Bem-estar Psicológico da Pessoa com Estomia Intestinal

O BEP está intimamente relacionado à alteração do autoconceito, isto é, alteração da imagem corporal e a autoestima da pessoa com estomia intestinal pode prejudicar a QV (COCA et al., 2015; SALOMÉ et al., 2015; KIMURA et al., 2014; SALOMÉ; ALMEIDA; SILVEIRA, 2014; GRANT et al., 2013). Desta forma, verifica-se que uma alteração da imagem corporal ocasiona a origem à diminuição da autoestima, afetando o BEP. Sobretudo, uma baixa autoestima pode condicionar a autoimagem corporal de uma pessoa, pois esta fica mais vulnerável, impactando negativamente na QV. O rompimento dessa espiral descendente emocional deve ser o objetivo do cuidado para com a pessoa com estomia intestinal. (KIMURA et al., 2013; FORTES, MONTEIRO, KIMURA, 2012; DABIRIAN et al., 2011; SHABBIR; BRITTON, 2010).

Assim, torna-se relevante descrever o autoconceito, imagem corporal e autoestima. Inicialmente, a imagem corporal e a autoestima são duas facetas do autoconceito. Deste modo, o autoconceito é a percepção que um indivíduo tem de si próprio nas mais variadas facetas, sejam elas de natureza social, emocional, física ou acadêmica (KIMURA, 2013; MENEZES, 2008).

O autoconceito pode ser definido como a imagem que o indivíduo tem de si próprio, a partir do que acredita refletir para terceiros, as habilidades que possui e o que deseja ser. Tratando-se então da estima, dos sentimentos, experiências ou atitudes que o homem desenvolve sobre si próprio (MEIRELES; CUSTÓDIO, 2012; ALBUQUERQUE; OLIVEIRA, 2002; SUEHIRO, 2006; CUSTÓDIO, 2007).

O autoconceito teve sua teorização inicialmente desenvolvida por William James, sendo considerada contribuição fundamental no construto e compreensão do autoconceito, pois constituiu uma ruptura com a abordagem filosófica da época, introduzindo o

111 autoconceito em uma dimensão social (MEIRELES; CUSTÓDIO, 2012; GOÑI; FERNÁNDEZ, 2009; GIOVANI; TAMAYO 2003; COSTA; 2002; TAMAYO et al., 2001)

De acordo os pesquisadores Meireles, Martins (2012), Goñi, Fernández (2009), Sisto, Martinelle (2004) e Tamayo et al., (2001), o livro de William James ‘The Principles of Psychology’, publicado em 1890, abordou as questões relacionadas à construção do self, as quais foram descritas no capítulo ‘The consciousness of self”. Para os autores, William James trouxe importantes contribuições no que refere-se ao estudo do self, tais como: Distinção entre dois tipos de self: o self como sujeito (self subjetivo; conhecedor; ego puro; faz referência ao eu que pensa; responsável pela construção do self como objeto) e o self como objeto (criado pelo self como sujeito; reúne o conhecimento sobre si mesmo; soma total de tudo aquilo que uma pessoa pode chamar de seu); Existência de múltiplos selfs decorrentes do self como objeto:

 self material (pertences materiais, incluindo os aspectos corporais como parte de si mesmo);

 self social (características do self reconhecidas pelos outros) e

 self espiritual (self interno, composto por pensamentos, sentimentos e emoções percebidas pela própria pessoa).

O interesse pelo autoconceito teve início por meio da longa história da curiosidade do homem acerca da conduta dos indivíduos, o que levou ao surgimento da necessidade da existência de um agente psíquico que regula, guia e controla o comportamento. Este pensamento é evidenciado pelo despontamento do autoconceito, como motivo de preocupação desde o século V a.C. momento em que Sócrates dizia a seus apóstolos que os mesmos deveriam “conhecerem-se a si mesmos”. As teorias relacionadas ao autoconceito ganharam maior ênfase a partir de 1960, quando a psicologia se tornou ciência dando origem rapidamente a várias pesquisas e publicações em busca da compreensão do processo do desenvolvimento humano (MEIRELES; CUSTÓDIO, 2012; CUSTÓDIO, 2007; SUEHIRO, 2006; FANELLI, 2003).

