MICHELLE GONÇALVES DA SILVA
INFLUÊNCIA DA ILUMINAÇÃO EM SALA DE PARTO NAS
MANIFESTAÇÕES EMOCIONAIS DE PARTURIENTES:
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
CAMPINAS 2016
INFLUÊNCIA DA ILUMINAÇÃO EM SALA DE PARTO NAS
MANIFESTAÇÕES EMOCIONAIS DE PARTURIENTES:
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Antonieta Keiko Kakuda Shimo
CAMPINAS 2016
Dissertação apresentada à Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Ciências da Saúde, na Área de Concentração: Enfermagem e Trabalho.
ESTE EXEMPLAR CORREPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA MICHELLE GONÇALVES DA SILVA E ORIENTADO PELA PROFA.
DRA. ANTONIETA KEIKO KAKUDA SHIMO ____________________________
A todas as mulheres que durante o processo de parturição aceitaram dividir suas emoções e cordialmente tornaram possível a elaboração deste trabalho.
A Deus e toda espiritualidade, pela constante presença em minha vida;
A minha mãe Maria Aparecida e minha irmã Mônica pelo eterno e incondicional amor, apoio e amparo em todos os momentos que necessitei;
A minha avó Jandyra (in memoriam) pela saudade, companhia, dedicação, amor e, principalmente por ser a grande responsável pela escolha da minha profissão;
Ao meu marido Alexandre, pelo constante encorajamento, carinho, amor e compreensão em todos os momentos que necessitei me ausentar, para me dedicar a essa trajetória;
À Professora Dra. Antonieta Keiko Kakuda Shimo, pela oportunidade concedida, pela confiança depositada, pela paciência e por todos os ensinamentos nesses anos de amizade e convivência;
Ao Estatístico Henrique, que com tanto carinho e profissionalismo analisou os dados dessa pesquisa e por todos os difíceis ensinamentos de estatística que pacientemente me forneceu;
A todos os integrantes do Grupo de Pesquisa em Saúde da Mulher e do RN da Fenf/Unicamp, por sempre me ajudarem nos momentos de desespero, pelos ensinamentos, pela companhia e pelas muitas risadas; Em especial à Sabrina, na qual foi a primeira pessoa a me acolher tão generosamente no grupo;
À Diretoria do Hospital Profº Dr. Alípio Correa Netto pela autorização do estudo e confiança a mim depositada;
A todos os enfermeiros obstetras do Hospital Profº Drº Alípio Correa Netto por gentilmente aceitarem que esta pesquisa fosse aplicada em seus partos;
acima de tudo pela amizade sincera;
A todos os professores de todas as disciplinas que cursei nessa trajetória, pelos ensinamentos e auxílio na construção deste trabalho;
Às Professoras Flora e Maria Helena pelas ótimas contribuições a este estudo na banca de qualificação;
Às Professoras Rosa Aurea e Elenice, pelas valiosas contribuições, auxílio, dedicação e compreensão dos prazos apertados na defesa deste trabalho;
Aos meus filhos, Gabriel e Laura, que somente com o anúncio de suas vindas já foram capazes de me proporcionar grandes emoções e momentos de serenidade, confiança e paz em meio a tantas tribulações na fase final dessa caminhada;
Enfim, a todos que, de alguma forma, contribuíram para a realização dessa pesquisa.
“É preciso ter o caos em si mesmo para ser capaz de dar à luz a uma estrela dançante”. Friedrich Nietzsche
Objetivos: registrar e identificar as expressões emocionais das parturientes, manifestadas durante o período expulsivo sob a influência da iluminação do ambiente; comparar as expressões emocionais das parturientes em dois ambientes distintos: com iluminação comum e usual e com baixa luminosidade. Método: trata-se de um ensaio clínico, controlado e randomizado com abordagem pragmática, com características de duplo-cego na randomização e simples-cego na abordagem puerperal sobre a influência da iluminação em sala de parto nas manifestações emocionais das parturientes por meio do Sistema de Codificação da Ação Facial (FACS – Facial Action Coding System). Foram selecionadas 95 parturientes. Os critérios de inclusão foram: parturientes maiores de 18 anos, com gestação a termo e feto em apresentação cefálica fletida, dilatação cervical ≤ 6 cm, tendo a presença de um acompanhante de sua escolha durante o trabalho de parto e parto e, não ser portadora de intercorrências clínicas/obstétricas. As mulheres foram divididas em dois grupos (iluminação comum e usual e baixa luminosidade da sala de parto) por meio da abertura de envelopes pardos confeccionados e lacrados pelo serviço de estatística da FENF/Unicamp, não sendo de conhecimento da parturiente nem da pesquisadora a qual grupo de estudo a parturiente pertenceria. Este estudo foi desenvolvido em uma maternidade pública do município de São Paulo, após autorização da instituição participante e aprovação dos Comitês de Ética em Pesquisa da Unicamp e da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo. A captação das imagens de manifestações emocionais faciais foifeitapor uma filmadora apta para captura de imagens em ambientes com baixa iluminação nas duas salas de parto normal desta instituição e as imagens foram analisadas e codificadas manualmente de acordo com as recomendações e Normas do Sistema de Codificação da Ação Facial. Resultados: a emoção mais presente no período expulsivo é a raiva (33,9%). As diferenças entre os grupos do estudo quanto à presença de emoções são significativas: medo (p < 0,0001), nojo (p = 0,0091) e tristeza (p = 0,0060) estiveram mais presentes no Grupo Controle (GC). Já o Grupo de Intervenção (GI) apresentou mais alegria (p< 0,0001) e raiva (p < 0,0001). Em contrapartida, a emoção surpresa não apresentou significância estatística entre os grupos. Avaliando a ordem sequencial de aparecimento (emoção 1, 2, 3, 4, 5 e 6), assim como a predominância das emoções durante a evolução do período expulsivo e em comparação entre GC e GI, foi possível verificar que os dados não demonstraram significância estatística quanto às primeiras emoções capturadas e codificadas nas imagens, apesar de que, em números absolutos, o medo
significativas com todas as demais emoções, sendo a emoção 2 com 42,86% de surpresa no GI (p = 0,0277); a emoção 3 com 40,82% de raiva em GI (p = 0,0022); a emoção 4 com 48,78% de alegria e 41,46% de raiva em GI (p = 0,0016); e a emoção 5 com 76,19% de alegria em GI (p = 0,0009). Quando avaliou-se a alegria como emoção predominante na posição 5 dessa sequência de emoções do GI e total na posição 6 em ambos os grupos, constatou-se um resultado significativo: todas as parturientes do estudo independente do grupo avaliado terminaram seus partos com a emoção da alegria. A comparação entre os dados encontrados pelas codificações das emoções com os verbalizados pelas parturientes quanto às emoções sentidas no período expulsivo não obtiveram concordância, apresentando força poor de concordância de Kaapa. Conclusões: foi evidenciado que o ambiente com baixa luminosidade promove uma sequência de emoções que respeita e auxilia a fisiologia do período expulsivo do trabalho de parto (medo, surpresa, raiva e alegria). Já o ambiente com iluminação usual e comum causa interferências no aparecimento sequencial dessas emoções, interferindo no processo fisiológico do expulsivo (medo, medo/surpresa, nojo, surpresa, raiva e alegria). Quando comparou-se as emoções codificadas pela pesquisadora por meio da FACS das imagens analisadas do período expulsivo em sala de parto com as emoções verbalizadas no período puerperal das mulheres participantes desse estudo, não houve concordância entre os dados capturados e verbalizados.
Linha de pesquisa: o processo de cuidar em saúde e enfermagem.
Descritores (DeCS/MeSH): Emoções Manifestas; Iluminação; Sala de Parto; Parto Normal e Enfermagem Obstétrica.
