Associação dos polimorfismos funcionais BIRC5-31G/C e CASP9+83C/T na susceptibilidade e agressividade de carcinoma de células renais e no

desenvolvimento de doença metastática

Nos últimos anos, vários estudos têm contribuído para esclarecer o carácter multifuncional da survivina. Esta, além de incluída em diversas vias moleculares associadas à carcinogénese, promovendo a inibição da apoptose e a angiogénese tumoral, participa na regulação de uma panóplia de moléculas que, directa ou indirectamente, estão envolvidas no controlo de vias moleculares essenciais à proliferação e viabilidade das células tumorais 98_.

A verdadeira influência do polimorfismo BIRC5-31G/C na carcinogénese e no controlo da expressão do gene BIRC5 ainda não é clara, todavia, é possível que a sua localização nos elementos CDE/CHR da região promotora do gene tenha repercussões na homeostasia celular. O polimorfismo poderá, deste modo, afectar a ligação de factores de transcrição aos elementos CDE/CHR que regulam a transcrição do gene BIRC5 de acordo com a fase do ciclo celular 123_{. Estudos funcionais efectuados por Gazouli e}

colaboradores observaram que, em indivíduos com doença oncológica, os portadores do genótipo CC expressavam 1.6 vezes mais mRNA de survivina do que os indivíduos portadores do genótipo GG/GC 124_.

Os resultados obtidos no presente estudo indicam que os indivíduos portadores do genótipo CC, com idade igual ou inferior a 62 anos, apresentam uma tendência para apresentarem risco acrescido de desenvolvimento de CCR (OR = 1,74; P = 0,094), em relação aos portadores dos genótipos GG/GC.

A análise multivariada, ajustada à idade e ao género, mostra também que o genótipo CC é um factor de risco independente para o desenvolvimento de CCR (OR = 2,10; P = 0,023), sendo a fracção de risco atribuível para os indivíduos portadores do genótipo CC de 10,5%.

Dado o papel da survivina na inibição da apoptose e regulação do ciclo celular, a presença do polimorfismo poderá ser responsável pela exposição das células do rim normais e tumorais a elevados níveis de survivina no microambiente celular. Estes níveis de survivina proporcionam, por um lado, uma maior inibição da apoptose e menor capacidade de eliminação de células lesadas e, por outro lado, levam ao desenvolvimento de diferentes padrões proliferação celular que favorecem o aparecimento de cancro em idades mais precoces.

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O resultado observado no grupo de casos, com idade igual ou inferior a 62 anos, pode dever-se aos níveis diferenciais de hormonas associados ao crescimento, em particular a somatostatina. Os níveis desta hormona são mais elevados em idades mais precoces, interferindo estes, por sua vez, com a síntese e libertação do factor de crescimento insulin like-1 (IGF-1), importante factor mitogénico 159_{. Estudos in vitro}

realizados por Vaira e colaboradores demonstraram que a estimulação de células tumorais prostáticas com IGF-1 resultava num aumento da expressão da proteína anti- apoptótica survivina 160_{. Deste modo, os indivíduos portadores do genótipo de risco CC}

apresentam um risco adicional para o desenvolvimento de CCR devido aos maiores níveis de survivina, consequência da ocorrência da variante genética funcional, assim como, devido a níveis mais elevados de somatostatina, em consequência da idade.

Em situações normais, quando ocorrem danos ao nível do DNA, a p53 liga-se à região promotora do gene BIRC5, reprimindo a sua transcrição 161_{. Ocorre, deste modo, a}

diminuição da expressão de survivina na célula, o que permite à célula iniciar o processo de apoptose. Observa-se frequentemente em CCR alterações no gene VHL, que culminam num pVHL não funcional ou ausente. Nestas circunstâncias, os níveis da proteína p53 e a transcrição do respectivo gene são reduzidas, não ocorrendo a repressão da transcrição do gene BIRC5 nem a diminuição da expressão da survivina na célula. Os doentes com CCR apresentarão maiores níveis survivina no seu microambiente tumoral por apresentarem o polimorfismo BIRC5-31G/C e em consequência das alterações no gene VHL que, em última instância, culminam na ausência de repressão do gene BIRC5.

A survivina, para além da apoptose, participa em vários processos celulares importantes, nomeadamente na formação do fuso acromático. Estudos indicam que níveis mais elevados de survivina promovem a hiper-estabilização dos microtubos e o encurtamento da distância entre os dois pólos da célula, na metáfase, sugerindo que o aumento da expressão da survivina promove alterações na dinâmica dos microtúbulos

162_{. Dado o papel duplo da survivina na apoptose e na formação dos microtúbulos, os}

indivíduos com genótipo CC referente ao polimorfismo BIR5-31G/C, poderão estar mais susceptíveis a que as suas células com defeitos ultrapassem checkpoints, apresentando um risco aumentado de desenvolvimento de CCR.

