ser muito superficial, quando há evidência de algum atraso, acaba sendo encaminhado à neuropediatria” (1).
Justificativa 4 – “não é o objetivo rotineiro do meu trabalho por enquanto” (1). Justificativa 5 – falta de tempo, demanda muito grande (1).
Quanto à fala dos residentes de que o acompanhamento do desenvolvimento é realizado apenas no estágio em ambulatório, parece que em locais como o pronto- socorro ou enfermaria, onde vários participantes desse estudo realizavam estágio, o foco da consulta não é a vigilância do desenvolvimento, e sim, a emergência. Entretanto, o documento da Sociedade Brasileira de Pediatria (2004) alerta quanto à “cultura de pronto-socorro”, que significa fazer do atendimento ambulatorial (onde cabe a vigilância do desenvolvimento) um serviço rápido, que desconsidera a avaliação integral da criança e olha somente para o sintoma ou queixa. Esta questão é preocupante e a nosso ver deve ser discutida ainda na residência em pediatria, pois pode gerar um conflito entre a formação do pediatra e sua atuação como profissional já formado. Considera-se necessário que os cursos de residência em pediatria revejam o papel do pediatra no atendimento em atenção básica à criança, bem como que ocorra uma mudança no sistema de saúde para possibilitar que as ações de vigilância do desenvolvimento sejam efetivadas.
A justificativa dos residentes de que realizam avaliação do desenvolvimento apenas a partir dos dois anos de idade é contrária aos achados da literatura, que ressaltam a percepção de atrasos de desenvolvimento precocemente, advertindo que quanto mais cedo as crianças forem identificadas e encaminhadas a serviços de estimulação precoce, melhor desempenho podem obter quanto ao desenvolvimento e
inclusão social (Guralnick, 1997; Committee on Children With Disabilities – Academia Americana de Pediatria, 2001; Miranda et al., 2003).
No estudo de Figueiras (2002) as justificativas que mais de destacaram para não se realizarem avaliação do desenvolvimento foram a falta de tempo, de experiência, de material e de programação sistematizada dos serviços de saúde. Destes, somente uma justificativa - a falta de tempo - foi semelhante às respostas do presente estudo. Supõe-se que os residentes em pediatria ainda não tiveram a experiência do trabalho em saúde pública, e suas justificativas se baseiam nos estágios que realizam.
A dificuldade dos pediatras em adotar testes de triagem do desenvolvimento é apontada em vários estudos (Lacerda & Aiello, 1998; Filipek et al., 1999; Lopreiato et al., 2000; Della Barba, 2002; Figueiras et al., 2003), que confirmam o relatado pelos residentes, que se o pediatra não sente seguro para avaliar o desenvolvimento de crianças, encaminha para o especialista.
As justificativas “falta de tempo e alta demanda” citadas pelos residentes como empecilho para avaliar rotineiramente o desenvolvimento aparecem também em outros estudos (Della Barba, 2002; Figueiras, 2002), onde os participantes são médicos que atuam já há algum tempo em rede pública de saúde, ou seja, são problemas percebidos desde a sua formação. Acreditamos que poderiam ser discutidas novas formas de lidar com esta situação ainda no curso de especialização – a residência – pois parece que tais justificativas são utilizadas no sentido de uma “acomodação” do profissional, que somado à forma de funcionamento das Unidades Básicas de Saúde, colabora para a manutenção de uma conduta “de atender emergências” em tais serviços.
Quanto ao uso de instrumentos para avaliar o desenvolvimento da criança, dos 56 residentes que o avaliavam rotineiramente, a maioria (n = 45 ou 78,9%) informou utilizar seus próprios conhecimentos (Ver Tabela 16).
Apenas onze participantes (21,1%) informaram que utilizavam algum tipo de escala. Destes, quatro citaram o teste “Denver”, quatro não especificaram qual escala
utilizam, um citou a Sociedade Brasileira de Pediatria, um citou a escala “tipo adaptada
do cartão da criança” e um citou “as cedidas pelo departamento de neuropediatria”
(ver Tabela 16).
Dos residentes que não utilizam escalas padronizadas, 25 (38,5%) colocaram como motivo não ter conhecimento aprofundado em escalas de avaliação e por isso não as utilizam, e outros 16 (24,6%) justificaram que as escalas são complexas e levam muito tempo para serem aplicadas. Dois participantes responderam que seus próprios conhecimentos sobre desenvolvimento são suficientes (3,1%). Outros dois relataram que nem sempre as tabelas estão disponíveis nos ambulatórios; dois responderam que no pronto-socorro não há tempo para uso de escalas e um participante relatou que não tem o hábito de utilizar escalas, totalizando 7,7% (ver Tabela 16).
Tabela 16.
Instrumentos que utilizam para avaliar o desenvolvimento da criança.
Meus conhecimentos próprios sobre desenvolvimento infantil (45) = 78,9%
Motivos:
- Não tenho conhecimento aprofundado sobre escalas de avaliação do desenvolvimento para utilizá-las em minha prática clínica (25)
- As escalas sobre avaliação do desenvolvimento infantil são muito complexas e tomam muito tempo para serem aplicadas (16)
- Meus conhecimentos sobre desenvolvimento infantil são suficientes (2) - A maioria dos serviços não tem essas tabelas disponíveis (2)
- No Pronto-Socorro não há tempo hábil para aplicação de escalas, são consultas de emergência (2) - Falta de hábito, falta de praticidade (1)
Escalas padronizadas (11) = 21,1%
Quais?
– Sociedade Brasileira de Pediatria (1) - Denver (4)
- Cedidas pelo departamento de neuropediatria (1) - Não citaram quais escalas utilizam (4)
Diante da pergunta 8 “Você costuma dar às mães alguma orientação sobre
como estimular o desenvolvimento de seus filhos?” 81,5% responderam
afirmativamente, como mostra a Tabela 17.
Tabela 17.
Resposta à pergunta “Você costuma dar às mães alguma orientação sobre como estimular o desenvolvimento de seus filhos?” segundo instituição – 2005.
Local de residência SIM
N % NÃO N % Total N % Curso 1 17 89,5 02 10,5 19 29,2 Curso 3 17 81,0 04 19,0 21 32,3 Curso 4 07 87,5 01 12,5 08 12,3 Curso 5 07 87,5 01 12,5 08 12,3 Curso 7 05 55,6 04 44,4 09 13,9 TOTAL 53 81,5 12 18,5 65 100
Dos 53 residentes que afirmaram dar orientações às mães sobre como estimular seu filho, 43 (81,1%) justificaram sua conduta. Em grande parte das respostas os residentes confirmam que orientam as mães e dão exemplos sobre o que sugerem a elas. Alguns participantes acreditam no importante papel dos pais como estimuladores da criança e outros referem que orientar as mães faz parte da puericultura. Essas justificativas são apresentadas na Tabela 18 (entre parênteses encontra-se a freqüência de aparecimento das respostas).
Tabela 18.
Justificativas apresentadas pelos residentes para dar orientações às mães sobre como estimular o desenvolvimento de seus filhos.
Justificativa 1 – sim, para orientar as mães a estimular o filho: conversar, mostrar cores, etc (22). Justificativa 2 - sim, pois algumas mães acham que as crianças se desenvolvem sozinhas, sem
estímulo. Outras confundem estimular com mimar. Algumas mães precisam mais de orientação (5).