Purposes: register and identify the emotional expressions on mothers, expressed during the second stage under the influence of the ambient light; compare the emotional expressions of pregnant women in two different environments: with ordinary and usual lighting and in low light. Method: it is a clinical trial, randomized controlled with pragmatic approach, with double-blind characteristics at randomization and single-blind in puerperal approach on the influence of delivery room light in the emotional manifestations of pregnant women through Facial Action Coding System (FACS). It werw selected 95 pregnant women. Inclusion criteria were: higher 18 years old mothers or older, with term pregnancy and fetus in vertex presentation, cervical dilation ≤ 6 cm, and the presence of a companion of their choice during labor and birth, and not being a with clinics / obstetric complications. The women were divided into two groups (common and usual lighting and low light of the delivery room) through the opening made manila envelopes and sealed of by the statistical office FENF / Unicamp, not in knowledge of the mother or the researcher which group studies the mother belong. This study was developed in a public hospital in São Paulo, after approval by the participating institution and approval of the Ethics Committee in Research of the State University of Campinas School of Medical Sciences and the Municipal Department of Health of São Paulo. The capture of images on facial emotional expressions was made by a capable camcorder to capture images in low lighting environments around the rooms, which births occur in this institution and the images were analyzed and manually coded according to recommendations of System Standards Facial Action Coding. Results: the most frequent emotion in second stage is anger (33.9%). The differences between the study groups for the presence of emotions are significant: fear (p <0.0001), disgust (p = 0.0091) and sadness (p = 0.0060) were more frequently found in the control group (CG). But the Intervention Group (IG) had more joy (p <0.0001) and anger (p <0.0001). In contrast, the surprise emotion was not statistically significant between groups. Evaluating the sequential order of appearance (emotion 1, 2, 3, 4, 5 and 6) ass well as predominance of emotions during the course of the second stage, and comparing GC and GI, data showed no statistical significance regarding first emotions captured and coded in the images, although in absolute numbers, the fear was more present as the first captured emotion in both groups (GC: 76.09% and GI: 51.22%). On the other hand, in the course of the second stage, we observed statistically significant differences on all other emotions, and emotion 2 with 42.86% surprise in GI (p = 0.0277); emotion 3 with 40.82% of rabies in GI (p = 0.0022); emotion 4 with 48.78% of joy and
emotions and full in position 6 in both groups, there was a significant result: all the patients of the independent study evaluated group finished their deliveries with emotion Joy. The comparison between the encoded emotions and verbalized emotions felt about the second stage did not achieve agreement, with poor strength Kaapa agreement. Conclusions: it was shown that the low-light environment promotes a sequence of emotions that respects and promotes the physiology of the second stage of labor (fear, surprise, anger and joy). But the environment with usual and ordinary lighting interferes in the sequential appearance of these emotions, changing the physiological process of expulsion (fear, fear / surprise, disgust, surprise, anger and joy). When we compared the emotions encoded by the researcher applying on FACS the images of the second stage, in the delivery room, with verbalized emotions by mothers, there was no correlation between the data.
Key-words (DeCS/McSH): Expressed Emotion; Lighting; Delivery Room; Natural Childbirth and Obstetric Nursing.
Figura 1. Representação esquemática das unidades de medição da FACS... 36
Figura 2. Grupo controle: sala de parto com iluminação comum e usual... 47
Figura 3. Grupo de intervenção: sala de parto com baixa luminosidade... 48
Figura 4. Verificação de iluminância prévia: situação da sala de parto com iluminação comum e usual...
52
Figura 5. Verificação de iluminância prévia: situação da sala de parto com baixa luminosidade...
53
Figura 6. Luxímetro Digital Portátil MLM 1020 Minipa... 53
Figura 7. Filmadora Aiptek Go HD Azul c/ 720p... 54
Tabela 1 – Valores da média, desvio padrão, alfa, poder e número de parturientes sugeridas para composição da amostra de acordo com emoções medo, alegria e raiva – São Paulo, 2015... 50 Tabela 2 – Distribuição das variáveis do estudo e a presença de emoções no total de partos, segundo análise quantitativa – São Paulo, 2015...
61
Tabela 3 – Descrição das variáveis qualitativas da amostra – São Paulo, 2015... 62
Tabela 4 – Frequência de emoções entre os grupos controle e intervenção - São Paulo, 2015...
63
Tabela 5 – Comparação da sequência de emoções conforme evolução do expulsivo, de acordo com os grupos controle e intervenção – São Paulo, 2015...
64
Tabela 6 - Distribuição das emoções das parturientes segundo estado marital – São Paulo, 2015...
66
Tabela 7 - Distribuição das emoções segundo números de partos normais anteriores – São Paulo, 2015...
66
Tabela 8 - Distribuição das emoções segundo números de partos cesáreas anteriores – São Paulo, 2015...
67
Tabela 9 - Distribuição das emoções segundo números de partos fórceps anteriores – São Paulo, 2015...
67
Tabela 10 - Tempo de expulsivo, segundo o uso de ocitocina sintética – São Paulo, 2015...
67
Tabela 11 - Comparação das emoções quanto à codificação pela FACS e verbalização das parturientes no período expulsivo – São Paulo, 2015... 68
Quadro 1. Consequências do excesso de iluminação artificial no processamento das células neuronais da parturiente...
30
Quadro2. Níveis de iluminância (lx) recomendados para diversos ambientes internos segundo a norma brasileira (NBR) 5413...
35
Quadro 3. Unidades de ação (UA) de acordo com ações faciais musculares, fundamentadas pela FACS – 2002...
37
Quadro 4. Emoções segundo as principais combinações de Unidades de Ação (UA) e suas principais variações, fundamentados pela FACS – 2002...
Gráfico 1 – Distribuição das emoções durante o expulsivo em GC – São Paulo, 2015...
65
Gráfico 2 – Distribuição das emoções durante o expulsivo em GI – São Paulo, 2015...
CC Centro Cirúrgico
CEP Comitê de Ética em Pesquisa CFM Conselho Federal de Medicina
cm Centímetro
CNS Conselho Nacional de Saúde
CO Centro Obstétrico
CPN Centro de Parto Normal
FACS Facial Action Coding System
GC Grupo Controle
GI Grupo de Intervenção
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IHAC Iniciativa Hospital Amigo da Criança
HMACN Hospital Municipal Professor Doutor Alípio Correa Netto lx Lux – Unidade de medida de iluminância
NBR Norma Brasileira
PPP Pré-parto, parto e puerpério
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UA Unidade de Ação
UI Unidade
1. Introdução... 20
1.1 Histórico da iluminação nas instituições hospitalares... 21
1.2 Institucionalização do parto e a perda do controle da mulher no parto.... 22
1.3 As emoções e o processo de parto... 24
1.3.1 Emoções manifestadas no último trimestre da gestação... 25
1.3.2 Emoções manifestadas no parto... 26
1.3.3 Emoções manifestadas X modelo de cuidado... 27
1.3.4 Efeitos emocionais remanescentes no pós-parto tardio de partos traumáticos... 28
1.3.5 Emoções manifestadas frente aos profissionais de saúde... 28
1.4 O processo de parto e a iluminação... 28
1.5 Verificação das emoções por meio da FACS... 31
2. O objeto de estudo... 33
2.1 Aspectos de normatização e medição da iluminação... 34
2.2 Aspectos conceituais do Sistema de Codificação da Ação Facial fundamentando as emoções... 35 3. Justificativa... 39 4. Hipótese... 41 5. Objetivos... 43 5.1 Objetivo geral... 44 5.2 Objetivos específicos... 44 6. Método... 45 6.1 Local do estudo... 46 6.2 População... 47 6.2.1 Critérios de inclusão... 48 6.2.2 Critério de exclusão... 49 6.2.3 Critérios de descontinuação... 49 6.3 Amostragem e randomização... 49 6.3.1 Cálculo amostral... 49
6.3.2 Considerações do estudo piloto... 50
6.6.1 Variável independente... 55
6.6.2 Variável dependente... 55
6.6.3 Outras variáveis... 55
6.7 Aspectos éticos... 56
6.8 Análise dos dados... 57
6.8.1 Análise estatística... 59 7. Resultados... 60 8. Discussão... 69 9. Conclusões... 77 10. Considerações finais... 79 REFERÊNCIAS... 83 APÊNDICES... 90
APÊNDICE 1 (Formulário de Coleta de Dados)... 91
APÊNDICE 2 (TCLE – Estudo Piloto)... 92
APÊNDICE 3 (Abordagem Puerperal)... 95
APÊNDICE 4 (TCLE)... 96
ANEXOS... 99
ANEXO 1 (Parecer Consubstanciado do CEP)... 100
ANEXO 2 (Declaração de Ciência e Autorização para coleta de dados) ... 103
ANEXO 3 (Certificate Official Coder FACS)... 104
1 Introdução
Iluminação, segundo o Dicionário Aurélio de língua portuguesa, é o ato ou efeito de iluminar (-se) e a arte ou técnica de iluminar recintos(1). A iluminação influencia a vida cotidiana em nossas mais simples atividades e em nosso estado de humor. Nos espaços de saúde, tal influência é mais intensa, uma vez que as pessoas normalmente estão fragilizadas e necessitando de estímulos positivos para a sua recuperação. Assim, a luz em excesso e sua má localização são fatores que podem prejudicar os pacientes(2).
