1.Enquadramento
Com base nos conhecimentos que fui adquirindo com a elaboração do tema II, constatando a importância de um bom estado nutricional para os idosos, tomei a iniciativa de elaborar um pequeno teste para avaliação do estado nutricional na terceira idade.
Desde logo houve uma grande aceitação pela equipa da Farmácia Brito, pelo que fiz um estudo mais aprofundado sobre a nutrição e suplementos nutricionais orais, verificando as suas vantagens na prevenção da detioração do estado nutricional do idoso. Após realizar um folheto, foi decidido fazer um pequeno rastreio nutricional em alguns utentes da farmácia com o objetivo de avaliar o estado nutricional.
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2.Fundamentos Teóricos
A alimentação é composta por um conjunto de atos conscientes dirigido à seleção, preparação e ingestão de alimentos. É condicionada pelo meio económico e sociocultural, que determinam em grande parte o estilo de vida e hábitos dietéticos.45 Por seu lado, segundo a Organização Mundial de Saúde, nutrição é a “ingestão de alimentos, tendo em conta as necessidades alimentares do corpo. Uma boa nutrição – uma dieta adequada e equilibrada, combinada com atividade física regular – é a base fundamental de uma boa saúde. A má nutrição pode levar à redução da imunidade, aumento da suscetibilidade a doenças, prejudicando o desenvolvimento físico e mental e redução da produtividade.”
A desnutrição no adulto pode ser definida como “um estado de nutrição no qual há uma deficiência, excesso ou desequilibro de energia, proteínas e outros nutrientes provocando efeitos adversos mensuráveis sobre o tecido ou forma do corpo, função e evolução clínica”.49
A desnutrição engloba tanto excesso de peso, como baixo peso, embora aqui apenas se vá falar de subnutrição. Assim, importa saber que desnutrição não é apenas uma questão de baixo peso, pois pode incluir deficiências de micronutrientes, tais como vitaminas e minerais.45
A presença, bem como o grau de desnutrição é definido por uma avaliação nutricional detalhada, especificada e aprofundada. É realizada por um profissional de saúde competente e repetida em intervalos regulares para identificar as tendências do doente, ao longo do tempo. Só na Europa estima-se que 33 milhões de indivíduos estão em risco de desnutrição.50
Há uma variedade de métodos para a avaliação do estado nutricional que vão desde a avaliação ocular simples, até medidas mais complexas como as antropométricas e bioquímicas. É de realçar que nenhuma medida deve ser utilizada de forma isolada e uma série de fatores devem ser tidos em conta durante a avaliação nutricional.49
Para uma correta avaliação do estado nutricional do paciente é necessário atender ao seu estado clínico como doenças, cirurgias recentes, bem como aos tratamentos que se encontra a fazer. O estado físico é outro fator importante devendo -se ter atenção à mobilidade, falta de ar, humor, dificuldade de cicatrização e aparência física (magro, pálidos, roupas soltas). Quando se realiza a avaliação também se deve atender às exigências nutricionais no momento, bem como fatores que podem afetar a ingestão e mudanças recentes na alimentação.49
Por fim, para a avaliação nutricional ainda devem ser medidos vários fatores antropométricos (Índice de Massa Corporal, pregas cutâneas, etc) e alguns marcadores bioquímicos, como a vitamina B12 ou anemia por deficiência em ferro, pois são nutrientes
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específicos que nos podem dar alguma informação sobre o estado nutricional do indivíduo.49
Uma deficiente nutrição em simultâneo com uma doença aguda ou crónica pode levar a que um indivíduo passe de um bom estado nutricional para a desnutrição, por vezes num espaço temporal de semanas. Uma desnutrição grave é geralmente clinicamente óbvia, mas existe alguma dificuldade em definir diferentes graus de desnutrição pelo que, se utiliza o conceito de risco de desnutrição.
