Dez 2004 % Jun 2006 % Out 2008 % CAPS I 271 41,19% 355 41,86% 602 46,67% CAPS II 237 36,02% 290 34,20% 371 28,76% CAPS III 29 4,41% 28 3,30% 40 3,10% CAPS ad 78 11,85% 109 12,85% 182 14,11% CAPS i 43 6,53% 66 7,78% 95 7,36% Total 658 100,00% 848 100,00% 1290 100,00%
Fonte: Brasil, Ministério da Saúde, 2009i.
Serviços residências terapêuticos
Os Serviços de Residências Terapêuticas (SRT) tem o objetivo de abrigar os pacientes de longa permanência dos HP. Este programa vem crescendo continuamente, em 2002 existiam 85 SRT, em 2008 já tínhamos 502, com 2594 moradores (Brasil, Ministério da Saúde, 2009i), o que é ainda muito pouco para atender a demanda de usuários que hoje permanecem nos HP por não ter condições de suporte social e de tratamento na comunidade, caso recebam alta hospitalar. Somente no Estado de São Paulo, aonde se realizou um “censo dos moradores de hospital psiquiátrico”, em 2008, encontrou-se 6.349 pacientes de longa permanência (mais de um ano), 65% destes internados há mais de 10 anos e 26% sem informações sobre os familiares (Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, 2008).
Um ponto positivo na proposta dos SRT é que a verba para sua implantação vem da quantia anteriormente gasta no leito ocupado pelo paciente no HP (com a saída do paciente, a vaga deixa de existir), garantindo assim a transferência de recurso hospitalar para o recurso comunitário. As maiores dificuldades encontradas são a necessidade de equipes de saúde mental (no geral dos CAPS) preparadas para supervisionarem o SRT e tratar os seus moradores, e para o risco destes pacientes serem “institucionalizados na comunidade” ou seja serem transferidos para áreas degradadas da cidade (onde os vizinhos não colocaram empecilhos à abertura do serviço) e confinados à sua nova moradia (Furtado, 2006).
Hospital Dia, ambulatórios de saúde mental e Leitos em Enfermarias Psiquiátricas em Hospital Geral
Se o Hospital-dia em saúde mental é hoje considerado um modelo superado pela CGSM (Brasil, Ministério da Saúde, 2007), o ambulatório de saúde mental e a unidade de psiquiatria no hospital geral (UPHG) encontram-se em uma posição ambígua: apesar de reconhecidos como importantes dentro da rede de serviços, não têm uma política clara de estímulo a seu favor na política de saúde mental brasileira.
Os ambulatórios de saúde mental tendem a serem substituídos pelos CAPS e por atendimentos na atenção básica, mas, principalmente nas grandes cidades, ainda permanecem ambulatórios com um número de atendimentos expressivo: em 2005 foram 5.130.507 consultas de psiquiatria e 13.866.147 “atendimentos psicossociais” (terapias, oficinas terapêuticas, psicodiagnóstico) realizados em serviços ambulatoriais. O número de ambulatórios de saúde mental varia de acordo com sua definição, não havendo uma padronização a esse respeito. Em nosso estudo levantamos todos os serviços considerando, como ambulatório de saúde mental, todos os serviços ambulatoriais que tivessem pelo menos um psiquiatra em seu corpo técnico, chegando ao número de 1199 serviços. Seguindo o recorte do instrumento, retiramos todos os serviços exclusivos voltados para o atendimento de portadores de deficiência mental ou de problemas decorrentes do uso de substancias, registrando ao final o número de 1086 serviços (Dezembro de 2005). A CGSM (Brasil. Ministério da Saúde, 2007) adotou a definição de ambulatório de saúde mental como tendo, no mínimo, 4 profissionais de saúde mental (independente da especialidade) prestando atendimento, registrando assim 862 serviços (em 2006).
O caso da UPHG é mais sensível: o Brasil tinha em 2005 apenas 105 unidades com 2074 leitos, 3,7% do total de leitos psiquiátricos do país. Apesar de constar como parte dos chamados “leitos de atenção integral em saúde mental” (hospitais gerais, CAPS III, emergências gerais, leitos dos Serviços Hospitalares de Referência para Álcool e Drogas), claramente esta não é uma estratégia prioritária na política atual (no Relatório de Gestão 2003-2006, da CGSM, as EPHG praticamente não são citadas).
Os motivos para o não desenvolvimento do modelo da UPHG podem ocorrer em três esferas: o não apoio por parte do movimento antimanicomial, que identificam a UPHG como atrelada à lógica do saber médico e da exclusão social; a aposta, por parte da CGSM, que os leitos em CAPS III supririam grande parte ou toda a demanda de cuidados de crise em saúde mental; e dificuldades de convencimento dos gestores locais e administradores hospitalares da importância e viabilidade da proposta. Para Luccesi e Malik (2009) “A principal dificuldade para a implantação das unidades psiquiátricas não é o estigma presente na cultura dos hospitais gerais, mas uma limitação de ordem estratégica: a falta de uma política afirmativa para essas unidades”.
