Avaliação clínica dos pacientes depressivos e controles

Nossa amostra de pacientes depressivos foi constituída predominantemente por mulheres, brancas, com idade média de 36.7 anos e valor médio de IMC de 28.1 Kg/m2. Estes dados corroboram os achados da literatura que demonstram que, embora a depressão acometa indivíduos em todas as idades, os índices de maior incidência dos quadros depressivos ocorrem nas idades médias (Lewinsohn, 1989; Wong, 2007), sendo estes de duas a três vezes mais frequente nas mulheres do que nos homens (cerca de 10-25% para mulheres e 5-12%

para homens) (Fleck et al., 2009; Kessler et al., 2005a). Quanto à cor, embora tenhamos encontrado um predomínio de pacientes da cor branca, no grupo controle este predomínio também foi observado. Neste sentido, nossos achados estão de acordo com o estudo de Blazer (2000) que demonstrou que a prevalência de transtornos de humor não varia de forma significativa em função da raça ou etnia (Blazer, 2000). Ainda, com relação ao IMC, no nosso estudo tanto o grupo de pacientes depressivos quanto o grupo controle foi constituído predominantemente por indivíduos com sobrepeso. As evidências nesta área demonstram que a depressão na idade adulta está vinculada a um maior risco de desenvolver doenças metabólicas, como a obesidade (Rocha e Fleck, 2010). Ademais, os estudos tem demonstrado uma probabilidade até 25% maior de os obesos desenvolverem problemas psicológicos, especialmente depressão e ansiedade, sendo muito frequente a prevalência de quadros depressivos em pacientes candidatos à cirurgia bariátrica (Oliveira et al., 2004; Simon et al., 2006; Almeida et al., 2012). No entanto, é importante ressaltar que no nosso estudo, devido as possíveis alterações que essa variável pudesse gerar nas avaliações endócrinas, o IMC dos pacientes e controles, sempre que possível, foi controlado para que não houvesse diferença significativa entre os grupos.

O menor nível de escolaridade tem se mostrado um fator positivo para o adoecimento psíquico (Gazalle et al., 2004), o que corrobora com os achados do nosso estudo que mostram um nível de escolaridade maior entre os controles saudáveis. As pesquisas conduzidas por Kessler et al. (2003) e Al-Shammari e Al-Subaie (1999) têm demonstrado que ser solteiro e morar sozinho são fatores que estão associados a uma maior prevalência de depressão (Al- Shammari e Al-Subaie, 1999; Kessler, 2003). No entanto, no nosso estudo não foram encontradas diferenças significativas entre pacientes e controles com relação ao estado civil. Nas nossas amostras, a maioria tanto dos pacientes quanto dos controles não eram tabagistas, nem etilistas e nem usuários (as) de drogas ilícitas. Esse dado mostra-se contrário aos achados da literatura que têm demonstrado uma alta prevalência de Depressão Maior em usuários de substância psicoativa (Hufford, 2001; Zaleski et al., 2006; Hätönen et al., 2008; Bares, 2014). Outro achado relevante do nosso estudo foi alta prevalência de doenças clínicas encontrada entre os pacientes depressivos. Neste sentido, as evidências mostram que a depressão na idade adulta está vinculada a um risco elevado de desenvolver doenças cardiovasculares, diabetes, demência, alterações metabólicas, tais como obesidade, dislipidemia, intolerância à glicose e hipertensão que contribuem para o surgimento de lesão vascular e desequilíbrio hormonal (Rocha e Fleck, 2010; Brown et al., 2004; Danese et al., 2009).

No que diz respeito ao diagnóstico e o subtipo depressivo, a nossa amostra foi composta predominantemente por pacientes com depressão unipolar, com características não- melancólicas. De acordo com dados da literatura a prevalência de depressão unipolar é de 16.2%, enquanto os transtornos do espectro bipolar apresentam uma prevalência de 4.5% ao longo da vida na população (Kessler et al., 2003; Hirschfeld, 2014). A depressão unipolar e a depressão bipolar são transtornos depressivos distintos, mas que apresentam quadros clínicos muito semelhantes. Contudo, parece que há diferenças entre um e outro tipo no que se refere à apresentação fenomenológica da depressão. Dados da literatura tem demonstrado que a depressão unipolar tende a estar mais associada a sintomas depressivos melancólicos, enquanto os sintomas depressivos atípicos parecem ser mais comuns na depressão bipolar (Mitchell et al., 2001; Hirschfeld, 2014). No entanto, estes dados da literatura não foram confirmados na nossa amostra de pacientes depressivos avaliados. Enquanto, a depressão melancólica se caracteriza por anedonia absoluta, humor depressivo não reativo a estímulos agradáveis, sentimentos de culpa, desvalia e desesperança e sintomas vegetativos como insônia terminal, diminuição de apetite, perda de peso, variação diurna dos sintomas com piora matinal, prejuízo no funcionamento sexual e distúrbios psicomotores (Parker, 2000; Coryell, 2007; Juruena et al., 2011). A depressão atípica engloba um grupo de pacientes que apresentam reatividade do humor (capacidade de se alegrar diante de eventos positivos), padrão persistente de extrema sensibilidade à percepção de rejeição interpessoal, sensação de fadiga acentuada (paralisia de chumbo) e “peso” nos membros associado a dor cônica. Descreve-se também como característica constante das pessoas sujeitas a esse tipo de depressão a inversão de sintomas neurovegetativos, como aumento de peso, de apetite, em particular por carboidratos, da libido e do sono (Stewart et al., 1993; Levitan et al., 1997; Parker, 2007). Ademais, a depressão melancólica tem sido associada a uma menor incidência de eventos estressores, menores taxas de transtornos de personalidade, menor incidência de tentativas de suicídio de baixa letalidade e menor prevalência de história familiar de alcoolismo (Coryell, 2007). Já os pacientes com depressão atípica tendem a ter um início mais precoce da doença associado a altas taxas de comorbidades psiquiátricas (distimia, abuso de substâncias, transtornos de conduta, transtorno do pânico e fobia social), maiores taxas de negligência/abuso infantil e de transtorno de abuso de álcool/drogas familiar (Sullivan et al., 1998; Matza et al., 2003), perfil este compatível com maioria dos pacientes depressivos avaliados na nossa amostra. Por fim, cabe ressaltar ainda, que embora os estudos demonstrem uma prevalência maior do subtipo melancólico em pacientes com depressão unipolar, 15% a