O risco de desnutrição é definido como a medida probabilística de o indivíduo se encontrar desnutrido ou propenso a desenvolver este estado, permitindo identificar os indivíduos que se encontram em risco e que poderiam melhorar com suporte nutricional.49
O risco nutricional apresenta muita importância, porque a desnutrição é generalizada, principalmente patente em indivíduos institucionalizados, tendo consequências clínicas graves, pois leva à perda da capacidade funcional, prejudicando a qualidade de vida, sendo mesmo uma causa de morte. Por fim, a desnutrição ainda provoca um aumento do consumo dos recursos em saúde devido ao aumento do tempo de permanência no hospital e necessidade de cuidados continuados, sendo muito comum nos idosos.
A má alimentação devido a debilidades e patologias que as pessoas apresentam está muitas vezes associada a desnutrição. Muitos doentes com cancro podem ter o seu paladar alterado, bem como náuseas e anorexia devido aos tratamentos; indivíduos com problemas neurológicos podem apresentar dificuldades com a auto-alimentação; falta de ar na doença respiratória grave, má dentição e problemas de deglutição podem também tornar a alimentação difícil, sendo mais comum nas pessoas idosas.51
Os idosos que vivem sozinhos em casa ou que estão institucionalizados são particularmente vulneráveis, pois o apetite tende a diminuir, levando à redução da ingestão de alimentos e consequentemente à diminuição da ingestão de nutrientes.52
A falta de conhecimento por parte dos profissionais de saúde tem como consequência, que um bom estado nutricional não seja considerado vital para a saúde dos indivíduos, havendo poucos rastreios e falta de planeamento da assistência nutricional para pessoas que manifestem dificuldades. Assim, muitos doentes internados quando saem dos hospitais apresentam maior risco de desnutrição do que no início do internamento, porque as patologias exigem maior aporte nutricional que geralmente não é tido em conta em doentes internados.
Uma dieta equilibrada pode não ser suficiente para fornecer a energia necessária quando existe uma subnutrição crónica num indivíduo saudável. Por outro lado, as necessidades nutricionais podem estar aumentadas devido à presença de patologias, ou
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mesmo não tendo as necessidades nutricionais elevadas, o indivíduo pode ter uma doença que dificulte a absorção dos nutrientes.
Para tentar solucionar as deficiências na alimentação, surgiram os suplementos nutricionais orais que são energéticos, nutricionalmente densos e produtos regulamentados como alimento para fins medicinais específicos. Assim, a ingestão de 200-400 mililitros de suplementos nutricionais orais por dia, pode ter uma contribuição significativamente positiva para o cumprimento das necessidades em proteínas, energia e outros componentes, como vitaminas.
A toma dos suplementos nutricionais orais deve evitar o desfasamento do consumo habitual de alimentos, sendo recomendado que seja dado em pequenas tomas ao longo do dia entre as refeições.
Uma meta-análise aponta que os suplementos nutricionais orais têm benefícios importantes em indivíduos idosos, pois foi comprovado que houve aumento de peso significativo, aumento da massa muscular, redução significativa das complicações em doentes hospitalizados, aumento dos índices de sobrevivência ao administrar mais de 400 quilocalorias por dia e diminuição relevante da mortalidade.53
Recentemente foi também publicado um estudo, em que comprova que os suplementos hiperproteicos não prejudicam a normal função renal devido aumento exponencial da ingestão de proteínas. Assim, os autores concluem que a ingestão de suplementos nutricionais orais hiperproteicos por 8 semanas não provoca alterações significativas na função renal.54
Para além das vantagens na saúde do indivíduo existem também benefícios económicos com a ingestão de suplementos nutricionais orais. Por exemplo, há estudos que apontam que com a ingestão de suplementos nutricionais orais há diminuição do número de dias de internamento de doentes com úlceras de pressão. Assim, comparando o gasto com suplementos nutricionais com a diminuição dos dias de internamento, é possível verificar que os custos adicionais com os suplementos são superados pelas poupanças feitas pela diminuição do tempo de internamento.55
3. Caso de estudo
A avaliação do estado nutricional foi realizada na Farmácia Brito, a utentes de ambos os géneros com mais de 65 anos ou que manifestassem debilidades de se movimentar. A amostra é constituída por 19 utentes da farmácia.
