Das sete instituições participantes da primeira etapa desse estudo, cinco concordaram em fazer parte desta segunda etapa, sendo uma de origem federal e quatro de origem estadual, mas que recebem recursos financeiros também de outras fontes. Participaram deste estudo 65 residentes em pediatria do primeiro e segundo anos (R1 e R2), sendo: 19 do Curso 1, 21 do Curso 3, oito do Curso 4, oito do Curso 5 e nove do Curso 7. Os alunos cursavam a residência em período integral e realizavam os estágios em locais determinados pela grade curricular do curso, em forma de rodízio.
Os residentes foram identificados numericamente pela pesquisadora e também quanto ao gênero. No momento do preenchimento dos questionários foi solicitado aos participantes que colocassem o nome da faculdade e o nível da residência que cursavam. Dos 65 residentes em pediatria, 33 (50,8%) eram de R1 e 32 (49,2%) de R2. Dos participantes, a grande maioria era do sexo feminino (84,6%). Este perfil é apresentado nas Tabelas 9 e 10.
Tabela 9.
Número e porcentagem de residentes em pediatria nos cursos de R1 e R2 por instituição – 2005. Local de residência R1 N % R2 N % Total N % Curso 1 12 63,1 07 36,9 19 29,2 Curso 3 11 52,4 10 47,6 21 32,3 Curso 4 03 37,5 05 62,5 08 12,3 Curso 5 03 37,5 05 62,5 08 12,3 Curso 7 04 44,5 05 55,5 09 13,9 TOTAL 33 50,8 32 49,2 65 100 Tabela 10.
Número e porcentagem de residentes em pediatria quanto ao gênero por instituição – 2005.
Local de residência Masculino N % Feminino N % Total N % Curso 1 0 0 19 100,0 19 29,2 Curso 3 05 23,8 16 76,2 21 32,3 Curso 4 03 37,5 05 62,5 08 12,3 Curso 5 01 12,5 07 87,5 08 12,3 Curso 7 01 11,1 08 88,9 09 13,9 TOTAL 10 15,4 55 84,6 65 100 Local
O contato com as instituições de ensino teve início na época da realização da primeira etapa do estudo. Os residentes participaram da pesquisa em seu local de atuação. A pesquisadora se deslocou a cada faculdade onde funcionava a residência médica em pediatria, e aplicou os questionários pessoalmente junto aos residentes, com exceção do Curso 5, na qual os instrumentos foram entregues aos preceptores e estes os aplicaram junto aos alunos. A data e local, bem como o pedido de autorização para a realização da pesquisa foram previamente acertados com o preceptor de cada curso. A aplicação dos questionários ocorreu em datas em que os residentes tinham reunião ou aula teórica, pois geralmente eles atuam em locais diversos e reúnem-se poucas vezes durante o mês. Por conta disso, o período entre o
agendamento e a aplicação dos questionários foi de cinco meses – de outubro de 2005 a março de 2006.
Instrumentos
Os instrumentos utilizados nesse estudo foram replicados do estudo de Figueiras (2002) em sua dissertação de mestrado, com autorização da autora; os dois questionários foram aplicados simultaneamente.
O questionário 1 (“Questionário sobre as Práticas relacionadas à Vigilância do
Desenvolvimento da Criança - QPVDC”) apresenta 11 questões dissertativas sobre a
prática do pediatra no atendimento à criança e o tipo de avaliação e orientação dado às mães em relação ao desenvolvimento de seus filhos (tais como: atenção às preocupações dos pais, observação da criança, uso de escalas de triagem do desenvolvimento, necessidade de treinamento), componentes esses da Vigilância do Desenvolvimento (ver Anexo 6).
O questionário 2 denominado “Teste sobre Desenvolvimento da Criança –
TDC” apresenta um teste de múltipla escolha composto por 19 questões objetivas
onde o médico deve responder sobre áreas do desenvolvimento da criança. Inclui aspectos do desenvolvimento visual, auditivo, motor global e fino (habilidades), linguagem, pessoal-social e cognitivo, referente aos primeiros anos de vida da criança e aborda fatores de risco para atraso de desenvolvimento. Algumas questões são colocadas em forma de descrição de casos e situações clínicas (ver Anexo 7). Figueiras (2002) relata que o questionário foi originalmente elaborado por pediatras que atuavam com avaliação de desenvolvimento da criança e aplicado a 25 Residentes (R) de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo, sendo 13 de R1 e 12 de R2. As questões que obtiveram um percentual de acerto abaixo de 80% foram revistas e reformuladas pela autora.
Análise estatística
Para realizar as análises propostas, foram utilizados diferentes testes (Tabela de Burt, Teste Qui-Quadrado, Modelo ANOVA One-Way e Teste de Mann-Whitney) para verificar as possíveis relações entre os dois instrumentos de coleta (QPVDC e TDC). Também foi utilizado a Teoria de Resposta ao Item para analisar cada questão do TDC e a habilidade de cada respondente. Uma descrição mais completa é apresentada no Anexo 8.
A Tabela de Burt é um procedimento alternativo, um recurso exploratório para avaliar um alto número de variáveis. Permite, a partir de uma única tabela, uma visualização univariada e multivariada de um grupo de variáveis de interesse. A partir da Tabela de Burt é possível testar se há independência entre as suas linhas e suas colunas, verificando assim uma possível relação entre as variáveis em questão. Assim, ela foi construída para efetuar o cruzamento entre as questões do QPVDC (em blocos de questões uma vez que avaliam aspectos diferentes, a saber, questões 1, 2, 3, 4 e 5 avalia o desenvolvimento; 6 e 7 avalia o uso de escalas; 8 e 9 avalia se residentes fornecem orientações e questão 10 avalia conduta ao detectar atraso) e o desempenho no TDC e, posteriormente, verificar a relação de dependência entre esses blocos de questões e o desempenho no TDC por meio do teste Qui-quadrado.
