Avaliação dos resultados da política de saúde mental

Metodologias para monitorar e avaliar resultados de uma política pública serão necessariamente complexas. Por exemplo, aferir melhoras nas condições de saúde de uma população não equivale a medir a qualidade de uma política. Sabemos que as condições de saúde dependem de diversos fatores, vários deles fora do sistema de saúde (Akerman e Nadanovsky, 1992) e, portanto, a melhora ou piora das condições de saúde pode se dar por uma somatória de eventos (como mudanças nas condições socioeconômicas, educacionais, de moradia, etc.) que ultrapassa a ação da política instituída. Do mesmo modo, uma política que esteja cumprindo todas as suas metas estratégicas não garante necessariamente que as condições de saúde estejam avançando: por exemplo, o aumento de serviços na comunidade pode ser uma meta, mas não teremos com isto garantida que a qualidade da atenção em saúde mental e o padrão de saúde mental da população foi melhorado (World Health Organization, 2007).

Nos últimos anos, a crescente busca por evidências científicas que dessem fundamento às condutas nos tratamentos em saúde mental trouxe a necessidade de verificar a efetividade e eficiência do sistema de saúde mental de uma dada região ou país. Para além dos indicadores básicos (como número de internações e re- internações, por exemplo) vários parâmetros já foram propostos, como a continuidade do tratamento (Johnson et al, 1997); satisfação do usuário e do familiar (Bandeira et al, 2002), atendimento das necessidades (needs) dos pacientes (Munksgaard e Wiersma, 2006, McCrone et al, 2001, The WHO World Mental Health Survey Consortium, 2004), utilização e custos dos serviços (Knapp et al, 2002) entre outros.

A avaliação da efetividade de serviços da rede de saúde, diferentemente de avaliações de programas experimentais que testam modelos de intervenção (Bachrarat, 1985), está sujeita a diversas variáveis, a ponto de Mechanic compará-la a uma “caixa preta”:

“Em nosso treinamento do método experimental, aprendemos a variar uma coisa de cada vez para cuidadosamente averiguar sua influencia, mas a maioria dos ensaios clínicos em saúde mental são complexas intervenções com muitos componentes. A intervenção é tipicamente uma “caixa preta”, e comumente não sabemos porque esta funciona ou falha. Esta situação faz que a replicação dos serviços de saúde seja difícil porque cada comunidade encontra diferentes oportunidades e constrangimentos em termos de recursos, variações nas equipes de tratamento e diferentes conjuntos de provedores.” (Mechanic, 1996)

Objetivos

1. Avaliar a política de saúde mental brasileira, a luz de seus objetivos e estratégias;

2. Levantar a documentação, portarias e as leis, para descrever as políticas e estratégias em saúde mental em curso no país e o processo de sua implementação;

3. Levantar o contexto histórico do desenvolvimento das políticas de saúde mental no Brasil e suas principais influências;

4. Quantificar recursos (orçamento, equipamentos de saúde, recursos humanos, ações na atenção básica, campanhas de conscientização da opinião pública, etc.) em saúde mental, no Brasil;

5. Avaliar a utilidade do instrumento WHO-AIMS, para colheita e sistematização dos dados referentes ao sistema nacional de saúde mental.

Métodos

O instrumento WHO-AIMS

O World Health Organization Assessment Instrument for Mental Health Systems (WHO-AIMS) (World Health Organization, 2009d) é uma ferramenta desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde para coletar informações essenciais sobre o sistema de saúde mental de países ou regiões. O objetivo do instrumento é fornecer informação para melhorar os serviços, identificando os pontos fortes e as fraquezas do sistema, e respaldar ações relevantes para a saúde mental pública. O WHO-AIMS foi criado para auxiliar países de renda baixa ou média, que, em sua maioria, não teriam especialistas e metodologia própria na área da avaliação das políticas de saúde mental, mas pode também ser aplicado em países de alta renda. Havendo, em 2009, cerca de 80 países que apresentaram relatório sobre os dados do WHO-AIMS, uma outra utilidade do instrumento ganha importância: a possibilidade de comparações entre países, com a obtenção de dados muito mais apurados que os obtidos no Projeto Atlas (World Health Organization, 2009b). O instrumento não fornece, ao final de seu preenchimento, nenhuma pontuação ou classificação do sistema de saúde mental estudado, e sim um painel dos principais recursos e processos envolvidos. Não se trata de um diagnóstico “neutro” da situação, pois o instrumento é referenciado às recomendações contidas no Relatório Mundial de Saúde de 2001 para as políticas de saúde mental (World Health Organization, 2009c). Pode-se afirmar que o WHO-AIMS indica o quanto a política de saúde mental estudada esta próxima ou distante destas recomendações.

O WHO-AIMS possui 155 itens, divididos em 6 domínios: (1) político e legislativo, (2) serviços de saúde mental, (3) cuidados primários de saúde mental, (4) recursos humanos, (5) educação pública e ligações com outros setores e (6) monitoramento e pesquisas. Utilizamos a versão 2.1 do instrumento, já existindo disponível a versão 2.2, com pequenas alterações (World Health Organization, 2009d).

