Aspectos conceituais do Sistema de Codificação da Ação Facial

O Sistema de Codificação da Ação Facial (FACS – Facial Action Coding System), desmembra as ações faciais em pequenas unidades chamadas unidades de ação (UAs) e cada UA representa uma ação muscular individual ou uma ação de um pequeno grupo de músculos (Figura 1) em uma expressão facial reconhecível (Quadro 3). No total, há a classificação de 66 UAs, que em combinação, após comparações e correções de pontuações específicas pelo Software FACS Score Checker, podem gerar seis expressões de emoções faciais bem definidas: medo, alegria, raiva, nojo, tristeza e surpresa (Quadro 4), independente das diferenças culturais(54,56).

Figura 1 - Representação esquemática das unidades de medição da FACS – 2002(56).

O número no círculo indica a unidade de ação avaliada, ou seja,

o círculo representa um ponto relativamente fixo para o qual a pele é puxada em diferentes graus

de intensidade durante o movimento muscular, exceto o número 3 que já se caracteriza em

movimento, desenvolvendo uma linha de expressão.

Quadro 3- Unidades de ação (UA) de acordo com ações faciais musculares, fundamentados pela FACS* – 2002(56).

UA Ação Facial Muscular

FACE SUPERIOR 1 2 4 5 6 7 43 45 46

Elevação da parte interna da sobrancelha Elevação da parte externa da sobrancelha Rebaixamento da sobrancelha

Elevação da pálpebra superior Elevação da bochecha Apertar as pálpebras Fechar os olhos Piscar com os dois olhos Piscar com um olho FACE INFERIOR 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 22 23 24 28 Franzir o nariz

Elevação do lábio superior

Aprofundamento do sulco naso-labial Repuxar o canto do lábio

Repuxar o lábio de maneira intensa Covinha

Deprimir o canto do lábio Deprimir o lábio inferior Elevar o queixo

Apertar de maneira desigual os lábios Esticar o lábio

Projetar os lábios (biquinho) Apertar os lábios

Pressionar os lábios Sugar os próprios lábios POSIÇÕES DA CABEÇA 51 52 53 54 55 56 57 58

Virada para a esquerda Virada para a direita Virada para cima Virada para baixo Inclinada para a esquerda Inclinada para a direita Inclinada para frente Inclinada para trás POSIÇÕES DOS OLHOS

61 62 63 64 65 66

Olhos para a esquerda Olhos para a direita Olhos para cima Olhos para baixo

Cada olho voltado para um lado externo Olhos voltados para o lado interno SEPARAÇÃO DOS LÁBIOS E ABERTURA DA

MANDÍBULA

25 26 27

Separação dos lábios Queda da mandíbula Alongamento da boca OUTRAS UAs 8 19 21 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Lábios um contra o outro Mostrar a língua Contrair o pescoço Projetar a mandíbula

Deslocar lateralmente a mandíbula Travar a mandíbula

Morder

Assoprar profundamente Assoprar superficialmente Sugar as próprias bochechas Abaulamento com a língua Passar a língua nos lábios Dilatação das narinas Compressão das narinas

Quadro 4 – Emoções segundo as principais combinações de Unidades de Ação (AU) e suas principais variações, fundamentados pela FACS** – 2002(56).

Emoção Combinação de UA Principais variações

Surpresa 1+2+5B+26 1+2+5B+27 1+2+5B 1+2+26 1+2+27 5B+26 5B+27 Medo 1+2+4+5*+20+25,26 ou 27 1+2+4+5*+25,26 ou 27 1+2+4+5*+L ou R20*+25,26 ou 27 1+2+4+5* 1+2+5Z, com ou sem 25,26,27 5*+20* com ou sem 25,26,27 Alegria 6+12* 12C/D

Tristeza 1+4+11+15B com ou sem 54+64 1+4+15* com ou sem 54+64 6+15* com ou sem 54+64 1+4+11 com ou sem 54+64 1+4+15B com ou sem 54+64 1+4+15B+17 com ou sem 54+64 11+17

