Fundamento Teóricos

As úlceras de pressão são um problema de saúde pública, indicando muitas vezes a qualidade dos cuidados prestados. São causa de sofrimento e diminuição da qualidade de vida dos doentes e cuidadores, sendo um problema recorrente em Portugal.36

Segundo a definição internacional da National Pressure Ulcer Advisory Panel e European Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP/EPUAP) úlcera de pressão é uma lesão localizada na pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão ou de uma combinação entre esta e a força de torção.37

A prevalência das úlceras de pressão tem aumentado devido ao aumento da esperança média de vida, que aliada aos avanços na medicina torna possível a sobrevivência de doentes com patologias que se tornam crónicas e debilitantes, ficando estes muitas vezes imobilizados e inconscientes. Estima-se que 95% das úlceras de pressão são evitáveis através de uma deteção precoce do seu risco.(36) As suas localizações mais frequentes são na região: isquiática (24%), sacrococcígena (23%), trocantérica (15%) e calcânea (8%).38

O conhecimento da etiologia e dos fatores de risco associados ao aparecimento de úlceras de pressão são importantes para o sucesso da prevenção, sendo fundamental que haja avaliação do risco de desenvolvimento de úlceras de pressão.36

A suscetibilidade do indivíduo para o desenvolvimento de úlceras de pressão está dependente de fatores extrínsecos – pressão e forças de torção, que se conjugam com fatores inerentes ao próprio indivíduo.37

A úlcera de pressão pode surgir quando há pressão exercida sobre o corpo e principalmente sobre superfícies ósseas em que a pressão intersticial fica superior à pressão capilar e consequentemente há um défice de transporte de nutrientes aos tecidos. Quando a isquemia tecidular é mantida por tempo superior ao necessário para a recuperação do tecido após a isquemia, há a libertação de fatores inflamatórios que alteram a permeabilidade vascular, gerando edema e agravando a isquemia.39

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A isquemia quando prolongada leva a morte celular, que desencadeia a libertação de mais fatores inflamatórios e de necrose tecidular que consequentemente provoca a diminuição de inibidores de metaloproteases levando à redução das proteínas necessárias à proteção dos tecidos.39

As forças de cisalhamento ou torção também causam lesão nos tecidos, sendo outro fator extrínseco desencadeador de úlceras de pressão. Estas forças surgem quando há a deslocação do corpo, com pele fixa sobre uma superfície, provocando lesão dos vasos na transição dermo-epidérmica. As forças de torção ocorrem normalmente quando a transferência do doente é mal executada (o doente é arrastado em vez de elevado) e quando o doente se mantém muito tempo no leito com a cabeceira elevada, em que amplitude é superior a 30 graus. As forças de fricção resultam do atrito entre duas superfícies podendo resultar numa lesão epidérmica, embora seja pouco comum.38,40

Ainda como fatores extrínsecos há a maceração/humidade excessiva que provoca uma alteração mecânica e química da pele, levando a um aumento da suscetibilidade à lesão provocada por outros fatores. Geralmente o excesso de humidade tem como causa a incontinência urinária e/ou fecal, sudorese, secreções respiratórias, vómito e exsudação da úlcera.38,40

Por outro lado, existem os fatores intrínsecos ao próprio indivíduo como a imobilidade, geralmente causada por lesões medulares e encefálicas, bem como alterações de sensibilidade devido a lesões neurológicas. Alterações do estado de consciência, depressão e difícil perfusão/oxigenação tecidular devido a doença vascular, anemia, fármacos vasopressores, tabagismo, diabetes mellitus, nefropatia também são fatores associados ao desenvolvimento de úlceras de pressão.38,40

Por fim, ainda se deve atender à idade avançada, aos hábitos nocivos como o álcool, bem como ao estado e hábitos de higiene e ao estado nutricional do doente. Este último é de enorme relevância, sendo atribuída pouca importância não só pelo paciente, mas pela generalidade dos profissionais de saúde. Se o indivíduo se encontra no domicílio, é necessário identificar o cuidador principal e tentar avaliar as suas capacidades, bem como os recursos psicossociais e económicos.40

Uma correta avaliação do doente caracteriza-se pela sua avaliação integral e não somente a área da úlcera de pressão. Portanto, além da ferida ainda há que atender a mais duas dimensões: os recursos psico-socio-ambientais e a condição da pessoa.40