Ainda antes da elaboração do plano de cuidados, importa clarificar o juízo diagnóstico entre a autoestima e a imagem corporal, recorrendo-se, para tal, a uma árvore de decisão baseada na avaliação de cada foco por meio de instrumentos pré-concebidos para o efeito (a Escala de Auto-Estima de Rosenberg, e o Indicador Nursing Outcomes Classification (NOC) “Imagem Corporal” (SAMPAIO, 2010).

112 Neste sentido, é possível percepcionar uma forte relação entre a imagem corporal e a autoestima, já que ter uma autoestima elevada é sinônimo de ter um grau de confiança em si mesmo, sentir-se amado, apreciado pelas outras pessoas significativas, e ter uma imagem de si mesmo positiva relativa às suas habilidades, potencialidades e limitações (BASTOS, 2006). Por conseguinte, a autoimagem pode ser definida, de acordo com o ICN (2005), como uma “crença com as características específicas: modelo, percepções ou convicções acerca da sua pessoa”. Na pessoa com estomia intestinal, a mudança súbita da imagem corporal altera a sua autoimagem, que nem sempre é coincidente com a realidade (BASTOS, 2006). Esta mudança origina sempre alguma confusão e uma alteração negativa na forma como a pessoa se vê a si mesma, sendo esta mudança mais profunda naquelas que tinham uma autoestima mais elevada, ou maior orgulho na sua aparência (COCA et al., 2015; SALLES; BECKER; FARIA, 2014; GRANT et al., 2013; MEIRELES; CUSTÓDIO, 2012).

A autoimagem de acordo com Bastos (2006), é uma definidora do padrão de relacionamento da pessoa com os outros, consigo mesma, e com a sua estomia, pelo que se perfaz como o indicador central e de intervenção prioritária para o enfermeiro. Assim, e de acordo com o ICN (2005), se considerar que a autoestima se enquadra dentro da autoimagem, ao intervir ao nível da autoestima, estará também a ser realizado um trabalho ao nível da autoimagem, apesar de essa intervenção não ser total, já que dentro da mesma se enquadram, igualmente, a imagem corporal e a identidade pessoal. A imagem corporal como a imagem mental que cada pessoa tem do seu próprio corpo, sendo resultado do modo como a pessoa se vê a si mesma e como percebe que os outros a vêem (MEIRELES; CUSTÓDIO, 2012; MENEZES, 2008).

Assim, de acordo com Sales et al (2010), Menezes (2008) e Bastos (2006), existe uma relação muito estreita entre a imagem corporal e a auto-estima. No entanto, tal como acontece com a autoimagem, a imagem corporal não é um sinónimo de autoestima. Assim, enquanto que a imagem corporal é a soma de atitudes conscientes e inconscientes que a pessoa tem com o seu corpo (que inclui percepções passadas e presentes), a autoestima é o julgamento pessoal da pessoa sobre o seu próprio valor, sendo este obtido por meio da análise de como o comportamento é congruente com o auto-ideal (SALES et al., 2010; MEIRELES; MARTINS, 2012; MENEZES,2008; DINI; QUARESM; FERREIRA, 2004).

Sob essa ótica, percebemos que a realização de um procedimento cirúrgico como a de uma estomia intestinal, leva a uma desestruturação da forma como a pessoa percebe o seu corpo, que repercute, também, na autoestima e autoconceito da pessoa com estomia intestinal.

113 A alteração da imagem corporal de uma pessoa com estomia intestinal inicia, em muitos casos, na altura da demarcação do local da estomia intestinal, podendo ser o primeiro marco da alteração da imagem (KIMURA et al., 2013; GRANT et al., 2013; BALDWIN et al., 2009).