25 ou 26 podem ocorrer com todas as combinações de AU ou com as principais variações. Nojo 9 9+16+15,26 9+17 10* 10*+16+25,26 10+17 Raiva 4+5*+7+10*+22+23+25,26 4+5*+7+10*+23+25,26 4+5*+7+23+25,26 4+5*+7+17+23 4+5*+7+17+24 4+5*+7+23 4+5*+7+24

Qualquer das combinações das UAs sem qualquer uma das seguintes UAs: 4,5,7 ou 10

Nota: as letras significam a intensidade do movimento

*: Significa que nesta combinação a UA pode ter qualquer nível de intensidade. **: Tradução livre do pesquisador

3 Justificativa

A preocupação com um dos fatores que influencia diretamente o ambiente, a intensidade da luz, deve ser compreendida dentro de um contexto que busca a humanização da assistência ao parto e nascimento em todos os seus aspectos, seja para a mulher que se encontra em um momento ímpar, seja para o recém-nascido que enfrenta uma grande transição de ambientes e para todos os profissionais que participam diariamente deste evento.

Essa inquietude acerca de como está estruturado o ambiente no momento do parto acompanha a pesquisadora em seu contexto de trabalho no Centro Obstétrico (CO), pois ela percebe na sua prática que a baixa luminosidade estimula diferentes manifestações emocionais da parturiente no período expulsivo, o que considera como uma maior contribuição para o parto. Assim, a mulher se sentirá menos observada e com sua privacidade preservada, com maior concentração e respeito pela equipe multiprofissional que a acompanha, o que facilita o processo da parturição.

Por acreditar neste ambiente facilitador da parturição que se opõe ao modelo de institucionalização do parto, praticado de forma tecnocrática, usual e comum após a segunda metade do século XX pela maioria das maternidades brasileiras e, pela inexistência de estudos sobre os benefícios do ambiente com baixa luminosidade em sala de parto, a pesquisadora apresenta esta pesquisa, acreditando no preenchimento de uma lacuna do conhecimento atual e reafirmando o papel da luz, trazendo subsídios para a reorganização e manejo do ambiente de parto.

4 Hipótese

O ambiente de sala de parto com baixa luminosidade estimula diferentes manifestações emocionais nas parturientes em relação ao ambiente iluminado de forma comum e usual.

5 Objetivos

5.1 Objetivo geral

Registrar e identificar as expressões emocionais das parturientes, manifestadas durante o período expulsivo sob a influência da iluminação do ambiente.

5.2 Objetivos específicos

 Comparar as expressões emocionais das parturientes no período expulsivo em dois ambientes distintos: com iluminação artificial comum e usual e com baixa luminosidade.  Verificar e comparar as expressões emocionais verbalizadas pelas puérperas no pós-parto

6 Método

Trata-se de um ensaio clínico experimental, controlado e randomizado de abordagem pragmática, com características de duplo-cego na randomização e de simples-cego na abordagem puerperal, com a finalidade de testar o estudo na prática clínica sobre a influência da iluminação em sala de parto nas manifestações emocionais das parturientes por meio do Sistema de Codificação da Ação Facial (FACS – Facial Action Coding System)(56-57). Este estudo está sendo inscrito no Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC) do Ministério da Saúde do Brasil.

O desenho de estudo foi elaborado conforme as normas para ensaios clínicos randomizados do Consolidated Sandards of Reporting Trials (CONSORT)(58), na sua última versão disponível (2008), estendida para métodos não farmacológicos, que incluem os estudos de medicina alternativa.