Embora a função básica da luz seja a de proporcionar visibilidade, também contribui para a criação do caráter dos espaços, influenciando as sensações de bem-estar dos usuários. Alguns tipos de iluminação estão associados com certos espaços e por isso podem, por exemplo, fazer os pacientes lembrarem de ambientes familiares(3).
1.1 Histórico da iluminação nas instituições hospitalares
Desde os primórdios da humanidade, a iluminação vem sendo incontestável objeto de preocupação do homem. O escuro sempre foi amedrontador, mas, dentro de uma enfermaria na Idade Média, era muito pior. Naquele tempo, o ar era considerado contaminante e a iluminação era natural ou por archotes, que traziam luz, sombra e altos contrastes, conferindo dramaticidade em um período de terror. Uma vez que raramente alguém retornava daqueles ambientes, eram chamados de Salle de Mourir(4).
Pequenas e singulares janelas iluminaram as enfermarias escurecidas durante muitos séculos. O tamanho das aberturas e a espessura das paredes eram outros fatores que impediam que a luz chegasse a locais mais profundos. Assim, até o período renascentista, as plantas dos edifícios foram determinadas pelos limites da técnica construtiva conhecida, condicionando a iluminação natural e a ventilação(5).
Em meados de 1700, após a descoberta do fuzil, o controle político dos hospitais passou dos religiosos aos civis e, com isto, ocorreram mudanças na iluminação, a qual passou a se dar por meioda queima de óleos(6).
No século XIX, abrir as janelas para ventilar, trazendo luz ao interior, passou a ter importância a partir de Florence Nightingale, pioneira e partícipe de muitos projetos de hospitais militares ingleses, propagando a importância da ventilação e insolação pela Europa, mobilizando muitos profissionais. Chamada de “dama da lâmpada”, considerava que a luz e o ar puro eram fundamentais nos ambientes hospitalares. Desta forma, projetou ventilações cruzadas e instituiu janelas em ambos os lados da edificação para obter luz natural e sol, compondo a atmosfera necessária para o tratamento, trazendo noção de tempo que é
necessário para o paciente se orientar, além da sensação de liberdade e integração com a natureza(7).
A invenção da iluminação elétrica no final do século XIX trouxe muitas vantagens, pois oferecia a solução dos problemas causados pelo gás/óleo gerando menor calor e não produzindo fuligem. Surgiram os elevadores e o ar condicionado. Este avanço permitiu o desenvolvimento de atividades noturnas, como as cirurgias que anteriormente dependiam da luz do dia para serem executadas(8). Em 1951, um estudo afirmou que a iluminação fluorescente era mais fria e eficiente do que a incandescente, devido ao menor consumo de energia elétrica para a obtenção da mesma iluminância(9).
Os progressos tecnológicos avançaram numa crescente dependência da energia elétrica devido aos novos equipamentos que vieram facilitar o trabalho dos profissionais de saúde, mas os aspectos bioclimáticos passaram a ser negligenciados e, em meados do século XX, os hospitais tornaram-se grandes consumidores de energia(10).
No final do século XX, diversos hospitais brasileiros passaram a utilizar os recursos naturais e o controle manual do acionamento dos sistemas de iluminação. Contudo, devido ao caráter competitivo do hospital contemporâneo, projetos luminotécnicos com altos custos vêm sendo feitos para conquistar o cliente a partir de sua admissão(10).
Neste contexto histórico da iluminação de estabelecimentos de saúde, não foram encontrados relatos específicos sobre os ambientes de parto, pois esta cultura era, de fato, domiciliar até o século XX.
1.2 Institucionalização do parto e a perda do controle da mulher no parto
Até o século XVIII, o parto era considerado um ritual de mulheres e não um ato médico, já que ficava a cargo das parteiras. No final do século XIX, os obstetras passaram a empreender campanhas para transformar o parto em um evento controlado, o que se efetivou na metade do século XX, no qual o cenário do parto domiciliar foi se alterando e sendo extinto paulatinamente(11).
A criação de hospitais específicos para a realização do parto – as maternidades – foi um evento do fim do século XIX. A construção de maternidades objetivava criar tanto um espaço de ensino e prática da medicina como um lugar onde as mulheres sentissem segurança para parir(11).
A mudança do parto doméstico, assistido por parteiras, para o parto hospitalar, conduzido por médicos, conferiu à assistência obstétrica novos significados. De evento fisiológico, feminino, familiar e social, o parto e o nascimento transformaram-se em um ato
médico (masculino), no qual o risco de patologias e complicações se tornou a regra e não a exceção. Assim, instaura-se o modelo tecnocrático de assistência ao parto, que tinha por preocupação e objetivo a redução da morbimortalidade materna e neonatal mediante aos avanços que a medicina alcançava na época(11).
Neste modelo, o corpo da mulher é compreendido como máquina e a assistência prestada como linha de produção(11). O hospital, por sua vez, torna-se a fábrica; o corpo da mãe, a máquina, e o bebê representa o produto de um processo de fabricação industrial. A obstetrícia passa a desenvolver ferramentas e tecnologias para a manipulação e melhoria do processo inerentemente defeituoso do nascimento, caracterizado pelo sistema de linha de montagem industrial(12).
O cuidado obstétrico contemporâneo dá origem a vários questionamentos sobre os efeitos da medicalização excessiva na assistência ao trabalho de parto e ao parto, principalmente para as gestantes de risco habitual e seus bebês(13). A utilização inadequada da tecnologia na atenção ao parto tem apresentado resultados maternos e perinatais desfavoráveis e a assistência intervencionista tem sido uma fonte de insatisfação para as mulheres. Além disso, os procedimentos desnecessários adicionam maiores custos ao cuidado e têm efeitos potencialmente adversos(14).
Uma em cada quatro mulheres brasileiras sofre violência no parto, segundo pesquisa realizada em 2010, pela Fundação Perseu Abramo: “Mulheres brasileiras e Gênero nos espaços público e privado”. O conceito internacional de violência no parto define qualquer ato ou intervenção direcionada à parturiente ou ao seu bebê, praticada sem o consentimento explícito e informado da mulher e/ou em desrespeito à sua autonomia, integridade física e mental, aos seus sentimentos, às suas opções e preferências(15).