Fonte de dados

A coleta de dados para o instrumento WHO-AIMS 2.1 contou com três fontes principais: Ministério da saúde (Coordenação Geral de Saúde Mental e documentos governamentais); Bancos de dados governamentais (DATASUS E CNES); e um questionário para informantes qualificados.

Ministério da Saúde

Foram realizadas entrevistas com a Coordenação Geral de Saúde Mental (CGSM), da Secretaria de Atendimento a Saúde (SAS), do Ministério da saúde, para levantamento dos dados necessários ao instrumento já disponíveis no país. Além disto, foi feita uma revisão de toda legislação concernente saúde mental vigente ate o momento atual, e dos textos governamentais dentro da área da saúde mental ou com alguma relação a esta área.

Bancos de dados, o Datasus e CNES

O Departamento de Informática do SUS (DATASUS) é um órgão da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde, e tem a responsabilidade de coletar, processar e disseminar informações sobre saúde. O Ministério da Saúde define a missão do DATASUS como “prover os órgãos do SUS de sistemas de informação e suporte de informática, necessários ao processo de planejamento, operação e controle do Sistema Único de Saúde. Através da manutenção de bases de dados nacionais, apoio e consultoria na implantação de sistemas e coordenação das atividades de informática inerentes ao funcionamento integrado dos mesmos” (Brasil. Ministério da Saúde, 2009e). Os dados disponíveis no DATASUS são oriundos do Sistema de Informações Hospitalares do SUS - SIH/SUS, do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS - SIA/SUS, e do o Sistema de Informação da Atenção Básica – SIAB/SUS, todos geridos pelo Ministério da Saúde, através da Secretaria de Assistência à Saúde, em conjunto com as Secretarias Estaduais de Saúde e as Secretarias Municipais de Saúde, sendo processados pelo DATASUS.

As unidades hospitalares participantes do SUS (públicas ou particulares conveniadas) enviam as informações das internações efetuadas através da AIH - Autorização de Internação Hospitalar, para os gestores municipais (se em gestão plena) ou estaduais (para os demais). O SIH/SUS coleta mais de 50 variáveis relativas às internações: identificação e qualificação do paciente, procedimentos, exames e atos médicos realizados, diagnóstico, motivo da alta, valores devidos etc. (Brasil. Ministério da Saúde, 2005). Quanto às informações ambulatoriais, as Bases de Dados Municipal e Estadual são recebidas pelo DATASUS, de acordo com uma tabela de procedimentos que gera desde julho de 1994 o Banco Nacional de Dados SIA/SUS. Na ocasião de nosso estudo a tabela em vigor era a descrita pela portaria do Ministério da Saúde no 35, de 4 de fevereiro de 1999, que viria a ser mudada em 2008 por uma nova tabela. O SIAB/SUS (Brasil. Ministério da Saúde, 2003) não foi utilizado em nosso estudo.

O Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES) (Brasil. Ministério da Saúde, 2009f) foi instituído pela Portaria MS/SAS 376, de 03 de outubro de 2000, publicada no Diário Oficial da União de 04 de outubro de 2000. O cadastro compreende o conhecimento dos Estabelecimentos de Saúde nos aspectos de Área Física, Recursos Humanos, Equipamentos e Serviços Ambulatoriais e Hospitalares. O CNES abrange a totalidade dos Hospitais existentes no país, assim como a totalidade dos estabelecimentos ambulatoriais vinculados ao SUS. Os Estabelecimentos de Saúde ambulatoriais não vinculados ao SUS, como consultórios e clínicas particulares, encontravam-se, na ocasião da pesquisa, em fase de cadastramento.

O cadastramento se dá pelas seguintes etapas:

1. O Fornecimento da informação através do preenchimento dos formulários por parte do responsável pelo Estabelecimento de Saúde (Internet, disquetes, formulário);

2. Verificação “in loco”, de competência do gestor, validando as informações prestadas pelos Estabelecimentos de Saúde;

3. Encaminhamento dos dados pelo Gestor ao DATASUS que incluirá a unidade no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde;

4. Certificação do processo de cadastramento do Estado, sob responsabilidade do Ministério da Saúde.

A portaria SAS/MS nº 988, de 2002 (Brasil. Ministério da Saúde, 2009h), determina a obrigatoriedade da atualização, como ação contínua, do CNES por parte dos estabelecimentos de saúde e gestores, assim como da constante transposição desses dados para os sistemas SIA e SIH no caso dos prestadores de serviços ao SUS de Informações.

O CNES esta disponível de duas formas: por consulta on line, no site citado acima ou por arquivos gerados pelo DATASUS mensalmente, para serem utilizados num programa chamado Tab para Windows (TABWIN). Os arquivos e o TABWIN - CNES encontram-se disponíveis no site do CNES. Apesar dos dados on line serem mais atualizados, somente os dados no TABWIN permitiram certos cruzamentos de dados necessários para nosso estudo. Deste modo, por exemplo, na contagem de serviços ambulatoriais do país foi utilizada a consulta on line do CNES, e para o item 2.1.3. do WHO-AIMS (“Hospitais Psiquiátricos integrados funcionalmente a ambulatório de saúde mental”), foram utilizados os dados do TABWIN - CNES para dezembro de 2005 (ultimo mês disponível).

Questionário para informantes qualificados

Nos 30 itens do WHO-AIMS citados abaixo (Quadro 2), a falta de dados