6.1 Local do estudo

A maternidade escolhida foi o Hospital Municipal Prof. Dr. Alípio Correa Netto (HMACN), conhecido pela população com Hospital de Ermelino Matarazzo, localizado na região leste do município de São Paulo – SP. Trata-se de um hospital público que atende exclusivamente ao Sistema Único de Saúde (SUS), administrado pela prefeitura municipal de São Paulo por meio da Autarquia Hospitalar Municipal. Desde outubro de 2011, tornou-se participante do Projeto Parto Seguro/Mãe Paulistana/Rede Cegonha. Nesse modelo, a enfermeira obstetra se insere como membro da esquipe multiprofissional responsável pela segurança de pacientes no ciclo gravídico-puerperal, o que define um marco na história deste município na assistência ao parto de baixo risco, ou de risco habitual, realizado pelas enfermeiras obstetras na tentativa, junto à equipe médica, de desmedicalizar o parto, ou seja, diminuir as intervenções desnecessárias e, consequentemente, diminuir as taxas de cesarianas.

O HMACN está em processo de avaliação para a obtenção do título de Hospital Amigo da Criança (IHAC), demonstrando esforços na melhoria da qualidade de atendimento à gestante e ao recém-nascido.

Atualmente são realizados, em média, 350 partos/mês. O centro obstétrico (CO) é composto pelo setor de pré-parto com seis leitos e três salas de partos em funcionamento. Devido à humanização da assistência ao parto preconizada, o CO passará por reformas estruturais para a construção de um CPN em 2016.

6.2 População

A população do estudo foi constituída por mulheres que deram à luz por parto vaginal e que foram assistidas, durante o período expulsivo, pelas enfermeiras obstétricas do Centro Obstétrico do HMACN. Esta população foi dividida em dois grupos: o Grupo controle (GC), formado por parturientes que tiveram parto vaginal em um ambiente comum e usual (todas as luzes da sala de parto acesas - Figura 2); e o Grupo de intervenção (GI), composto por parturientes que tiveram parto vaginal em um ambiente com baixa luminosidade (somente com os focos cirúrgicos ligados e posicionados na parte inferior da mesa com o feixe de luz direcionado para o local onde rotineiramente é acomodada a região perineal da parturiente – Figura 3).

Figura 3 – Grupo de intervenção: sala de parto com baixa luminosidade

A opção pelos critérios de inclusão, exclusão e descontinuação teve o cuidado e a intenção de deixar a amostra o mais uniforme possível em ambos os grupos estudados quanto a influências de vários fatores que puderam ser controlados nessa pesquisa. Ainda assim, é importante ressaltar que é impossível uniformizar totalmente quando o estudo avalia emoções, pois cada ser humano possui uma história diferente de vida e, com isso, pode se expressar emocionalmente de modo diferente do outro, nas mais diversas situações.

A seguir, estão descritos os critérios e os procedimentos utilizados para a seleção da amostra.

6.2.1 Critérios de inclusão

Foram incluídas as parturientes que atenderam aos seguintes critérios:  Maiores de 18 anos;

 Gestação a termo e feto em apresentação cefálica fletida;  Não apresentar intercorrências clínicas e/ou obstétricas;

Foco Cirúrgico Filmadora

 Cervicodilatação igual ou inferior a seis centímetros no momento da admissão hospitalar, para que houvesse tempo suficiente para esclarecimento de dúvidas, informações sobre a pesquisa, aplicação do TCLE e preenchimento do formulário de coleta de dados (Apêndice 1);

 Ter a presença de um acompanhante de sua escolha durante o trabalho de parto e parto;

 Compreensão da língua portuguesa.

6.2.2 Critério de exclusão

Foram excluídas do estudo mulheres portadoras de doenças mentais, diagnosticadas previamentes.

6.2.3 Critérios de descontinuação

Foram excluídas, no decorrer da coleta de dados, as mulheres que apresentaram intercorrências clínicas ou obstétricas no decorrer do período expulsivo;

6.3 Amostragem e randomização

A amostra foi constituída após a realização de um estudo piloto, composto por 30 parturientes divididas da seguinte forma: 15 no Grupo Controle (GC) e 15 no Grupo de Intervenção (GI). A randomização foi feita por meio da confecção aleatória e numerada sequencialmente de envelopes opacos que continham em seu interior a informação de qual grupo a parturiente faria parte. Estes envelopes foram desenvolvidos e lacrados pelo Serviço de Estatística da Faculdade de Enfermagem da Unicamp, cujo conteúdo era desconhecido tanto pela pesquisadora quanto pelas pacientes. Sendo esta informação sobre a qual grupo pertenceriam, somente revelada após o consentimento da parturiente em participar do estudo por meio da assinatura da TCLE, estudo piloto (Apêndice 2), e com a abertura do envelope pela pesquisadora. As mulheres que foram excluídas (3 parturientes) em razão das intercorrências clínicas foram substituídas automaticamente por outras, seguindo a ordem numérica dos envelopes.