30% dos pacientes com depressão unipolar podem apresentar episódios depressivos com características atípicas (Gold e Chrousos, 2002).

Cabe ressaltar que a maioria dos pacientes depressivos avaliados no nosso estudo apresentava comorbidades psiquiátricas, principalmente Transtornos de Ansiedade e de Personalidade, tinha histórico de tentativas de suicídio, estava fazendo uso em média de duas ou três medicações psicotrópicas, tinha histórico de tratamento psiquiátrico prévio e quase metade deles tinham internação psiquiátrica prévia. Quando comparados aos controles, à maioria dos pacientes apresentava histórico familiar positivo de transtornos psiquiátricos e tinham história de estresse precoce, demonstrando assim, a gravidade dos quadros depressivos dos pacientes avaliados.

A depressão é uma doença com incidência relativamente elevada devido às altas taxas de remissão e recorrência (Kessler et al., 2003; Fleck et al., 2009). As comorbidades psiquiátricas têm sido associadas, em diversos estudos, à recorrência e piora dos quadros depressivos (Fava et al., 1997), além de influenciarem no aumento do risco de suicídio. Segundo a National Comorbidity Survey Replication (NCS-R), aproximadamente 70% dos pacientes com depressão maior, apresentam também critérios diagnósticos para outro transtorno psiquiátrico, sendo os transtornos de ansiedade os mais prevalentes (59,2%), seguidos pelos transtornos de controle dos impulsos (30%) e de abuso de substâncias (24%) (Kessler et al., 2003). De acordo com Souery et al. (2007) a ideação suicida e os transtornos de personalidade, entre outros fatores, aumentam em 2.2 e 1.7 vezes mais, respectivamente, o risco de desenvolver depressão resistente (Souery et al., 2007). O suicídio é uma das maiores causas de mortalidade ao redor do mundo, especialmente entre sujeitos jovens e devido à sua crescente prevalência, esta condição tem sido considerada uma questão de saúde pública (McGirr et al., 2007; Chachamovich et al., 2009). Diversos estudos têm demonstrado que a depressão é a principal entidade nosológica associada à tentativa de suicídio, à ideação suicida e a planos suicidas (Kessler et al., 2005b; Lee et al., 2007), estando presente em cerca de 2/3 dos casos de suicídio cometidos no mundo (Sartorius, 2001). A importância da comorbidade na elevação do risco de suicídio também está bem estabelecida. Um estudo finlandês de autópsia psicológica realizado por Henriksson et al. (1993) numa amostra de 229 suicídios, revelou que 93% tinham um diagnóstico psiquiátrico. Quase metade dos casos (44%) tinha 2 ou mais diagnósticos psiquiátricos, sendo a depressão (59%) e a dependência ou abuso de álcool (43%) os transtornos mais prevalentes e 31% dos casos tinham também diagnóstico de Transtorno de personalidade.

Além das comorbidades psiquiátricas uma série de outros fatores também encontram- se relacionados com a depressão e com o desenvolvimento de quadros resistentes ao tratamento, de modo a apresentar risco para tal doença, como história familiar positiva para transtornos psiquiátricos, problemas de saúde crônicos ou graves, isolamento social, exposição a experiências estressantes e perda parental prematura (Baptista, 2004; Levinson, 2006; Nierenberg et al., 2007; Wooderson et al., 2011). A literatura mostra que o risco de depressão aumenta 2 a 3 vezes em parente de primeiro grau de indivíduos com depressão maior em comparação a controles (Klerman e Weissman, 1989). Segundo Duggan et al. (1998), a história familiar positiva para transtornos psiquiátricos graves, isto é, psicose com ou sem componente afetivo, depressão com tratamento hospitalar e suicídio, foi associada com uma pior evolução em pacientes com depressão maior. Pesquisadores evidenciam ainda que entre os principais fatores associados à depressão na vida adulta, encontram-se a exposição à estressores na infância, como os abusos e as negligências. Cerca de um quarto a um terço das crianças maltratadas preencherão critérios para depressão maior ao final da década dos 20 anos de idade (Hecht e Hansen, 2001; Fleck et al., 2009), dados estes que corroboram os achados do nosso estudo.

Embora até o momento não existam marcadores biológicos bem estabelecidos para o julgamento sobre a presença de transtornos depressivos e este é feito geralmente com base em sintomas e síndromes clínicas, existem medidas de avaliação clínica que podem auxiliar na mensuração dos sintomas psiquiátricos (Menezes e Nascimento, 2000). Nesse sentido, os resultados deste estudo em relação avaliação da sintomatologia psiquiátrica demonstram que os pacientes depressivos apresentam maior gravidade dos sintomas de depressão, de ansiedade, de desesperança, de ideação suicida, de impulsividade e pior qualidade de sono do que os controles saudáveis.