A integridade corporal das mulheres e seu bem-estar emocional, parece não ser considerados desfechos relevantes para a saúde pública das mulheres; ainda são escassas as investigações nacionais sobre a satisfação da mulher com a experiência de dar à luz. Em outra medida e perspectiva, o desrespeito e abuso cometido por parte dos profissionais de saúde contra as mulheres na gestação e no parto foram também comprovados pelo Teste da Violência Obstétrica, respondido por quase duas mil mulheres nos meses de março e abril de 2012. Metade delas se disse insatisfeita com a qualidade do cuidado médico e hospitalar recebido para o nascimento de um filho(16).
1.3 As emoções e o processo de parto
Nas últimas décadas, os estudos científicos veem discutindo a necessidade de compreender de forma mais ampla os contextos naturais, por meio de estudos sobre as manifestações e expressões emocionais dos indivíduos, discutindo um antigo paradigma de que emoção e razão seriam dois mecanismos distintos. Observa-se que estes dois processos estão interligados junto às funções do córtex pré-frontal e sistema límbico. Assim tem a emoção poder de interferência na racionalidade, nas relações pessoais, nas ações motoras e nos processos decisórios, o que se expressa em traços, gestos e motricidade faciais, mímica fisionômica, entonação da fala, qualidade ou acentuação dos gestos e variações posturais(17).
O nascimento de um filho representa um marco na vida de uma mulher, pois a gestação e o nascimento de um bebê repercutem profundamente nos planos físico, mental, emocional e social. Nenhum outro evento na vida de um ser humano é tão complexo quanto o parto, pois ele envolve dor, sobrecarga emocional, vulnerabilidade, possíveis danos físicos e até a morte, além de representar uma mudança definitiva de papéis, incluindo a responsabilidade de cuidar e de promover o desenvolvimento de outro ser humano, totalmente dependente(18).
O parto, assim como a gravidez, introduz mudanças na vida da mulher e de sua família, porém de maneira muito mais repentina. O momento do parto pode ser considerado como a passagem de um estado para outro, cuja principal característica é a irreversibilidade: a gravidez tem seu fim anunciado, o bebê chegará e isso não tem volta. Do ponto de vista emocional, o parto representa um processo de separação: dois seres, até então unidos, precisam se separar. A mulher pode vivenciar essa separação como a perda de uma parte de si mesma; sentimentos de querer ter e tocar o bebê; e ao mesmo tempo desejar prolongar a gravidez por medo, insegurança, aumentando desta forma a ansiedade materna(19).
Na verdade, o parto é por si só, um evento de significância psicológica incontestável e não apenas o meio pelo qual as mulheres se tornam mães. A potencialidade para acarretar benefícios ou danos psicológicos está presente em cada parto e, portanto, há mais aspectos envolvidos neste processo do que apenas a saúde e a integridade física da mãe e do bebê. Por estas razões, as memórias sobre o parto permanecem vivas em nível cognitivo e psicológico e continuam influenciando as percepções da mulher sobre esta experiência por muito tempo, podendo ter um impacto positivo ou negativo, repercutindo durante toda a sua vida(20).
A experiência do parto pode ser influenciada por vários fatores, dentre os quais se destacam os procedimentos obstétricos, os cursos de preparação para o parto, a história obstétrica anterior, bem como o desfecho de gravidez prévia. O tipo de parto e as expectativas
alimentadas em relação ao parto e ao bebê durante o período da gestação também podem influenciar a maneira como o parto será experienciado(21).
Além disto, o contato imediato com o filho após o nascimento parece ser um dos fatores que está associado a uma vivência positiva do parto. Estudos demonstram que mulheres que tiveram contato precoce com seu bebê saudável logo após o nascimento apresentaram impressões mais positivas da experiência do parto. A interação com o filho foi apontada pelos autores como a segunda variável mais importante para predizer o tipo de vivência do parto, ficando atrás apenas do apoio emocional prestado pelo companheiro(22).
A participação do pai na cena do parto vem sendo cada vez mais difundida nos hospitais, pois a tentativa de humanizar as rotinas que envolvem a assistência ao parto inclui oferecer à mulher uma figura familiar que possa lhe dar conforto e segurança. No Brasil, a Lei nº 11.108, de 7 de abril de 2005, confere às mulheres atendidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) o direito de serem acompanhadas durante todo o pré-parto, parto e pós-parto por uma pessoa de sua livre escolha. Portanto, a presença do acompanhante no parto não é um assunto novo. Na verdade, o que se observa hoje parece ser um movimento de resgate de antigos hábitos e valores, abandonados ao longo dos tempos com a medicalização desse procedimento a partir da segunda metade do século XX(23).
O ciclo gravídico-puerperal é um ciclo transformador na vida de uma mulher e de uma família. É, também, intenso de emoções que podem ser positivas e negativas e que consequentemente podem influenciar a mulher por todo o resto de sua vida(24).
1.3.1 Emoções manifestadas no último trimestre da gestação
O último trimestre de gestação aflora sentimentos de grandes expectativas e ansiedade pelo parto e pela chegada do bebê(24-29). Uma análise fatorial confirmou a variação de emoções positivas e negativas vivenciadas pelas mulheres no parto, por meio da identificação facial de gestantes como positivas (alegria da chegada de conhecer o bebê) e negativas como as angústias em relação ao desconhecido, a dor e a falta de disponibilidade da equipe de saúde no esclarecimento de dúvidas(24).
Alguns estudos exploraram as emoções e expectativas por meio da escolha de fotografias pelas gestantes sobre o serviço de saúde onde desejavam realizar seus partos(24,27,29). As imagens evidenciaram que a mulher nesta fase deseja que este seja um ambiente receptivo, acolhedor e que permita a ela ser a verdadeira protagonista do processo de nascimento de seu filho(27).
Percebe-se o aumento da ansiedade nesta fase. Dois estudos analisaram os sonhos de gestantes que muitas vezes traziam à tona o medo implícito da dor, da perda e da morte, elevando ainda mais o fator ansiedade e predispondo essas mulheres a morbidades emocionais e físicas(27-28).
Os mitos ou os casos mal sucedidos de familiares e amigos podem repercutir de forma negativa nas emoções da gestação, suscitando e aumentando dúvidas de que se elas realmente seriam capazes de parir(28). Por fim, as emoções sobre o desejo ou não de se tornarem mães: quanto às positivas, destacam-se a alegria e confiança; já as negativas, destacam-se o medo, a ansiedade, a culpa e fortes oscilações de humor(30).
1.3.2 Emoções manifestadas no parto
O parto é o exato momento da transformação de uma mulher em mãe. É neste momento em que há a repercussão de grandes angústias internas e espirituais. A maioria dos estudos foca a análise das emoções neste exato momento(26,28,30-34,36). Os sentimentos de vulnerabilidade, fragilidade e medo das mulheres quando iniciam o trabalho de parto são evidenciados quando elas fazem a opção pelo parto domiciliar por se sentirem mais seguras e com melhor aconchego em sua própria casa(32).
A percepção dos sentimentos mais negativos das parturientes em franco trabalho de parto, relacionam-se à perda de controle do protagonismo do parto e submissão ao domínio dos profissionais de saúde, independentemente de sua paridade. Entretanto, nas primíparas, o fator ansiedade era mais alto(33). Esta falta de autonomia também está relatada em outro estudo, em que mulheres verbalizam não terem sido consultadas sobre os procedimentos a que seriam submetidas, e ressaltam que o único momento em que foram consultadas foi quanto a se desejavam conduta analgésica(34).
As mulheres/parturientes sempre verbalizam a necessidade de carinho, paciência e calma por parte dos profissionais neste momento, porém desconhecem que isto deve ser uma habilidade técnica inerente à obstetrícia e, quando recebem estes cuidados humanizados, trazem expressões emocionais de alegria, confiabilidade e gratidão(30).