Os dados foram recolhidos em setembro de 2014, através da aplicação, por entrevista, do questionário (ANEXO XI) baseado no Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) e Mini Nutritional Assessment. Com estas ferramentas de rastreio é possível
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0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% Estado Nutricional Normal Risco de Desnutrição Desnutrição
detetar desnutrição calórica e proteica e/ou a probabilidade de se desenvolver desnutrição ou de piorar a condição nutricional.
O rastreio tem em conta quatro princípios. No primeiro ponto, o peso e a altura permitem calcular o IMC. Nos casos, em que tal não é possível pode-se medir o perímetro da barriga da perna e daí inferir por que valores estará o IMC. Assim, este indicador proporciona uma visão geral sobre o peso e altura do indivíduo. A pontuação atribuída varia entre 0 pontos para os desnutridos e 3 pontos para pessoas com excesso de peso ou obesas.45
No segundo, pretende-se obter algum conhecimento sobre a história de perda de peso do indivíduo. Este dado, pode revelar uma desnutrição que não é revelada pelo cálculo do IMC. Perda de peso involuntária superior a 5% em 3 meses é considerada significativa. Assim, a pontuação atribuível varia entre os 0 e 3 pontos.45
Relativamente ao ponto três, pretende-se saber se a ingestão de alimentos continua a ser inferior ao normal ou se já retomou à ingestão normal. Se a ingestão continuar a ser inferior ao normal, o estado nutricional do indivíduo continuará a agravar- se. A pontuação varia entre os 0 e os 2 pontos.
Por fim, no quarto ponto do rastreio nutricional pretende-se saber se foi diagnosticado recentemente alguma doença, pois além da diminuição do apetite, a doença poderá aumentar a exigência nutricional devido ao stress metabólico, provocando uma deterioração do estado nutricional. Neste ponto ainda se pretende perceber se surgiram problemas neuropsicológicos e se houve diminuição da mobilidade por algum motivo de saúde, pois quando presentes prejudicam o estado nutricional em que o indivíduo se encontra. Aqui a pontuação oscilará entre os 0 e 6 pontos.45,56
Os dados recolhidos foram posteriormente inseridos numa base de dados Microsoft Office Excel 2007 e analisados através deste software. Os questionários com pontuação total entre 12- 14 indicam um bom estado nutricional; quando os valores oscilam entre os 8-11 pontos o indivíduo apresenta-se com risco de desnutrição; sendo que valor menor ou igual a 7 pontos é relativo a desnutridos; testes que
Figura 3 – Distribuição dos entrevistados atendendo ao seu estado nutricional
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revelem IMC inferior a 17,5 ou uma perda de peso em 3-6 meses superior 10% são indicadores de indivíduos em risco de desenvolver úlcera de pressão.
Dos 19 utentes que responderam ao inquérito 42,1% (n=8) eram do sexo masculino e 57,9% (n=11) eram do sexo feminino. A média das idades era aproximadamente 82 anos, oscilando entre os 72 e 91 anos.
No final do rastreio nutricional apenas 26% (n=5) dos utentes apresentavam um estado nutricional normal. No entanto, e consultando a tabela com os resultados do rastreio (ANEXO XII) é possível constatar que nenhum tinha o peso ideal, pois 80% (n=4) apresentam excesso de peso, obtendo assim a pontuação máxima neste parâmetro, logo a probabilidade de desnutrição nestas pessoas será menor. Os restantes 20% (n=1) têm um IMC abaixo do ideal, ficando no limiar de risco de desnutrição, pelo que uma pequena perda de peso implicará que passem a constar no grupo em risco de desnutrição. Assim, e atendendo aos princípios do teste, estes 20% só não são incluídos no grupo de risco de desnutrição porque não apresentam complicações na alimentação nem no seu estado de saúde.