Mais especificamente, o Teste Qui-Quadrado foi utilizado para examinar o grau em que as freqüências observadas no estudo diferem das freqüências esperadas, se a hipótese nula é correta (ou seja, as respostas em cada bloco de questões do QPVDC são independentes das respostas no TDC).
O Modelo ANOVA One-Way de efeitos fixos é utilizado quando se tem apenas um fator (de efeitos fixos) de interesse e se quer relacioná-lo com uma variável resposta. Um fator de efeitos fixos é um fator que não provém de nenhum processo de aleatorização (sorteio). O modelo foi utilizado para verificar a influência da universidade no desempenho no TDC e também para verificar se as universidades podem ser consideradas diferentes em relação às habilidades de seus residentes.
O Teste de Mann-Whitney é considerado um teste não-paramétrico. Ele foi utilizado para verificar se há diferença média das respostas entre duas amostras provindas de duas diferentes populações. Foi utilizado para se verificar possíveis relações entre dois instrumentos de coleta (neste caso, para comparação do desempenho de residentes R1 e R2 no TDC).
A Teoria de Resposta ao Item é um modelo logístico com um, dois ou três parâmetros, que consideram, respectivamente: a dificuldade do item; a dificuldade e a discriminação; a dificuldade, a discriminação e a probabilidade de resposta correta dada por indivíduos de baixa habilidade (conhecida também como acerto casual). Nesta análise os respondentes foram divididos em dois grupos, o Grupo Inferior, que representa 27% dos indivíduos com desempenho mais baixo e o Grupo Superior, que representa 27% dos indivíduos com desempenho mais alto. Foi utilizado para analisar cada questão do instrumento TDC e a habilidade de cada respondente. A maioria dos parâmetros obtidos por meio deste modelo é interpretada por comparação, por não possuírem uma escala específica.
Procedimento
Aspectos éticos:
Os residentes foram informados sobre a pesquisa mediante o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 9). O presente projeto de pesquisa foi aprovado pela Comissão de Ética da Universidade Federal de São Carlos sob o número 178/2005 (Anexo 10).
Os questionários foram aplicados junto aos 65 residentes e logo em seguida foram reunidos e analisados. Os resultados inicialmente são analisados separadamente em relação às categorias: 1. Práticas em Vigilância do
rotineira de avaliação do desenvolvimento da criança, número de crianças avaliadas por dia quanto ao desenvolvimento, utilização de escalas, tipos de orientações dadas sobre estimulação do desenvolvimento, conduta ao detectar atrasos, necessidade de capacitação em Vigilância do Desenvolvimento; 2. Conhecimento dos residentes sobre
o desenvolvimento da criança: número de questões respondidas corretamente, áreas
de desenvolvimento infantil que mais dominam e as possíveis lacunas de conhecimento.
Logo em seguida, são realizadas as seguintes correlações entre os dados obtidos: a significância da amostra de escolas e de residentes; a relação entre o conteúdo das grades curriculares (primeira etapa – o ensino, as escolas) e o desempenho dos residentes nos questionários (segunda etapa – o conhecimento); a relação entre os conhecimentos dos residentes de primeiro ano (R1) e os do segundo ano (R2); a relação entre grupos de questões do QPVDC (avaliação rotineira do desenvolvimento) e o desempenho no TDC (o conhecimento sobre aspectos do desenvolvimento); a adequabilidade do TDC e a habilidade de cada residente em responder cada questão; análise dos grupos de questões do TDC que abordam aspectos do desenvolvimento (motor, linguagem e audição, infecções congênitas e distúrbios metabólicos); a habilidade dos residentes de cada escola para responder as questões e a influência das escolas no desempenho dos residentes.
RESULTADOS
1. Práticas em relação à Vigilância do Desenvolvimento:
Por meio da aplicação do “Questionário sobre as Práticas Relacionadas à
Vigilância do Desenvolvimento da Criança” – QPVDC – (ver Anexo 6) foi possível
analisar o relato dos residentes em relação às ações de vigilância do desenvolvimento.
A primeira pergunta do questionário “Você costuma perguntar às mães sobre o que
elas acham do desenvolvimento dos seus filhos?” foi respondida por todos os
participantes (n = 65), sendo que 83,1% responderam Sim. Destaca-se que quase todos os residentes do Curso 1 (94,7%) responderam Sim a esta questão, sendo esta a maior porcentagem de resposta Sim por curso, como mostra a Tabela 11.
Tabela 11.
Resposta à pergunta “Você costuma perguntar às mães sobre o que elas acham do desenvolvimento dos seus filhos?” segundo instituição – 2005.
Local de residência SIM
N % NÃO N % Total N % Curso 1 18 94,7 01 5,3 19 29,2 Curso 3 16 76,1 05 23,9 21 32,3 Curso 4 07 87,5 01 12,5 08 12,3 Curso 5 07 87,5 01 12,5 08 12,3 Curso 7 06 66,7 03 33,3 09 13,9 TOTAL 54 83,1 11 16,9 65 100
Na questão 2, 60 residentes (92,3%) justificaram sua resposta em relação à questão 1 e cinco residentes não justificaram (7,7%). Na Tabela 12 as justificativas foram agrupadas e são apresentadas; entre parênteses encontra-se a freqüência de aparecimento das respostas.
Tabela 12.
Justificativas apresentadas pelos residentes para perguntar ou não o que as mães acham do desenvolvimento de seus filhos.