Desse modo, a presença da estomia intestinal impacta de forma profunda a imagem corporal do indivíduo, desencadeando reações dependentes das próprias características pessoais, do suporte social disponível e da forma como esse usuário vivencia a perda (SALOMÉ et al., 2015; SALES, et al., 2010; NASCIMENTO; TRINDADE; SANTIAGO, 2011). Quando seu enfrentamento é ineficaz, a tendência é que o sujeito possa desenvolver um quadro de baixa autoestima, repercutindo em um sentimento de desprestígio diante da sociedade, além disso, as pessoas comestomia intestinal podem manifestar explícita ou implicitamente a rejeição de si próprios como um mecanismo de defesa construído sob uma ameaça de rejeição que sofreriam por parte dos outros que estão mais próximos do seu convívio (SALES, et al. 2010; KIMURA et al., 2014; SALES; BECKER; FARIA, 2014; GRANT et al., 2013; BARNABE; DELL’ACQUA, 2008).

Portanto, é razoável ponderar que a criação de uma estomia inestinal é um processo cirúrgico que acarreta alterações que vão desde a fisiologia gastrintestinal até alteração da imagem corporal. Inserido em uma cultura que elege o corpo como uma fonte de identidade a estomia inestitinal pode ser considerado como uma anormalidade frente aos padrões culturais e sociais (KIMURA; KAMADA; GUILHEM, 2016; SANTOS et al., 2014; SALOMÉ; ALMEIDA; SILVEIRA, 2014; SALOMÉ et al., 2013). Desta forma, buscando a mitigação do processo previamente descrito, é fundamental que o profissional enfermeiro tenha uma percepção adequada de características psicológicas inerentes a pacientes comestomia intestinal , já que, esta afecção é considerada fonte de alterações na autoimagem e exige do paciente uma adaptação à sua nova condição (FERREIRA-UMPIÉRREZ; FORT-FORT, 2014; RECALLA et al., 2013;CAETANO et al., 2013; SAMPAIO,2010).

Nesse sentido, o ato de existir no mundo, do ponto de vista das pessoas comestomia intestinal e seus familiares, remete-os às fragilidades de planejamentos de vida, uma vez que são as incertezas de perspectivas futuras que se tornam presentes; além do que estes sujeitos experimentam sensações diferenciadas de outros pacientes com relação ao ato cirúrgico, com perturbações para as dimensões física, psicológica, social e espiritual (ANARAKI et al., 2012; SALES et al., 2010). Essa alteração na perspectiva de vida desses indivíduos relaciona- se com distúrbios na imagem corporal decorrentes da existência da estomia e de uma bolsa

114 coletora associada, impondo-os novos padrões de alimentação, eliminação e higiene, além da própria adaptação ao dispositivo coletor; isso tudo contribui para um quadro de baixa autoestima, comprometimento da sexualidade e da sociabilidade (SALES, 2015; SALOMÉ; ALMEIDA; SILVEIRA, 2014;GRANT et al., 2013; NASCIMENTO et al., 2011 ).

A estomia intestinal associa-se ainda a problemas e limitações emocionais, especialmente quanto a isolamento e depressão, a qual funciona como preditor significativo de QV, interferem na espontaneidade de agir, impedindo um desempenho adequado nos âmbitos social e psicológico (TORRES et al., 2015; GRANT et al., 2011; HORNBROOK et al., 2011; KROUSE et al., 2017) .