Se as emoções podem oscilar em pacientes hígidas, certamente o estado emocional de uma parturiente de risco pode apresentar maior intensidade de emoções negativas, como demonstrado em parturientes com pré-eclâmpsia, em que prevaleceram o medo de morrer, da perda do bebê e insegurança por não terem sido esclarecidas sobre a doença(36).
Outro aspecto interessante e intrigante é que mulheres calmas, bem assistidas e confiantes na fisiologia do seu corpo, verbalizam o parto como uma experiência inédita e
ficam receosas em contar algo muito íntimo sobre sua sexualidade, pois estas descrevem a passagem do feto na vagina como uma sensação muito próxima à do prazer sexual(31).
Nem sempre as expectativas maternas em relação ao parto são confirmadas: muitas se decepcionam e muitas se alegram por ter sido um momento de felicidade e não de tortura, em que emoções positivas ou negativas são influenciadas grandemente pela atuação dos profissionais(37). Dentre estes aspectos positivos, outro estudo descreve a verbalização de intensa alegria da parturiente na superação da dor e o seu reconhecimento que a dor pode ser amenizada, mas que é inerente a este processo e recompensada pelo acolhimento do filho em seus braços(26,37).
Neste contexto, pode-se perceber que a atuação profissional é de extrema importância neste momento e que este deve estar capacitado para o gerenciamento de emoções, pois o menosprezo dos profissionais, aliado à perda da autonomia feminina no parto, à insegurança e à vergonha, muitas vezes relatadas, podem dificultar o processo de parturição e imprimir emoções negativas para o resto da vida da mulher(31).
1.3.3 Emoções manifestadas X modelo de cuidado
O grande medo de muitas mulheres se refere à dor do trabalho do parto e do parto normal/vaginal, porém, pesquisas apontam que as manifestações emocionais são mais positivas no parto normal/vaginal do que no parto cesárea, pois sentir-se a principal protagonista deste processo e a sensação de superação da dor é mais gratificante(31-32,38-39,40-41). Outro ponto importante apontado está na questão das reações emocionais de cuidados com o recém-nascido, mostrando que as mulheres pós-cesariana são mais dependentes e inseguras(41).
Um dado muito importante encontrado é que muitas puérperas que foram submetidas à cesariana verbalizaram pesadelos e aumento da ansiedade pós-parto. A dependência e insegurança nos cuidados com o recém-nascido de mulheres que tiveram parto cesárea foram reafirmados, sendo caracterizado que estas mulheres recorriam aos prontos socorros infantis com mais frequência e muitas vezes somente para esclarecimento de dúvidas, reafirmando o resultado de aumento da ansiedade pós-cesariana(40-41). Contudo, os profissionais podem melhorar o gerenciamento dessas emoções negativas geradas pelo parto cesáreo, quando este se faz necessário. Como exemplo tem-se as medidas de humanização aplicadas pelo uso de música prévia ao procedimento cirúrgico, amenizando este quadro de ansiedade e promovendo melhores reações emocionais(41).
1.3.4 Efeitos emocionais remanescentes no pós-parto tardio de partos traumáticos
Um parto traumático pode ser devastador ao universo emocional da mulher que, mesmo no pós-parto tardio, descrevem flashbacks do nascimento traumático e pesadelos por muito tempo. Muitas mulheres verbalizaram que, após este parto, ficaram desprovidas de emoção, sentiram-se distanciadas de seus filhos, apresentaram intensos conflitos com os companheiros e sentiam imensamente vontade de falar cada vez mais sobre o parto traumatizante, levando-as ao perigoso trio de emoções negativlevando-as: raiva, ansiedade e depressão, gerando até mesmo vontade de suicidar-se. Essas mulheres verbalizaram terem se sentido violentadas pela equipe de saúde e, com isto, vivenciaram uma sensação de impotência, abandono e solidão(35,42).
1.3.5 Emoções manifestadas frente aos profissionais de saúde
É difícil pensar no termo “violência obstétrica”, pois a obstetrícia é vista como uma parte alegre da medicina. Entretanto, a maior insatisfação das pacientes nos estudos analisados está em relação ao tratamento dos profissionais para com elas. Assim, descrevem a rispidez, os maus tratos, a falta de informação, esclarecimentos e pedidos de autorizações de procedimentos que levam ao aumento de raiva, ansiedade e falta de autonomia, gerando reações emocionais negativas e dificultado a parturição pela falta de confiança(30,33-35,40,43).
Apesar da dor e de algumas dificuldades no parto, quando as mulheres foram atendidas por enfermeiras obstetras que prestaram cuidados holísticos, individualizados e humanizados, a verbalização das mulheres explicitou que a calma e a confiabilidade transmitida por estas profissionais proporcionaram melhor estado emocional, gerando alegria e conexão com a espiritualidade(33). Estudos europeus evidenciaram esta cumplicidade profissional das parteiras “obstetrizes” neste contexto, melhorando as emoções das parturientes, o que torna o processo de nascimento mais leve(30,43).
1.4 O processo de parto e a iluminação
O parto é percebido por algumas mulheres como o início de um novo ciclo, um marco diferencial, que consagra a abrangência do papel feminino, embora a maioria das pacientes o associe com dor intensa e sofrimento. Como um evento fisiológico, o trabalho de parto é caracterizado por alterações mecânicas e hormonais que promovem contrações uterinas, resultando na dilatação do colo uterino e descida da apresentação fetal. Durante a fase de dilatação, a dor corresponde a uma sensação subjetiva, descrita como aguda, visceral e difusa. Enquanto que, na fase de descida fetal, a dor é somática, mais nítida e contínua, podendo ser intensificada pelo estado emocional da parturiente e por fatores ambientais, principalmente no
período expulsivo na sala de parto. Entre estes fatores estão o respeito à individualidade/privacidade, a presença de acompanhante, um ambiente acolhedor, a presença de ruídos, a atenção da equipe multiprofissional e o ambiente com baixa luminosidade(44).
A assistência obstétrica humanizada visa à promoção do respeito aos direitos da mulher e da criança, com condutas baseadas em evidência científica, resgatando o caráter fisiológico da parturição(45).
Leboyer acredita que a baixa luminosidade aguce a nossa sensibilidade, que possui influência definitiva na prevenção de lesões oculares no bebê e um efeito não estressante para o ser que acaba de ter seu primeiro contato visual com a luz(46-47).
O brilho das luzes artificiais nos hospitais também excita o córtex cerebral da mulher em trabalho de parto. Segundo a Teoria Ambientalista de Florence Nightingale, o importante para o cuidado ao binômio não é a intensidade da luz senão a sua qualidade. Esta afirmava que a luz do sol provavelmente não interferia no córtex materno e que as mulheres se sentiam confortáveis com este contato. Por outro lado, afirmava que as luzes artificiais inibem o córtex primal1, enquanto que a baixa luminosidade o estimula. Dessa forma, conclui-se que a luz natural inibe o neocórtex, enquanto um ambiente artificial o estimula (Quadro 1). Assim, manter um ambiente o mais natural possível é uma tecnologia do cuidado, pois a mulher, no período expulsivo, deve desativar o seu neocórtex e ativar o cérebro primitivo para que haja o equilíbrio hormonal necessário para uma adequada fisiologia de parturição(44,46).
Os fisiologistas também podem interpretar um fenômeno que é familiar às parteiras e algumas mães, principalmente para aquelas que tiveram a experiência de partos sem medicamentos e sem condução. Durante o trabalho de parto, há um período em que a mãe se comporta como se estivesse em “outro planeta”, desvinculando-se de nosso mundo do dia a dia e embarcando em um tipo de viagem interior. Esta mudança em seu nível de consciência pode ser interpretada como uma redução da atividade neocortical(48).