Na avaliação de uma lesão, deve haver uma unificação de parâmetros para que possa haver uma fácil comunicação entre os diferentes profissionais de saúde envolvidos. Nela deverão constar a dimensão, existência de trajetos fistulosos, cavitação, aparência da pele circundante e aspeto do leito da úlcera, sinais de inflamação e as

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características do exsudado. A avaliação ainda deverá incluir a localização anatómica e estadio segundo as normas NPUAP/EPUAP:38

Estadios Definição:37,38 Imagens:41

I

pele intacta.

Pele intacta que apresenta 1 eritema não branqueável (mais de 30 minutos), localizado, normalmente sobre uma proeminência óssea. Pode ainda apresentar alterações da temperatura, edema, tumefação, induração ou dor.

II

Perda parcial da espessura da pele ou flictena

Perda parcial da espessura derme que se apresenta como uma ferida superficial com leito vermelho/rosa sem crosta. Pode também manifestar-se como flictena fechada ou aberta.

III

pele

Visível o tecido adiposo subcutâneo, no entanto, não são visíveis os músculos, tendões ou ossos. Pode apresentar algum tecido necrosado, podendo incluir úlcera profunda com cavitação. É de salientar que em zonas com significativo tecido adiposo é possível o desenvolvimento de úlceras de pressão extremamente profundas.

IV

Perda total da espessura dos tecidos ficando expostos os tendões, músculos e por vezes os ossos. Apresentam necrose e é frequente a existência de trajetos fistulosos. Neste estadio as úlceras estão associadas a osteomielite, sépsis e consequentemente a alta mortalidade.

A classificação das úlceras de pressão só pode ser feita se o leito da ferida for visível, devendo para tal ser removido todo o tecido necrosado. Por outro lado, não é realizada a classificação de úlceras de pressão em fase de cicatrização.38

É de ter em conta que medicamentos como os corticosteroides, anti-inflamatórios, imunossupressores e citotóxicos geralmente dificultam o processo de cicatrização das úlceras de pressão.40

A adoção de medidas de prevenção reduz o risco de desenvolver úlceras de pressão entre 25 e 50%. O primeiro passo na prevenção das úlceras de pressão é a valorização integral do doente, efetuando-se a avaliação e em seguida a estratificação

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em risco baixo ou moderado a elevado. Assim quando estamos perante um indivíduo com risco moderado a elevado de vir a desenvolver úlcera de pressão ter-se-á de adotar medidas preventivas. Nestes doentes deve ser feita uma inspeção diária de pele em áreas de elevado risco e a identificação dos fatores de risco intrínsecos e extrínsecos de desenvolvimento de úlcera de pressão, tentando corrigi-los.38

Há cuidados gerais que devem ser logo adotados, como manter a pele limpa e seca, usar agentes de limpeza suaves, evitar água quente e fricção, não massajar a pele sobre proeminências ósseas e usar emolientes/hidratantes com função de barreira. Quando não é possível a limpeza após a evacuação, usar fraldas altamente absorventes, bem como aplicação de agentes hidratantes de barreira. Se necessário instituir suplementação calórica-proteica entre 1,25 e1,5 gramas de proteína por quilograma por dia.38

Por outro lado, devem ser reduzidos os fatores de risco extrínsecos, em que se deve fazer um reposicionamento no leito, no mínimo de 2 em 2 horas, tendo a cabeceira da cama com amplitude angular inferior a 30 graus, uso de almofadas ao nível da face posterior das pernas para a elevação dos calcanhares, bem como para evitar o contacto direto de superfícies ósseas (joelhos).Os lençóis devem estar sempre secos, sem vincos e restos alimentares.38

Na cadeira, o doente deve ser aconselhado a realizar a cada 15-20 minutos, transferência de peso através de push-up ou inclinações laterais do corpo. No caso de não lhe ser possível, o doente não deve ficar mais de 2 horas consecutivas na cadeira. Nesta situação, deverá ser prescrita uma cadeira específica com mecanismo de transferência de peso. Na transferência do doente, este nunca deve ser arrastado, devendo ser utilizados dispositivos para o efeito, como lençóis de transferência.38