a diminuição da concentração de proteína mannose-binding lectin que trata-se de uma proteína responsável pela auto-imunidade do individuo, e os pacientes que possuem diminuição da concentração dessa proteína com FC podem apresentar queda da função pulmonar e consequentemente da
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sobrevida, desde que sejam colonizados por P. aeruginosa e Complexo B. cepacia.[Gibson, 2003]
Sabe-se hoje que o oxido nítrico (NO) possui uma ação antibacteriana inespecífica nas vias aeríferas. O fato da produção do NO encontrar-se diminuído nos pacientes com FC, devido a uma atividade reduzida da NOS-2 (nitric oxide synthase), enzima responsável pela sua produção, compromete assim a habilidade do individuo de eliminar bactérias, promovendo assim um meio propício a infecções. [Barth, 2005]
Sabemos que nas ultimas décadas, a antibioticoterapia tem avançado muito, melhorando assim o prognóstico dos pacientes com FC. S. aureus e H. influenza são bactérias consideradas patogênicas que aparecem normalmente na primeira infância. O S. aureus gera um processo inflamatório crônico facilitando assim o aparecimento da P.aeruginosa. Este aparecimento também pode estar relacionado com o uso de antibióticos para combater o S. aureus, porém estudos ainda precisam ser realizados para comprovar este dado. [Lyczak,2002, Saiman, 2003]
A P. aeruginosa é comumente encontrada em ambientes domésticos incluindo as plantas, na água ou superfícies úmida, especialmente mornas, contendo material orgânico. As contaminações cruzadas entre pacientes colonizados cronicamente também podem ocorrer durante um evento social, provavelmente ocorrem durante a tosse através de aerosóis. [Cohen-Cymberknh, 2011]
O Complexo B. cepacia também afeta cerca de 3-4% dos pacientes com FC e possui uma alta habilidade em realizar infecções cruzadas e causar a Síndrome Cepacia, caracterizada por um repentino declínio clínico, deterioração da pulmonar, bacteremia, pneumonia necrotizante, leucocitose e alta mortalidade. [Hansen, 2010]
Recentemente o aparecimento de novos patógenos em pacientes com FC tem chamado a atenção da Microbiologia como a Stenotrophomonas maltophilia, que trata-se de uma bactéria gram-negativa não fermentadora e tem sido isolada mais frequentemente em infecções nosocomiais em pacientes sem a FC. Acromobacter
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xylosidans, bactéria gram-negativa, também tem sido encontrada em cerca de 7% dos pacientes com FC, porém é mais frequente em pacientes imunodeprimidos sem FC. Estudos recentes tem mostrado que paciente com A. xylosidans apresentam um mais rápido declínio da função pulmonar comparados com pacientes sem essa bactéria, inclusive a comparando com o declínio causado pela P.aeruginosa [Barth, 2005, Cohen-Cymberknh, 2011, Hansen, 2010]
Aspergillus fumigatus trata-se de um fungo frequentemente encontrado nas vias respiratórias de pacientes com FC, podendo levar a uma grande variedade clínica desde uma asma alérgica a uma aspergilose broncopulmoar., porém ainda somente as infecções por P. aeruginosa e B. cepacia ainda estão relacionadas ao mau prognóstico devido a um acelerado declínio da função pulmonar. [Barth, 2005, Cohen-Cymberknh, 2011, Hansen, 2010]
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Figura 6: Prevalência dos patógenos de acordo com a idade. Fonte: Simmonds NJ. Cystic
fibrosis in the 21st century. Respiratory Medicine 2010;24:85-962