Pessoas que atendem o parto e que entendem este aspecto essencial da fisiologia do trabalho de parto e do nascimento não cometeriam o erro de tentar “trazê-la de volta aos seus sentidos”. Elas facilmente compreendem que qualquer estimulação neocortical, em geral, e do intelecto, em particular, pode interferir no progresso do trabalho de parto. Dentro deste contexto está a iluminação, pois a luz forte estimula o neocórtex humano, gerando a sensação de estar sendo observado. A resposta fisiológica à presença de um observador já foi
1
Córtex primal: é o local do processamento neuronal das representações primitivas simbólicas de qualquer mamífero. O que é processado e integrado por essas células corticais é respondido com uma ação fisiológica pura(44).
cientificamente estudada, sendo senso comum dos fisiologistas que todos nós nos comportamos diferentemente quando sabemos que estamos sendo observados. Portanto, a privacidade é um fator que facilita a redução do controle neocortical(48).
Quadro 1 – Consequências do excesso de iluminação artificial no processamento das células neuronais da parturiente – 2002(48).
Neocórtex Córtex Primal
Estimulado Inibido
Aumento de adrenalina Diminuição de endorfinas e ocitocina Ativação do intelecto Sensação de estar sendo observado
Perda de privacidade O controle do trabalho de parto pertence
aos profissionais
Incapacidade fisiológica de parir
O ambiente hospitalar e, em particular, as salas de parto são extremamente iluminados por luzes artificiais, não permitindo a iluminação natural do sol. Esta iluminação é ainda mais acentuada por focos cirúrgicos para proporcionar à equipe melhor visão do procedimento. Contudo, o principal é esquecido: a parturiente e seu recém-nascido(45-46).
O Ministério da Saúde, em seu programa Rede Cegonha, integrante do Humaniza SUS, preconiza uma ambiência adequada e descreve que a iluminação, seja natural ou artificial, é caracterizada pela incidência, quantidade e qualidade. Além de necessária para a realização de atividades, contribui para a composição de uma ambiência mais aconchegante quando são explorados os desenhos e as sombras que proporcionam. A iluminação artificial pode ser trabalhada em sua disposição, garantindo privacidade e facilitando as atividades dos trabalhadores. A iluminação natural deve ser garantida a todos os ambientes em que forem possíveis, lembrando sempre que todo paciente tem direito à noção de tempo – dia e noite, chuva e sol(49).
No que diz respeito ao conforto de baixa luminosidade dentro do ambiente hospitalar, nota-se pouca heterogeneidade em sala de parto, ficando os estudos restritos à pesquisa de iluminação em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal(50).
O único estudo encontrado sobre iluminação em sala de parto verificou a iluminância da sala de parto em duas situações: ambiente iluminado de forma usual e comum (todas as luzes da sala acesas) e ambiente com baixa iluminação (somente com os focos cirúrgicos ligados e posicionados na parte inferior da mesa com o feixe de luz direcionado para o local onde rotineiramente é acomodada a região perineal da parturiente) em cinco maternidades públicas brasileiras, em três ambientes distintos: Centro Obstétrico, Centro Cirúrgico e Centro de Parto Normal(51).
Os resultados encontrados foram comparados à Norma da ABNT/NBR 5413(52). O ambiente de Centro de Parto Normal foi o único que, com todas as luzes acesas, atende as normas estabelecidas, sendo que os demais ultrapassam a recomendação, chegando a níveis de iluminância sugeridos para cirurgias de alta complexidade. Porém, todos os ambientes, quando estão somente com os focos cirúrgicos ligados, apresentam valores abaixo no nível mínimo recomendado(51).
Contudo, o ambiente de penumbra é altamente defendido pelos estudiosos que prezam o resgate do parto natural e com menor intervenção possível. Apontam este ambiente como uma tecnologia do cuidado, embasados em estudos de fisiologistas que interpretam um fenômeno na mudança do nível de consciência por meio da redução do estímulo neocortical da parturiente e que a forte iluminação o estimula, gerando a sensação de estar sendo observado e dificultando o processo de parturição(48).
1.5 Verificação das emoções por meio da FACS (Sistema de Codificação da Ação Facial) Em estudos clássicos sobre diferentes expressões faciais, identificou-se que traços, gestos e expressões de diversos estados emocionais por meio de observações realizadas com crianças, jovens, adultos, doentes mentais, povos de diferentes culturas, animais e estudos sobre fisionomia da face humana são semelhantes em uniformidade(53-54).
A extensa relação de expressões emocionais foi sintetizada por Ekman e Friesen (1971 e 1978), os quais sugeriram uma continuidade filogenética do mecanismo emocional biologicamente fundamentado, identificando-se seis emoções básicas do ser humano: medo, alegria, raiva, nojo, tristeza e surpresa. Com esta descoberta, apresentaram uma maneira de observar as emoções vivenciadas por meio do Sistema de Codificação da Ação Facial (FACS – Facial Action Coding System), pelo qual são desmembradas as ações faciais em pequenas unidades chamadas unidades de ação (UAs) e cada UA representa uma ação muscular individual ou uma ação de um pequeno grupo de músculos em uma expressão facial reconhecível(53-54).
Um dos principais estudos da FACS avaliou as emoções de atletas, pessoas em atividade física, portadores de transtornos psicológicos e psiquiátricos, pessoas em consumo de drogas lícitas e ilícitas, pacientes com dores crônicas, pacientes internados em UTI adulto e bebês frente a procedimentos invasivos. Constatando-se que as emoções verificadas pelos pesquisadores por meio da filmagem das expressões faciais e codificadas pela FACS, corresponderam à verbalização do que as pessoas sentiram(55).
Todos estes estudos contribuem para o entendimento de que a emoção é um processo que pode ser desencadeado por inúmeros fatores. O desenvolvimento emocional ocorre a partir de inúmeras relações que o ser humano tem com diferentes ambientes, pessoas, papéis desempenhados e suas características apresentadas diante das diferentes atividades que a pessoa realiza. Estas características emocionais são vitais como atributos pessoais responsáveis por afetar o comportamento emocional em dois polos: positivo e negativo(56).
No entanto, verifica-se que não há estudos quantitativos que observaram a relação das expressões emocionais manifestadas pelas parturientes no período expulsivo, nem em qualquer outro processo obstétrico, com um método estruturado cientificamente como a FACS, a maioria dos estudos sobre emoções manifestadas nos processos obstétricos, seja na gestação, trabalho de parto, parto ou puerpério tem sido desenvolvidos com abordagens qualitativas.
2. Objeto do Estudo
2.1 Aspectos de normatização e medição da iluminação
No Brasil, os critérios para medição e avaliação de iluminação em ambientes são fixados pelas Normas Brasileiras da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), por meio da NBR 5413 – Iluminância de Interiores, visando o conforto da comunidade destinada a cada situação. O nível de iluminância é medido em lux (lx) por meio de um luxímetro e traz três níveis recomendados para diversos ambientes conforme descrito no Quadro 2(52).
A ABNT recomenda que das três iluminâncias preconizadas, considerar o valor do meio, devendo este ser o mais apropriado, pois o valor mais baixo é indicado para tarefas de execução ocasional e o valor mais alto é indicado para tarefas quando não se pode errar, sendo o trabalho visual crítico ou onde a capacidade visual do observador está abaixo da média(52).
Os parâmetros de iluminância para salas de partos é de 100 a 200 lx, enquanto que para procedimentos cirúrgicos a adequação varia de 1000 a 2000 lx. Quando se analisa as demais orientações para iluminação adequada, nota-se a curiosidade de a iluminação de salas de partos ter as mesmas recomendações que as preconizadas para salas de estar e quartos nas residências(52).
Quadro 2 – Níveis de iluminância (lx) recomendados para diversos ambientes internos segundo a Norma brasileira (NBR) 5413(52).