Saúde mental na atenção básica
Ainda existe muita discrepância no estágio da atenção à saúde mental nos municípios, havendo a necessidade de desenvolver sistemas de informação que possam dar subsídios para compreender o impacto dessas ações.
Os profissionais de saúde mental nos NASF são a principal estratégia nacional para o desenvolvimento da atenção à saúde mental na atenção básica. A portaria 154, de 2008 (Brasil, Ministério da Saúde, 2009c) que cria os NASF afirma que “(...) Tendo em vista a magnitude epidemiológica dos transtornos mentais, recomenda-se que cada Núcleo de Apoio à Saúde da Família conte com pelo menos um profissional da área de saúde mental.” De janeiro de 2008, até abril de 2009, foram credenciados 106 NASF, a maioria com pelo menos um profissional de saúde mental (Brasil. Ministério da Saúde, 2009f). Ainda não temos estudos acerca da efetividade e eficiência desta forma de capacitação e atendimento.
Com a criação do PSF, a atenção básica a saúde dividiu-se em duas formas de atendimento, que em geral convivem cobrindo diferentes territórios em cada município: o atendimento tradicional em unidades básicas de saúde (UBS) e centros de saúde (CS), e o PSF. Em 2005, 44,4% da população brasileira estava coberta pelo
PSF, o restante sendo atendido pelos serviços de atenção básica tradicionais, havendo grande variação regional nessa cobertura (Brasil, Ministério da Saúde, 2009g). Apesar de não haver restrições para que as equipes de apoio matricial em saúde mental trabalhem com as equipes tradicionais das UBS e CS, a verba federal de investimento e custeio para os NASF destina-se ao PSF, o que pode criar um descompasso nas ações de saúde mental na atenção básica nos diferentes modelos, num mesmo município.
As iniciativas para treinamento dos profissionais na atenção básica estão hoje centradas nas ações de matriciamento, mas um número não conhecido de programas de capacitação em saúde mental ocorre em diversos municípios. Apenas uma pequena parcela dos técnicos de atenção básica realiza treinamento em manejo de psicotrópicos, intervenções psicossociais ou outros temas de saúde mental; não existe um conteúdo mínimo padronizado para essas atualizações.
O matriciamento encontra dificuldades em sua implementação, pois ainda são poucos os profissionais de saúde mental formados para trabalhos nesse referencial.
Não faz parte da política nacional o estímulo ao desenvolvimento e implementação de diretrizes de ação para os problemas mais freqüentes em saúde mental. Aqui, a política brasileira contrasta com as recomendações para de ações para cuidados essenciais para os principais transtornos mentais da população, que trabalham com base na criação de diretrizes de diagnóstico e tratamento (World Health Organization, 2003b e 2009c, Patel et al, 2007, The Lancet Global Mental Health Group, 2007). Uma exceção a essa observação é o Programa de Prevenção do Suicídio, que adotou material desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde, dentre ele o “Manual para Profissionais da Saúde em Atenção Primária” (World Health Organization, 2009e), lançado em 2000, e que oferece diretrizes de diagnóstico e ação ao profissional da atenção básica, para atendimento de pessoas com risco de suicídio.
Atenção à infância e adolescência
Muito pouco pode ser observado sobre a política nacional de saúde mental para a infância e adolescência, para além do pequeno número de serviços (comunitários ou hospitalares) destinados a essa clientela; das enormes dificuldades advindas da escassez de técnicos especializados na área, em especial psiquiatras infantis; e da grande demanda no país, que ainda tem uma grande proporção da população abaixo dos 18 anos. Além disso, problemas sociais com a criminalidade e a evasão escolar estão intimamente relacionados com as condições de saúde mental desta população. A CGSM aponta como estratégias de sua política a sensibilização dos profissionais de saúde em geral para as demandas de saúde mental trazidas pelas crianças, adolescentes e os adultos que os acompanham, alem do trabalho intersetorial, desenvolvido em instâncias como o “Fórum nacional de saúde mental infanto-juvenil” (Brasil, Ministério da Saúde, 2005c).
Recursos Humanos
Os números de profissionais de saúde mental trabalhando em serviços de saúde (os consultórios particulares não foram computados) mostram que temos 18,76 técnicos de saúde mental para cada 100 mil habitantes (tabela 4). Sem levar em conta a grande variação regional destes números, a distribuição das diferentes categorias profissionais difere muito da encontrada pelo Projeto Atlas (World Health Organization, 2009b) na mediana das Américas ou na mediana dos países de renda per capita “média-alta”, pela classificação do Banco Mundial (World Bank, 2009).
Tab 4: Número de Profissionais atuando em serviços de saúde mental por