6.3.1 Cálculo amostral

Para estimar o tamanho amostral e a comparação entre os grupos de interesse, foram considerados os resultados do estudo piloto, obtidos por meio de uma amostra composta por

27 sujeitos. Além disso, assumiu-se um poder de 80% e um nível de significância de 5% nos cálculos amostrais. O tamanho amostral obtido foi de 14 sujeitos por grupo (Tabela 1).

Esse tamanho amostral foi estimado e avaliado pelo Serviço de Estatística da Faculdade de Enfermagem da Unicamp, considerando o objetivo de comparar os grupos controle e intervenção com relação à porcentagem de ocorrência das emoções “medo”, “alegria” e “raiva”, as demais emoções não compuseram o cálculo amostral devido não terem apresentado diferenças estatísticas significativas. Para atingir tal objetivo, foi utilizado o cálculo de amostra para o teste t de student não-pareado(59-60).

Tabela 1 – Valores da média, desvio padrão, alfa, poder e número de parturientes sugeridas para composição da amostra de acordo com as emoções medo, alegria e raiva – São Paulo, 2015.

6.3.2 Considerações do estudo-piloto

A coleta dos dados do estudo-piloto foi realizada durante o período de duas semanas, no mês de janeiro de 2015.

A realização do piloto também permitiu o aperfeiçoamento do instrumento de coleta de dados, melhor posicionamento da pesquisadora, e, naquele momento, foi possível visualizar as limitações impostas e as adaptações que seriam necessárias. Inicialmente, a proposta seria a filmagem com duas filmadoras idênticas fixadas em dois suportes de soro, sendo um de cada lado da mesa ginecológica, a fim de que o procedimento se misturasse com as características do cenário e, dessa forma, garantisse que a parturiente não se sentisse observada nem constrangida.

Contudo, durante a fixação e filmagem das câmeras, foi muito comum o esbarro acidental da perna da parturiente, esbarro esse também pelos próprios profissionais e acompanhantes que assistiam àquele procedimento, ocasionando a perda de focalização facial da parturiente de forma muito constante, chegando até mesmo em um caso em que a parturiente estava bastante agitada a derrubar uma das filmadoras no chão.

Variável Média Contr D.P. Contr Média Exp D.P.

Exp Alfa Poder n/grupo

Medo 30,17 11,53 2,80 2,70 0,05 0,80 4

Alegria 21,58 5,14 29,20 8,19 0,05 0,80 14

Para tanto, optou-se pela filmagem segura com uma filmadora em posse das mãos da pesquisadora que se posicionou ao lado da mesa ginecológica, ajustando o foco e zoom para garantir a captura das imagens faciais com sucesso, assumindo a possibilidade de ocasionar certo constrangimento à parturiente. Porém, no decorrer da coleta de dados, essa possibilidade de constrangimento foi desconsiderada pela própria verbalização de todas as parturientes no pós-parto imediato, que negaram tal sentimento, visto que haviam sido esclarecidas sobre a pesquisa e que, na hora do nascimento, nem se deram conta da filmagem frente ao intenso momento particular vivido que foi o parto.

Além disso, a realização do estudo piloto foi muito importante para que a equipe de saúde envolvida compreendesse o procedimento de filmagem e se familiarizasse com a presença da pesquisadora e do aparelho durante os nascimentos. Esse efeito de dessensibilização é de suma importância para pesquisas clínicas, cuja coleta de dados necessita do comportamento habitual de todos os envolvidos.