Locais lx
HOSPITAIS
Apartamentos e enfermarias Pronto-socorro
Laboratório
Sala de operação (iluminação geral) Sala de operação (iluminação focal) Sala de esterilização
Salas de parto (iluminação geral) Berçário 100-150-200 300-500-750 300-500-750 300-500-750 1000-1500-2000 300-500-750 100-150-200 75-100-150 ESCOLAS Salas de aula
Salas de educação física Biblioteca 200-300-500 100-150-200 200-300-500 RESIDÊNCIAS Sala de estar Cozinha Quartos Banheiro 100-150-200 100-150-200 100-150-200 100-150-200 MUSEUS 75-100-150 BANCOS Atendimento ao publico Saguão Guichês 300-500-750 100-150-200 300-500-750 CINEMAS E TEATROS Sala de espetáculo Bilheterias 30-50-75 300-500-750
2.2 Aspectos conceituais do Sistema de Codificação da Ação Facial (FACS) fundamentando as manifestações de emoções
O Sistema de Codificação da Ação Facial (FACS – Facial Action Coding System), desmembra as ações faciais em pequenas unidades chamadas unidades de ação (UAs) e cada UA representa uma ação muscular individual ou uma ação de um pequeno grupo de músculos (Figura 1) em uma expressão facial reconhecível (Quadro 3). No total, há a classificação de 66 UAs, que em combinação, após comparações e correções de pontuações específicas pelo Software FACS Score Checker, podem gerar seis expressões de emoções faciais bem definidas: medo, alegria, raiva, nojo, tristeza e surpresa (Quadro 4), independente das diferenças culturais(54,56).
Figura 1 - Representação esquemática das unidades de medição da FACS – 2002(56).
O número no círculo indica a unidade de ação avaliada, ou seja,
o círculo representa um ponto relativamente fixo para o qual a pele é puxada em diferentes graus
de intensidade durante o movimento muscular, exceto o número 3 que já se caracteriza em
movimento, desenvolvendo uma linha de expressão.
Quadro 3- Unidades de ação (UA) de acordo com ações faciais musculares, fundamentados pela FACS* – 2002(56).
UA Ação Facial Muscular
FACE SUPERIOR 1 2 4 5 6 7 43 45 46
Elevação da parte interna da sobrancelha Elevação da parte externa da sobrancelha Rebaixamento da sobrancelha
Elevação da pálpebra superior Elevação da bochecha Apertar as pálpebras Fechar os olhos Piscar com os dois olhos Piscar com um olho FACE INFERIOR 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 22 23 24 28 Franzir o nariz
Elevação do lábio superior
Aprofundamento do sulco naso-labial Repuxar o canto do lábio
Repuxar o lábio de maneira intensa Covinha
Deprimir o canto do lábio Deprimir o lábio inferior Elevar o queixo
Apertar de maneira desigual os lábios Esticar o lábio
Projetar os lábios (biquinho) Apertar os lábios
Pressionar os lábios Sugar os próprios lábios POSIÇÕES DA CABEÇA 51 52 53 54 55 56 57 58
Virada para a esquerda Virada para a direita Virada para cima Virada para baixo Inclinada para a esquerda Inclinada para a direita Inclinada para frente Inclinada para trás POSIÇÕES DOS OLHOS
61 62 63 64 65 66
Olhos para a esquerda Olhos para a direita Olhos para cima Olhos para baixo
Cada olho voltado para um lado externo Olhos voltados para o lado interno SEPARAÇÃO DOS LÁBIOS E ABERTURA DA
MANDÍBULA
25 26 27
Separação dos lábios Queda da mandíbula Alongamento da boca OUTRAS UAs 8 19 21 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
Lábios um contra o outro Mostrar a língua Contrair o pescoço Projetar a mandíbula
Deslocar lateralmente a mandíbula Travar a mandíbula
Morder
Assoprar profundamente Assoprar superficialmente Sugar as próprias bochechas Abaulamento com a língua Passar a língua nos lábios Dilatação das narinas Compressão das narinas
Quadro 4 – Emoções segundo as principais combinações de Unidades de Ação (AU) e suas principais variações, fundamentados pela FACS** – 2002(56).
Emoção Combinação de UA Principais variações
Surpresa 1+2+5B+26 1+2+5B+27 1+2+5B 1+2+26 1+2+27 5B+26 5B+27 Medo 1+2+4+5*+20+25,26 ou 27 1+2+4+5*+25,26 ou 27 1+2+4+5*+L ou R20*+25,26 ou 27 1+2+4+5* 1+2+5Z, com ou sem 25,26,27 5*+20* com ou sem 25,26,27 Alegria 6+12* 12C/D
Tristeza 1+4+11+15B com ou sem 54+64 1+4+15* com ou sem 54+64 6+15* com ou sem 54+64 1+4+11 com ou sem 54+64 1+4+15B com ou sem 54+64 1+4+15B+17 com ou sem 54+64 11+17
25 ou 26 podem ocorrer com todas as combinações de AU ou com as principais variações. Nojo 9 9+16+15,26 9+17 10* 10*+16+25,26 10+17 Raiva 4+5*+7+10*+22+23+25,26 4+5*+7+10*+23+25,26 4+5*+7+23+25,26 4+5*+7+17+23 4+5*+7+17+24 4+5*+7+23 4+5*+7+24
Qualquer das combinações das UAs sem qualquer uma das seguintes UAs: 4,5,7 ou 10
Nota: as letras significam a intensidade do movimento
*: Significa que nesta combinação a UA pode ter qualquer nível de intensidade. **: Tradução livre do pesquisador
3 Justificativa
A preocupação com um dos fatores que influencia diretamente o ambiente, a intensidade da luz, deve ser compreendida dentro de um contexto que busca a humanização da assistência ao parto e nascimento em todos os seus aspectos, seja para a mulher que se encontra em um momento ímpar, seja para o recém-nascido que enfrenta uma grande transição de ambientes e para todos os profissionais que participam diariamente deste evento.
Essa inquietude acerca de como está estruturado o ambiente no momento do parto acompanha a pesquisadora em seu contexto de trabalho no Centro Obstétrico (CO), pois ela percebe na sua prática que a baixa luminosidade estimula diferentes manifestações emocionais da parturiente no período expulsivo, o que considera como uma maior contribuição para o parto. Assim, a mulher se sentirá menos observada e com sua privacidade preservada, com maior concentração e respeito pela equipe multiprofissional que a acompanha, o que facilita o processo da parturição.
Por acreditar neste ambiente facilitador da parturição que se opõe ao modelo de institucionalização do parto, praticado de forma tecnocrática, usual e comum após a segunda metade do século XX pela maioria das maternidades brasileiras e, pela inexistência de estudos sobre os benefícios do ambiente com baixa luminosidade em sala de parto, a pesquisadora apresenta esta pesquisa, acreditando no preenchimento de uma lacuna do conhecimento atual e reafirmando o papel da luz, trazendo subsídios para a reorganização e manejo do ambiente de parto.
4 Hipótese
O ambiente de sala de parto com baixa luminosidade estimula diferentes manifestações emocionais nas parturientes em relação ao ambiente iluminado de forma comum e usual.
5 Objetivos
5.1 Objetivo geral
Registrar e identificar as expressões emocionais das parturientes, manifestadas durante o período expulsivo sob a influência da iluminação do ambiente.
5.2 Objetivos específicos
Comparar as expressões emocionais das parturientes no período expulsivo em dois ambientes distintos: com iluminação artificial comum e usual e com baixa luminosidade. Verificar e comparar as expressões emocionais verbalizadas pelas puérperas no pós-parto
6 Método
Trata-se de um ensaio clínico experimental, controlado e randomizado de abordagem pragmática, com características de duplo-cego na randomização e de simples-cego na abordagem puerperal, com a finalidade de testar o estudo na prática clínica sobre a influência da iluminação em sala de parto nas manifestações emocionais das parturientes por meio do Sistema de Codificação da Ação Facial (FACS – Facial Action Coding System)(56-57). Este estudo está sendo inscrito no Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC) do Ministério da Saúde do Brasil.
