A coleta de dados sobre as condições otorrinolaringológicas das crianças se deu por meio de anamnese, exames clínicos e exames complementares (Apêndices B, D, E e F), realizados por médica especialista em Otorrinolaringologia e com Doutorado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
4.2.2.1 Anamnese otorrinolaringológica preliminar
As informações foram obtidas por meio de entrevista realizada pelos pesquisadores diretamente com as mães das crianças. Foram abordados temas referentes a hábitos respiratórios, alergias, tratamentos realizados, dentre outros.
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Todas as informações coletadas foram imediatamente registradas em fichas apropriadas (Apêndice D).
4.2.2.2 Avaliação clínica otorrinolaringológica
A avaliação clínica otorrinolaringológica abordou quatro aspectos, a saber: exame facial, avaliação da pirâmide nasal, rinoscopia anterior e exame intrabucal.
O exame clínico facial possibilitou a observação da ocorrência de alterações faciais, em especial dos seguintes aspectos: face alongada, olhos caídos, presença de olheiras, lábio superior estreito (fino), lábios ressecados, hipotonicidade labial, eversão do lábio inferior, estreitamento das narinas e selamento labial inadequado. Além disso, foram também analisadas outras características, como a presença de assimetrias faciais e alterações na proporcionalidade entre os terços faciais superior, médio e inferior. As informações coletadas foram imediatamente anotadas em formulários apropriados (Apêndice E).
Na análise da pirâmide nasal, foi observada a presença ou não das seguintes características: laterorrinia, prega nasal e hiperemia nas narinas.
A rinoscopia anterior foi realizada mediante a introdução pelas narinas direita e esquerda, alternadamente, de um aparelho denominado rinoscópio, que possibilitou a observação direta das mucosas, septo nasal e dos cornetos, sendo de interesse a ocorrência ou não de alterações nessas estruturas, tais como desvios, secreções, tumorações e hiperemias.
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No exame intrabucal, observou-se a forma do palato, a presença de alterações na úvula, a forma das tonsilas palatinas e possíveis alterações de tamanho e tonicidade da língua.
4.2.2.3 Exame por nasofibroscopia
A fim de se avaliar o padrão respiratório das crianças envolvidas no estudo, foi realizado o exame de nasofibroscopia, que consiste na inspeção visual das estruturas anatômicas do trato respiratório superior, por meio de microcâmera acoplada a telescópios flexíveis ou rígidos. O exame permitiu uma visualização direta das tonsilas palatinas, cavidade nasal, tonsilas faríngeas e nasofaringe, fornecendo assim um correto diagnóstico das condições respiratórias e de possíveis alterações anatômicas associadas a desvios da normalidade respiratória.
A nasofibroscopia foi realizada com um endoscópio Machida ENT-30PIII, de 3,2mm de espessura, acoplado a uma microcâmera Panasonic, com fonte de luz Ferrari. Para a realização do exame, as crianças ficaram confortavelmente sentadas. A fibra ótica flexível foi introduzida pela cavidade nasal esquerda, sobre a concha nasal inferior e abaixo da concha nasal média, passando pelo meato nasal médio, sendo analisada a possível presença de desvio de septo, alterações na mucosa, secreção catarral ou purulenta, pólipos, tumores e hipertrofia dos cornetos. A inspeção prosseguiu até a coana, permitindo a avaliação da tonsila faríngea e de suas dimensões, considerando-se como normal a ocupação de até 50% da coana e a ausência de secreção sobre ela. Foram também observadas, por meio deste exame, as possíveis alterações de volume das tonsilas palatinas. Posteriormente, o aparelho foi introduzido paralelamente ao assoalho da cavidade nasal homolateral
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para a observação da presença de secreção, alterações anatômicas, pólipos ou tumores nessa região. Foi realizado exame semelhante na cavidade nasal direita. As informações obtidas pelo exame de nasofibroscopia foram então anotadas em formulários previamente preparados para este fim (Apêndice F).
A partir dos dados coletados nos exames anamnéticos, clínicos e de nasofibroscopia, foi definido o diagnóstico do padrão respiratório das crianças. A classificação em respiradores nasais, mistos ou bucais foi feita com base na presença de determinados sinais e sintomas, assim como na frequência com que eles se manifestaram. No presente estudo, convencionou-se atribuir pesos diferentes a determinadas características que, quando presentes, exercem influência em diferentes graus no surgimento da respiração bucal. Assim sendo, as denominadas características “Primárias” teriam maior importância do que as características “Secundárias” no surgimento da respiração bucal. Os sinais e sintomas considerados neste diagnóstico serão os seguintes:
Características “Primárias”:
- tonsilas faríngeas graus 3 e 4;
- tonsilas palatinas graus 3 e 4;
- desvio de septo nasal;
- hipertrofia de cornetos;
- ronco noturno.
Características “Secundárias”:
- tonsilas faríngeas graus 1 e 2;
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- relato pela mãe de que a criança respira ou respirou pela boca;
- boca aberta ao dormir;
- babar no travesseiro durante o sono;
- sono agitado;
- presença de gripes e resfriados frequentes;
- coriza nasal frequente;
- ocorrência de espirros recorrentes;
- rinite alérgica;
- selamento labial inexistente ou com contração da musculatura peribucal e/ou mentoniana;
- ressecamento e/ou fissuras na mucosa labial;
- palidez das mucosas nasais, observada na rinoscopia anterior;
- secreção hialina observada pela rinoscopia anterior.
Assim sendo, a partir da análise dessas características, foram formados os seguintes grupos, quanto ao padrão respiratório:
Respiradores predominantemente nasais (RN): crianças sem sinais clínicos sugestivos de obstrução nasal, segundo as informações obtidas nos questionários respondidos pelas mães e nos exames clínicos otorrinolaringológicos. No presente estudo, foram considerados respiradores predominantemente nasais as crianças que não apresentaram nenhum sinal “primário” e apresentaram até dois sinais “secundários”.
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Respiradores mistos (RM): crianças com sinais clínicos moderados de obstrução nasal, conforme informações coletadas nos questionários respondidos pelas mães, juntamente com exame de nasofibroscopia evidenciando presença de proliferação adenoideana ou hipertrofia de amígdalas, com obstrução superior a 50% do cavum. Neste estudo, foram considerados respiradores mistos as crianças que apresentaram, no máximo, um sinal “primário” e até dois sinais “secundários”.
Respiradores predominantemente bucais (RB): crianças com sinais clínicos bastante característicos de obstrução nasal, conforme constatado nos questionários respondidos pelas mães, em conjunto com exame de nasofibroscopia evidenciando presença de proliferação adenoideana e/ou hipertrofia de amígdalas, com obstrução superior a 50% do cavum. Convencionou-se, no presente estudo, que seriam consideradas respiradoras predominantemente bucais as crianças que apresentassem pelo menos dois sinais “primários”, ou no mínimo um sinal “primário” juntamente com três sinais “secundários”.