No grupo de indivíduos incluídos na categoria em risco de desnutrição, 60% (n=3) tinham um IMC dentro dos valores ideais, no entanto devido à diminuição recente de peso e à ingestão de alimentos continuar a ser inferior ao habitual (por diminuição do apetite e por problemas neuropsicológicos ou diagnóstico recente de doença), foram incorporados neste grupo. Os restantes 40% (n=2) apresentam excesso de peso pelo que numa primeira análise dificilmente seriam integrados neste grupo. No entanto, pela observação dos resultados ficam no limite do grupo de estado nutricional normal. Devido a um diagnóstico recente de uma patologia que levou a diminuição da ingestão de alimentos e consequentemente à perda de peso, foram incorporados neste grupo segundo as diretrizes do MUST e Mini Nutritional Assessment.
O grupo dos desnutridos corresponde a 48% (n=9) dos entrevistados. Apenas 33% (n=3) dos utentes incluídos neste grupo apresentam um IMC com valores indicativos de risco desnutrição ou desnutrição. No entanto, devido a tratamentos quimioterápicos e/ou diagnóstico recente de patologia verificou-se uma diminuição do apetite muitas vezes associada com a redução da mobilidade que influenciam negativamente o estado nutricional dos doentes.
Os restantes 66% (n=6) apresentam à partida um valor de IMC indicativo de desnutrição. Contudo, este fator está aliado, mais uma vez, à diminuição do apetite, em que poderá já ter levado à diminuição de peso que os utentes não terão quantificado. Aqui é percetível que um número significativo de utentes sofre de problemas neuropsicológicos (por exemplo, Doença de Alzheimer) e de mobilidade que com o decorrer do tempo implicam a detioração do estado nutricional.
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4. Conclusão
Este rastreio foi muito gratificante para mim, porque pude ter uma intervenção mais ativa na saúde dos utentes, podendo no final aconselhá-los em algumas medidas preventivas. Assim, os que tinham um bom estado nutricional e tinham mais de 75 anos de idade foi-lhes recomendado que repetissem o rastreio anualmente, de acordo com as normas internacionais.56
Aos que apresentavam risco de desnutrição fiz uma avaliação mais pormenorizada dos alimentos que ingeriam. Quando verifiquei que manifestavam alguma dificuldade em se alimentar e que dificilmente sairiam do risco de desnutrição apenas com uma correta ingestão de alimentos, recomendei suplementos nutricionais orais de acordo com as especificidades de cada utente. Recomendei que de 3 em 3 meses solicitassem a realização do teste que ficou na Farmácia Brito para avaliarem a evolução do seu estado nutricional.56
Os utentes que constavam no grupo que apresentava estado de desnutrição, aconselhei uma consulta de nutrição, pois o tratamento por suplementos nutricionais orais não seria suficiente.56
No final deste rastreio foi possível observar o degradado estado nutricional que os utentes apresentam, tendo apenas feito uma avaliação para os macronutrientes. Desta forma, é importante para a farmácia fazer com alguma assiduidade o rastreio, pois com ele podem dar a conhecer aos utentes da farmácia os suplementos nutricionais orais e mencionar-lhes os benefícios.
Assim sendo, toda a equipa ficou satisfeita com a realização do rastreio nutricional, ficando esta ferramenta na farmácia para a sua aplicação em futuros rastreios.
A maior dificuldade dos utentes para o uso dos suplementos deve-se ao preço elevado em comparação com os seus rendimentos. Desta forma, era importante que o SNS comparticipasse os suplementos como acontece em Espanha.
Para mim, este tema permitiu-me constatar a importância do estado nutricional na saúde das pessoas. Verifiquei que ainda há muito por fazer nesta área, e que, o farmacêutico poderá ter aqui uma função muito importante.
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[10] Ministério da Saúde. Portaria nº24/2014, de 31 de janeiro. Diário da República, 1ª Série, nº22, 896 – 904 (Regula o procedimento de pagamento da comparticipação do Estado no preço de venda ao público dos medicamentos dispensados a beneficiários do Serviço Nacional de Saúde).
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