O desenho de estudo foi elaborado conforme as normas para ensaios clínicos randomizados do Consolidated Sandards of Reporting Trials (CONSORT)(58), na sua última versão disponível (2008), estendida para métodos não farmacológicos, que incluem os estudos de medicina alternativa.
6.1 Local do estudo
A maternidade escolhida foi o Hospital Municipal Prof. Dr. Alípio Correa Netto (HMACN), conhecido pela população com Hospital de Ermelino Matarazzo, localizado na região leste do município de São Paulo – SP. Trata-se de um hospital público que atende exclusivamente ao Sistema Único de Saúde (SUS), administrado pela prefeitura municipal de São Paulo por meio da Autarquia Hospitalar Municipal. Desde outubro de 2011, tornou-se participante do Projeto Parto Seguro/Mãe Paulistana/Rede Cegonha. Nesse modelo, a enfermeira obstetra se insere como membro da esquipe multiprofissional responsável pela segurança de pacientes no ciclo gravídico-puerperal, o que define um marco na história deste município na assistência ao parto de baixo risco, ou de risco habitual, realizado pelas enfermeiras obstetras na tentativa, junto à equipe médica, de desmedicalizar o parto, ou seja, diminuir as intervenções desnecessárias e, consequentemente, diminuir as taxas de cesarianas.
O HMACN está em processo de avaliação para a obtenção do título de Hospital Amigo da Criança (IHAC), demonstrando esforços na melhoria da qualidade de atendimento à gestante e ao recém-nascido.
Atualmente são realizados, em média, 350 partos/mês. O centro obstétrico (CO) é composto pelo setor de pré-parto com seis leitos e três salas de partos em funcionamento. Devido à humanização da assistência ao parto preconizada, o CO passará por reformas estruturais para a construção de um CPN em 2016.
6.2 População
A população do estudo foi constituída por mulheres que deram à luz por parto vaginal e que foram assistidas, durante o período expulsivo, pelas enfermeiras obstétricas do Centro Obstétrico do HMACN. Esta população foi dividida em dois grupos: o Grupo controle (GC), formado por parturientes que tiveram parto vaginal em um ambiente comum e usual (todas as luzes da sala de parto acesas - Figura 2); e o Grupo de intervenção (GI), composto por parturientes que tiveram parto vaginal em um ambiente com baixa luminosidade (somente com os focos cirúrgicos ligados e posicionados na parte inferior da mesa com o feixe de luz direcionado para o local onde rotineiramente é acomodada a região perineal da parturiente – Figura 3).
Figura 3 – Grupo de intervenção: sala de parto com baixa luminosidade
A opção pelos critérios de inclusão, exclusão e descontinuação teve o cuidado e a intenção de deixar a amostra o mais uniforme possível em ambos os grupos estudados quanto a influências de vários fatores que puderam ser controlados nessa pesquisa. Ainda assim, é importante ressaltar que é impossível uniformizar totalmente quando o estudo avalia emoções, pois cada ser humano possui uma história diferente de vida e, com isso, pode se expressar emocionalmente de modo diferente do outro, nas mais diversas situações.
A seguir, estão descritos os critérios e os procedimentos utilizados para a seleção da amostra.
6.2.1 Critérios de inclusão
Foram incluídas as parturientes que atenderam aos seguintes critérios: Maiores de 18 anos;
Gestação a termo e feto em apresentação cefálica fletida; Não apresentar intercorrências clínicas e/ou obstétricas;
Foco Cirúrgico Filmadora
Cervicodilatação igual ou inferior a seis centímetros no momento da admissão hospitalar, para que houvesse tempo suficiente para esclarecimento de dúvidas, informações sobre a pesquisa, aplicação do TCLE e preenchimento do formulário de coleta de dados (Apêndice 1);
Ter a presença de um acompanhante de sua escolha durante o trabalho de parto e parto;
Compreensão da língua portuguesa.
6.2.2 Critério de exclusão
Foram excluídas do estudo mulheres portadoras de doenças mentais, diagnosticadas previamentes.
6.2.3 Critérios de descontinuação
Foram excluídas, no decorrer da coleta de dados, as mulheres que apresentaram intercorrências clínicas ou obstétricas no decorrer do período expulsivo;
6.3 Amostragem e randomização
A amostra foi constituída após a realização de um estudo piloto, composto por 30 parturientes divididas da seguinte forma: 15 no Grupo Controle (GC) e 15 no Grupo de Intervenção (GI). A randomização foi feita por meio da confecção aleatória e numerada sequencialmente de envelopes opacos que continham em seu interior a informação de qual grupo a parturiente faria parte. Estes envelopes foram desenvolvidos e lacrados pelo Serviço de Estatística da Faculdade de Enfermagem da Unicamp, cujo conteúdo era desconhecido tanto pela pesquisadora quanto pelas pacientes. Sendo esta informação sobre a qual grupo pertenceriam, somente revelada após o consentimento da parturiente em participar do estudo por meio da assinatura da TCLE, estudo piloto (Apêndice 2), e com a abertura do envelope pela pesquisadora. As mulheres que foram excluídas (3 parturientes) em razão das intercorrências clínicas foram substituídas automaticamente por outras, seguindo a ordem numérica dos envelopes.
6.3.1 Cálculo amostral
Para estimar o tamanho amostral e a comparação entre os grupos de interesse, foram considerados os resultados do estudo piloto, obtidos por meio de uma amostra composta por
27 sujeitos. Além disso, assumiu-se um poder de 80% e um nível de significância de 5% nos cálculos amostrais. O tamanho amostral obtido foi de 14 sujeitos por grupo (Tabela 1).
Esse tamanho amostral foi estimado e avaliado pelo Serviço de Estatística da Faculdade de Enfermagem da Unicamp, considerando o objetivo de comparar os grupos controle e intervenção com relação à porcentagem de ocorrência das emoções “medo”, “alegria” e “raiva”, as demais emoções não compuseram o cálculo amostral devido não terem apresentado diferenças estatísticas significativas. Para atingir tal objetivo, foi utilizado o cálculo de amostra para o teste t de student não-pareado(59-60).
Tabela 1 – Valores da média, desvio padrão, alfa, poder e número de parturientes sugeridas para composição da amostra de acordo com as emoções medo, alegria e raiva – São Paulo, 2015.
6.3.2 Considerações do estudo-piloto
A coleta dos dados do estudo-piloto foi realizada durante o período de duas semanas, no mês de janeiro de 2015.
A realização do piloto também permitiu o aperfeiçoamento do instrumento de coleta de dados, melhor posicionamento da pesquisadora, e, naquele momento, foi possível visualizar as limitações impostas e as adaptações que seriam necessárias. Inicialmente, a proposta seria a filmagem com duas filmadoras idênticas fixadas em dois suportes de soro, sendo um de cada lado da mesa ginecológica, a fim de que o procedimento se misturasse com as características do cenário e, dessa forma, garantisse que a parturiente não se sentisse observada nem constrangida.
Contudo, durante a fixação e filmagem das câmeras, foi muito comum o esbarro acidental da perna da parturiente, esbarro esse também pelos próprios profissionais e acompanhantes que assistiam àquele procedimento, ocasionando a perda de focalização facial da parturiente de forma muito constante, chegando até mesmo em um caso em que a parturiente estava bastante agitada a derrubar uma das filmadoras no chão.
Variável Média Contr D.P. Contr Média Exp D.P.
Exp Alfa Poder n/grupo
Medo 30,17 11,53 2,80 2,70 0,05 0,80 4
Alegria 21,58 5,14 29,20 8,19 0,05 0,80 14