Os portadores do genótipo CC, referente ao polimorfismo BIR5-31G/C, apresentam ainda risco acrescido de, ao diagnóstico, apresentarem doença com fenótipo mais agressivo, em particular, doença metastática (OR = 7,69; P = 0,004). Observamos também que estes indivíduos necessitam de um menor intervalo de tempo entre o início da exposição ao factor de risco (BIRC5-31G/C) e o desenvolvimento de doença metastática, comparativamente aos portadores dos genótipos GG/GC (P = 0,018). Por

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conseguinte, os indivíduos portadores do genótipo CC apresentam maior risco de apresentarem doença metastática, não só ao diagnóstico, mas também mais precocemente.

No contexto do desenvolvimento de doença metastática, a angiogénese facilita a entrada das células tumorais na corrente sanguínea 9_{. Um dos requerimentos para a}

formação de novos vasos é a contínua preservação da viabilidade do endotélio, o que envolve a activação de sinais e sobrevivência, mecanismos de adesão celular e expressão de genes anti-apoptóticos. No CCR as alterações no gene VHL são frequentes culminando, como foi referido anteriormente num pVHL não funcional ou ausente. Nestas circunstâncias não corre a ligação do pVHL ao HIF-α, conduzindo à acumulação de proteína HIF-α. A HIF- α activa a transcrição de vários genes envolvidos na angiogénese, onde se inclui o VEGF. Estudos anteriores indicam que se verifica uma maior expressão de survivina nas células endoteliais estimuladas pelo VEGF, o que poderá conferir às células endoteliais uma protecção adicional à apoptose, favorecendo, por conseguinte, a angiogénese 163_{. Deste modo, os doentes com CCR portadores do genótipo CC referente}

ao polimorfismo BIR5-31G/C poderão estão mais susceptíveis ao desenvolvimento de doença metastática por apresentarem maiores níveis survivina que favorecem o processo de angiogénese e consequentemente a metastização.

A caspase-9 é um elemento central na via intrínseca da apoptose. Estímulos pró- apoptóticos que de uma forma directa ou indirecta conduzam à perda de integridade da membrana mitocondrial conduzem à libertação de citocromo c para o citosol. O citocromo c liga-se à Apaf1, na presença de ATP ou dATP, originando o apoptossoma, responsável pela activação da caspase-9. Depois de activada, a caspase-9 cliva as procaspases-3 e - 7, activando-as. Estas caspases efectoras activas são responsáveis, por sua vez, pela clivagem de proteínas-chave da sobrevivência celular, levando ao desmantelamento da célula e à morte celular.

Uma vez que o polimorfismo CASP9+83C/T se localiza no pró-domínio da caspase-9, responsável pela interacção desta com a Apaf1, este poderá contribuir para a formação de um apoptossoma alterado 136_{. Deste modo, poderá verificar-se uma}

diminuição de caspase-9 activa que, por sua vez conduzirá a uma menor activação de caspases efectoras. O processo de apoptose, pela via intrínseca será ineficiente e favorecerá a resistência da célula à apoptose. Verificando-se de igual modo, uma ineficiente remoção de células alteradas, através da apoptose.

Nas células neoplásicas, a resistência à apoptose reforça-lhes a capacidade de sobrevivência em microambientes com condições hostis para as células, nomeadamente com menor disponibilidade de nutrientes e em hipóxia 13_{. No microambiente tumoral, a}

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hipóxia leva à acumulação de proteína HIF-α que activa a transcrição de vários genes envolvidos na angiogénese, crescimento celular e aporte de glucose.

Nos doentes com CCR, os portadores do alelo T para o polimorfismo CASP9+83C/T, poderão apresentar uma diminuição do processo apoptótico que, concomitantemente com as alterações no gene VHL que são frequentes neste tipo de tumores, contribuem para o estabelecimento de um microambiente hipóxio, culminando na acumulação de proteína HIF-α. Como consequência, a expressão dos genes activados pela HIF-α gera um microambiente favorável ao crescimento tumoral e desenvolvimento de doença metastática.

No

Não se verificou qualquer associação estatisticamente significativa entre o polimorfismo CASP9+83C/T e a presença de características clínico-patológicas associadas a doença de fenótipo agressivo dos doentes com CCR, no momento do diagnóstico, não evidenciou qualquer associação com significado estatístico.

Relativamente ao polimorfismo estudado no gene CASP9, verificamos que não existiam diferenças estatisticamente significativas entre os genótipos analisados, segundo o modelo funcional considerado, e o intervalo de tempo entre o inicio da exposição ao factor de risco e o desenvolvimento de doença metastática.

Dada a estrutura dinâmica da célula e a sua capacidade de interacção com outras células, esta desenvolveu mecanismos celulares que favorecem a interacção de vias de sinalização intracelulares de forma a responder a alterações do microambiente celular. Deste modo poderá revelar-se promissor o estudo de um perfil genético apoptótico com base em variantes funcionais em genes que condicionem conjuntamente o processo de apoptose, de que são exemplo a survivina e a caspase-9.