Dentro da percepção geral, é perfeitamente compreensível a pessoa visualizar a estomia intestinal como uma mutilação, comparada com outras incisões abdominais que curam e ficam ocultas. Ainda que com sabida função de manejo de quadro patológico sério cuja medida terapêutica demanda a estomia, ainda assim, como existe uma perda de parte do corpo, bem como uma alteração importante na anatomia, o paciente, frequentemente, atravessa os vários estágios do pesar – choque, descrença, negação, rejeição, raiva e restituição. A preocupação com a imagem corporal pode levar a perguntas sobre as relações familiares, função sexual e, para as mulheres, sobre a capacidade de engravidar e até dar à luz um filho em condições normais (SALLES; BECKER; FARIA, 2014; GRANT et al., 2013;SANTOS et al., 2013; KIMURA et al., 2013; SMELTZER; BARE, 2005).

Vale ainda ressaltar que ser uma pessoa com estomia intestinal representa conviver com uma diferença aparente, embora nem sempre visível, que, mesmo não gerando, necessariamente, um corpo frágil, incapaz, incompetente, dependente e improdutivo, viola os padrões de beleza, conformação, função e harmonia corporais que a sociedade apregoa, enquanto valores simbólicos essenciais; altera os papéis prévios, imprimindo novos hábitos e cuidados, implicando na modulação do senso de competência, valor e significado pessoal, compondo a violação maior: da identidade (BONIL-DE-NIEVES et al., 2014; SANTOS et al., 2013; KIMURA et al., 2009; SANTOS; SAWAIA, 2000).

Entretanto, as pessoas submetidas ao procedimento cirúrgico, produtor de uma estomia intestinal, experimentam uma ameaça forte à sua integridade física e ao autoconceito, partindo tanto de si quanto dos outros, uma vez que existe uma mudança da imagem corporal relacionada com uma função corporal – a eliminação fecal. Esta alteração da imagem corporal é, ainda, reforçada pela falta de controle do som e do odor dos produtos eliminados

115 (KIMURA, 2013; FORTES, MONTEIRO, KIMURA, 2012; DABIRIAN et al. 2011; SHABBIR; BRITTON, 2010).

Todavia, o acompanhamento psicológico da pessoa com estomia intestinal é basal, pois esta terá que lidar com as transformações resultantes da confecção estomia intestinal, causadora de grande impacto, desde a perda de um órgão altamente valorizado até a consequente privação do controle fecal e de eliminação de gases (BONILL-DE-LAS-NIEVES et al., 2014; KIMURA et al., 2009; BARTUTTI et al., 2008). Nessa perspectiva, as intervenções psicológicas proporcionam melhora dos sintomas emocionais e da QV da pessoa com estomia intestinal, bem como para os familiares e profissionais envolvidos no tratamento (KIMURA; KAMADA; GUILHEM, 2016; REZENDE, 2015; TORRES et al., 2015; ANARKI et al., 2012). As intervenções incluem psicoeducação, terapia familiar, manejo do estresse, grupos de apoio e terapia individual. Independente da técnica ou abordagem psicológica adotada, todas as intervenções têm como finalidade minimizar o estresse, a ansiedade e a depressão, melhorar a QV e prestar apoio à pessoa com estomial intestinal durante todo o tratamento, resultando no BEP (BONIL-DE-NIEVES et al., 2014; ANARKI et al., 2012; RAINGRUBER, 2011).

Outrossim, é indiscutível que o cuidado, políticas e práticas em saúde e enfermagem à pessoa com estomia intestinal deve ser norteada por condutas éticas como responsabilidade, profissionalismo, zelo e respeito. Espera-se que o objetivo dessa assistência implique positivamente o BEP e que o autocuidado seja estimulado para que a pessoa com estomia intestinal retorne às atividades de vida, com autonomia. O enfermeiro é o profissional de destaque em relação ao desenvolvimento do autocuidado, pois presta os cuidados de forma individualizada, facilitando assim sua reabilitação (CREPALDE, 2016; KIMURA; KAMADA; GUILHEM; 2016; TORRES et al., 2015; FERREIRA-UMPIÉRREZ; FORT- FORT, 2014; RECALLA et al., 2013; ANARKI et al., 2012).